胡 塔 歐陽(yáng)凱 曾 文 鄧文喻 王惠麗 麥榮嘉

廣東省婦幼保健院 廣東廣州 510010

急性乳腺炎是因?yàn)槿橄偌叭橄賹?dǎo)管內(nèi)乳汁淤積和排出不暢導(dǎo)致的有菌及無(wú)菌性的急性炎癥[1]。臨床表現(xiàn)為，乳房組織腫脹、疼痛，表皮紅腫充血，溫度輕度升高等，是一種極為常見(jiàn)的婦產(chǎn)科產(chǎn)褥期和哺乳期的乳腺疾病，是產(chǎn)后發(fā)熱的首要因素[2]。由于社會(huì)及醫(yī)院更多關(guān)注新生胎兒的身心健康和產(chǎn)后恢復(fù)，往往容易疏忽了乳房保健知識(shí)的重要性，在哺乳期的任何時(shí)間均可發(fā)生乳腺炎，而哺乳的開(kāi)始20到30天時(shí)常見(jiàn)到，大部分病例都有細(xì)菌的介入[3]。乳汁淤積是該病的重要發(fā)病因素。乳頭不同嚴(yán)重程度的畸形、凹陷、乳腺導(dǎo)管先天阻塞，以及初產(chǎn)婦喂養(yǎng)技巧和哺乳經(jīng)驗(yàn)的嚴(yán)重缺乏[4]，而以上任何一種情況均可能導(dǎo)致乳汁不能徹底排空，從而為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了絕佳的條件。本課題主要分析乳腺炎患者的病原菌感染情況，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 材料

1．1．1 試劑和儀器 主要試劑有快速革蘭氏染色液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)、巧克力色血瓊脂平板(鄭州安國(guó)綠生物工程有限公司)、哥倫比亞血瓊脂平板(廣州市迪景微生物科技有限公司)；法國(guó)梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定儀(VITEK-2 compact，法國(guó)梅里埃公司)

1．1．2 標(biāo)本來(lái)源 選取2019年7月—2020年11月廣東省婦幼保健院乳腺科門診的369名乳腺炎就診患者，標(biāo)本類型為乳腺膿液或穿刺液。

1．1．3 標(biāo)本采集 所有標(biāo)本均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采集。

1．2 方法

1．2．1 細(xì)菌培養(yǎng) 將患者膿液或穿刺液標(biāo)本以四分區(qū)分區(qū)接種法，分別接種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力色血瓊脂平板，置于CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h。

1．2．2 細(xì)菌分離鑒定 分離培養(yǎng)到合適致病菌后，直接選取單個(gè)疑似菌落涂片并做革蘭氏染色試驗(yàn)，然后選取單個(gè)純菌落，用VITEK-2 compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀對(duì)其做進(jìn)一步的菌屬鑒定和體外藥敏試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)方法嚴(yán)格按照VITEK-2 compact儀器操作規(guī)程與說(shuō)明進(jìn)行，結(jié)果判定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)相關(guān)指南執(zhí)行。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET軟件(WHONET5.6)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 369例乳腺炎患者病原菌分離培養(yǎng)結(jié)果

總共收集了369份乳腺炎患者臨床標(biāo)本，其中膿液256份，穿刺液113份。經(jīng)體外分離培養(yǎng)到177株致病菌，總陽(yáng)性率為48.0%，其中分離例數(shù)第一位的為金黃色葡萄球菌114株(占64.4%)；其次為表皮葡萄球菌21株(占64.4%)；第三位為里昂葡萄球菌12株占(64.4%)。見(jiàn)表1。

表1 177株病原菌分布情況

2．2 乳腺炎主要病原菌藥敏結(jié)果

由乳腺炎患者病原菌分布結(jié)果可知，致乳腺炎的主要病原菌是金黃色葡萄球菌，其藥敏結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 乳腺炎患者標(biāo)本中金黃色葡萄球菌藥敏分析結(jié)果 (%)

3 討論

乳腺炎是臨床上比較常見(jiàn)的婦產(chǎn)科疾病，尤其是哺乳期的婦女，輕癥患者不能給嬰兒喂奶影響嬰兒的營(yíng)養(yǎng)供給，重癥患者則可能需要手術(shù)治療[6-7]。所以能及早預(yù)防或發(fā)現(xiàn)后及時(shí)治療，可避免或減輕病癥[8]。本課題主要分析乳腺炎患者病原菌分布情況及藥敏結(jié)果，為臨床診斷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)，根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床治療用藥，及早診治患者，減輕病人痛苦。

這次實(shí)驗(yàn)研究中的369例患者,共分離出177株病原菌，細(xì)菌分離率達(dá)到48.0%，其中以金黃色葡萄球菌為主(約占64.4%)，顯示我院乳腺炎細(xì)菌感染率比較高，與國(guó)內(nèi)王紅玫等研究所得的45.8%[9]相近。金葡菌相關(guān)性乳腺炎在尚膿腫成型之前，治療方案以抗生素針對(duì)抗炎治療為主；膿成之后，以膿腫切排為主，配合抗菌藥物治療[10]。臨床多選用青霉素、頭孢菌素和紅霉素等抗菌藥物治療，而對(duì)于哺乳期女性則應(yīng)避免使用四環(huán)素、氨基糖苷類、磺胺藥和甲硝唑等藥物，因?yàn)橥ㄟ^(guò)藥物動(dòng)力學(xué)可知，這些抗菌藥物會(huì)通過(guò)乳汁泌出，影響嬰兒健康發(fā)育[11]。由藥敏結(jié)果可以知道，114株金黃色葡萄球菌中96.5%產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素、苯唑西林、四環(huán)素、克林霉素、紅霉素的耐藥率分別為97.4%，49.1%，48.2%，60.5%，64.0%；因此上述藥物均不能用作金葡菌相關(guān)性乳腺炎的首選藥物。慶大霉素、利福平、左氧氟沙星、替加環(huán)素、莫西沙星及奎諾普汀/達(dá)福普汀等對(duì)金黃色葡萄球菌敏感率高，可作為乳腺炎首選藥物。產(chǎn)婦及家庭成員多關(guān)心胎兒健康、產(chǎn)后恢復(fù)及多過(guò)的攝入營(yíng)養(yǎng)，而社會(huì)公眾對(duì)乳房及哺乳知識(shí)的缺乏，特別是缺乏哺乳經(jīng)驗(yàn)的初產(chǎn)婦常常不太重視主觀自身感受，從而更易觸發(fā)乳汁淤積性乳腺炎。然而考慮到嬰兒是一個(gè)十分特殊的群體，在哺乳婦女選擇使用抗菌藥物時(shí)，絕大多數(shù)藥物都能夠通過(guò)乳汁分泌進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，我們首先必須考慮其對(duì)嬰兒的不良影響。左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明易致嬰幼兒軟骨病變，并有中樞神經(jīng)毒性作用，為哺乳期婦女禁用藥[12]。苯唑西林、慶大霉素和萬(wàn)古霉素的代謝產(chǎn)物均可由乳汁排出，表現(xiàn)為“耳毒性”和“腎毒性”不良反應(yīng)[13]。倘若處于哺乳期婦女發(fā)生嚴(yán)重金葡菌相關(guān)性乳腺炎，而必須應(yīng)用相關(guān)抗菌素，則必須即刻停止母乳喂養(yǎng)。

本次研究檢出114株金黃色葡萄球菌，其中耐苯唑西林試驗(yàn)陽(yáng)性菌株有56株(即MRSA，占49.1%)，低于美國(guó)的60%[14]。高于國(guó)內(nèi)周淑群等人統(tǒng)計(jì)2008—2010年所得的MRSA檢出率35.4%[15]?？赡苁怯捎诮y(tǒng)計(jì)人群不同所致。Kamyab A，F(xiàn)arouk O等學(xué)者研究試驗(yàn)表明[16-17]：MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素(β-lactams)的耐藥率高達(dá)95%，特別是青霉素類對(duì)其治療徹底無(wú)效，而頭孢菌素類也出現(xiàn)100%的耐藥率。有關(guān)學(xué)者研究MRSA的耐藥性與抗生素的使用有關(guān)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素是 MRSA 感染的危險(xiǎn)因素[18]。對(duì)于MRSA感染的重癥乳腺炎，抗菌藥物的選擇以萬(wàn)古霉素為第一位，或者依據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素治療，董明春、周艷敏等研究顯示[19-20]:喹諾酮類、呋喃類、氨基糖苷類、磺胺類等抗菌藥物相對(duì)較敏感，但上述這些抗菌藥物進(jìn)入人體后，可通過(guò)乳汁分泌及哺乳行為進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，這些藥物可以對(duì)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成十分重大影響，除非產(chǎn)婦考慮停止哺乳，否則應(yīng)慎重使用。

綜上所述，哺乳期女性乳腺炎的主要病原菌是金黃色葡萄球菌，其次為致病性較低的凝固酶陰性的表皮葡萄球菌和里昂葡萄球菌。體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：金葡菌的MRSA檢出率占49.1%，相對(duì)偏高，由此可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MRSA的監(jiān)測(cè)，臨床則可以參考體外藥敏試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果，針對(duì)不同的患者選擇相應(yīng)合適的抗生素，進(jìn)一步加強(qiáng)抗生素的合理化使用。同時(shí)，全社會(huì)及醫(yī)院均應(yīng)加強(qiáng)哺乳期婦女乳房保健和哺乳相關(guān)知識(shí)的宣教，加強(qiáng)個(gè)體化指導(dǎo)，關(guān)愛(ài)產(chǎn)婦及嬰幼兒健康。