楊 冬 王麗峰 張 穎

廉江市人民醫(yī)院 廣東廉江 524400

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)通常被稱為節(jié)育環(huán)，研究顯示[1-2]，目前我國已有超過1億婦女使用宮內(nèi)節(jié)育器，這是我國應(yīng)用最廣泛的避孕措施之一。隨著我國計(jì)劃生育政策的調(diào)整和全面二孩政策的實(shí)施，越來越多的適齡期婦女有了再次生育的意愿，使用節(jié)育環(huán)的婦女十分關(guān)注節(jié)育環(huán)是否會對再次妊娠產(chǎn)生影響[3-4]。有研究[5]認(rèn)為使用IUD避孕與繼發(fā)性不孕在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異；也有研究[6]認(rèn)為任何種類IUD的使用都會導(dǎo)致不孕率明顯提高。由于許多研究對使用IUD和繼發(fā)性不孕二者之間的關(guān)系結(jié)論不同一甚至差異較大，本研究將對159例育齡期婦女進(jìn)行研究，探究女性使用宮內(nèi)節(jié)育器及避孕套后繼發(fā)性不孕的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年3月—2020年3月本院收治的159例育齡期婦女作為研究對象，159例婦女年齡26～40歲，平均(31.16±2.68)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，平均(24.36±2.57)kg/m2；置IUD時間1～9年，平均(6.37±1.12)年；IUD避孕72例，避孕套避孕87例。根據(jù)婦女妊娠情況將所有婦女分為繼發(fā)性不孕組和再次妊娠組，其中繼發(fā)性不孕組35例，再次妊娠組124例。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡20～49歲；②過往有妊娠史且距今1年內(nèi)在未避孕情況下不孕；③研究期間有生育意愿；④患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①男方不育因素；②有精神或心理疾??；③置IUD時間<2個月；④有過打避孕針、服避孕藥、行絕育術(shù)等避孕措施。

1.4 方法

收集資料：收集所有患者的臨床資料，包括年齡、BMI、避孕措施、IUD使用時間，并對患者進(jìn)行體檢、婦科檢查，并行陰道B超及輸卵管通暢實(shí)驗(yàn)等，檢查盆腔炎癥、陰道炎、子宮內(nèi)膜異位、子宮肌瘤、輸卵管病變等項(xiàng)目。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的單因素分析

經(jīng)單因素分析，與再次妊娠組相比，繼發(fā)性不孕組子宮內(nèi)膜異位、輸卵管病變的婦女比例較高，且繼發(fā)性不孕組婦女年齡較大、BMI較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組盆腔炎癥、陰道炎、子宮肌瘤、避孕措施及IUD使用時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 BMI與年齡預(yù)測育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的ROC分析

經(jīng)ROC分析，BMI和年齡預(yù)測育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的曲線下面積分別為0.807、0.826，均有P<0.05。見表2。BMI和年齡預(yù)測育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的ROC曲線見圖1。

2.3 育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的多因素Logistic回歸性分析

將有差異變量納入Logistic回歸分析模型，并進(jìn)行量化賦值，見表3。經(jīng)Logistic回歸性分析證實(shí)BMI≥25.035 kg/m2、年齡≥34.050歲、子宮內(nèi)膜異位和輸卵管病變是育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的單因素分析

表2 BMI與年齡預(yù)測育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的ROC分析

圖1 BMI和年齡預(yù)測育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的ROC曲線

3 討論

繼發(fā)性不孕指婦女有過妊娠史，之后在未采取避孕措施的情況下，距今1年以內(nèi)未懷孕[7]。繼發(fā)性不孕不僅于女性的身心健康不利，也無法滿足家庭對二胎的需求，尤其在我國計(jì)劃生育政策調(diào)整后，育齡期婦女對繼發(fā)性不孕相關(guān)的問題越來越關(guān)注[8]。我國使用最廣泛的避孕措施之一是宮內(nèi)節(jié)育器，然而許多育齡期婦女希望再次生育而停用IUD和避孕套后，出現(xiàn)了繼發(fā)性不孕，因此許多婦女認(rèn)為繼發(fā)性不孕和使用IUD有關(guān)[9]。鑒于目前許多研究對這一問題的結(jié)論有較大差異，本研究將159例育齡期女性作為研究對象，探究使用IUD和避孕套的育齡期女性出現(xiàn)繼發(fā)性不孕的危險(xiǎn)因素。

表3 量化賦值表

表4 育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的多因素Logistic回歸性分析

本次研究顯示繼發(fā)性不孕組子宮內(nèi)膜異位、輸卵管病變的婦女比例明顯高于再次妊娠組，且繼發(fā)性不孕組BMI較高、年齡較大，提示子宮內(nèi)膜異位、輸卵管病變、體型肥胖是育齡期女性繼發(fā)性不孕的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能是：①子宮內(nèi)膜異位是女性不孕的重要原因，研究顯示[10]，患有子宮內(nèi)膜異位的女性不孕率顯著高于正常女性。中度尤其是重度子宮內(nèi)膜異位癥會對盆腔腹膜產(chǎn)生刺激，使其發(fā)生粘連，改變正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)，影響器官正常位置，從而對卵巢功能和輸卵管功能造成不同程度的負(fù)面影響[11]。子宮內(nèi)膜異位可能導(dǎo)致輸卵管扭曲或粘連甚至形成瘢痕。如果子宮內(nèi)膜異位囊腫在卵巢內(nèi)破裂，會引發(fā)嚴(yán)重炎癥，對輸卵管輸送卵細(xì)胞進(jìn)入子宮造成障礙，干擾受精卵形成[12]。同時子宮內(nèi)膜異位對卵巢功能有嚴(yán)重影響，其一，它可能對卵巢造成實(shí)質(zhì)性損害，不利于卵子的生成；其二，它可能影響卵巢粘連，不利于排出卵子，同時，子宮內(nèi)膜炎可能導(dǎo)致子宮旁組織發(fā)生粘連，也會影響精子進(jìn)入子宮，這些都可能增加?jì)D女不孕的風(fēng)險(xiǎn)[13]。②研究顯示[14]，婦女年齡對其生育能力有著巨大影響，同時年齡也和婦女的妊娠結(jié)局密切相關(guān)。卵子和胚胎的質(zhì)量等都受到女性年齡的制約，而且年齡的增長還會給子宮內(nèi)膜帶來多種不利影響，如子宮內(nèi)膜會隨著女性年齡增長呈現(xiàn)出變薄的趨勢，同時其生育能力也會受到影響，出現(xiàn)不孕或繼發(fā)性不孕的可能性提高，通常臨床表現(xiàn)為妊娠率降低、不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況增加，如流產(chǎn)、死產(chǎn)、發(fā)育異常等。王瑜[15]等將152例不孕患者作為研究對象，對不同年齡和子宮內(nèi)膜厚度的患者進(jìn)行分組觀察，結(jié)果顯示，年齡高于35歲的女性，子宮內(nèi)膜的厚度與妊娠率呈正相關(guān)，即子宮內(nèi)膜越厚，妊娠率可能越高，但即便如此，35歲以上女性出現(xiàn)不孕或不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)仍然高于35歲以下女性，其研究結(jié)果與本研究相似。③多項(xiàng)研究表明，肥胖可能導(dǎo)致多種慢性炎癥，同時，與肥胖聯(lián)系緊密的肥胖型多卵巢綜合征也會導(dǎo)致不孕或不良妊娠結(jié)局。首先，脂肪細(xì)胞能夠貯存機(jī)體過量的脂肪，并使同時產(chǎn)生的特異性脂肪因子數(shù)量隨之上升，脂肪因子作用于免疫細(xì)胞，會在脂肪組織中匯集大量免疫細(xì)胞，這一過程會導(dǎo)致脂肪組織中促炎細(xì)胞因子同樣呈現(xiàn)高表達(dá)，從而引發(fā)慢性炎癥[16]。同時，卵巢和其周圍組織也會表現(xiàn)出脂質(zhì)沉積，從而導(dǎo)致脂肪細(xì)胞增大、炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平上升和免疫細(xì)胞浸潤等一系列不良后果，對卵巢功能和生育能力造成不利影響。其次，無排卵性不孕的一個主要原因就是肥胖型多卵巢綜合征，肥胖型多卵巢綜合征通常會導(dǎo)致內(nèi)分泌和代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常(少發(fā)或閉經(jīng))、雄激偏高等，嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)卵巢多囊樣改變、不孕、不良妊娠結(jié)局[17]。④在不孕癥中，輸卵管性不孕占比較高，輸卵管病變包含輸卵管炎、輸卵管阻塞或粘連等。炎癥是輸卵管阻塞的重要原因，上行性、血源性生殖道感染都容易對輸卵管造成影響，從而改變其結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致輸卵管病變，表現(xiàn)為輸卵管內(nèi)出現(xiàn)濃稠的黏液、微小的纖維絲等[18]。精子和卵子在輸卵管結(jié)合受精，輸卵管一旦發(fā)生病變，極易對女性生育能力造成影響。

本次研究使用ROC曲線和Logistic回歸分析模型對育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，證實(shí)BMI≥25.035 kg/m2、年齡≥34.050歲、子宮內(nèi)膜異位、輸卵管病變是育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的危險(xiǎn)因素，具備這些因素的婦女出現(xiàn)繼發(fā)性不孕的風(fēng)險(xiǎn)較高，如有再生育的意愿，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)咨詢過醫(yī)師、獲得專業(yè)建議后再作決定，降低風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，BMI≥25.035 kg/m2、年齡≥34.050歲、子宮內(nèi)膜異位、輸卵管病變是育齡期女性使用IUD及避孕套后繼發(fā)性不孕的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注。