任寶琦 楊 利 崔小冰 鄧遠(yuǎn)燕 鄒志明 何玲玲 趙益業(yè)

1廣東省中醫(yī)院 廣東廣州 510120；2深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 廣東深圳 518111；3南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東廣州 510315

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償，也是多種心臟病發(fā)展的終點(diǎn)[1]；該疾患是一組復(fù)雜的臨床綜合征，是各種病因?qū)е滦难芗膊〉膰?yán)重階段，盡管近年來(lái)慢性心衰的治療取得了很大進(jìn)展，但該疾患的患病率和病死率仍居高不下[2-3]，5年存活率與惡性腫瘤相仿，如何防止心衰的發(fā)生發(fā)展、降低其患病率和病死率已成為心衰治療突出難題。

中藥復(fù)方暖心方是在著名中醫(yī)學(xué)家鄧鐵濤教授指導(dǎo)下擬成的復(fù)方方劑，具有益氣暖心、通陽(yáng)行瘀的功效，用于陽(yáng)虛、痰瘀內(nèi)停、水飲上犯之心衰病的證治[4]。我們?cè)谂R床中，采用常規(guī)西藥治療該病的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥復(fù)方暖心方協(xié)同治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組

經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)論證(批準(zhǔn)號(hào)：2021-001),收集在本院就診符合慢性心力衰竭(CHF)診斷的65例患者，其中男25例，女15例；患者年齡49～70歲之間，平均年齡(62.9±3.9)歲；病程1～5年，平均病程(3.0±1.1)年；兩組患者的原發(fā)病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、陳舊性心肌梗死和肥厚性心肌病。

通過(guò)隨機(jī)分組法將65例DHF患者分為隨機(jī)分組為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組35例(女18例，男17例)；平均年齡(62.9±4.5)歲；病程(3.0±1.1)年；對(duì)照組30例(女14例，男16例)，平均年齡(62.8±3.2)歲，病程(2.9±1.1)年；在性別、病程和年齡上比較兩組患者無(wú)顯著性差異，具有可比性P>0.05。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》制定[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)2014》[6]、《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)2016》制定[7]。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

①符合原發(fā)于心系疾病的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有3個(gè)月以上的CHF病史或心衰癥狀；②年齡18～70歲(不限性別)；③NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ；④心臟彩超報(bào)告顯示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%；⑤血清NT-proBNP含量≥45 ng/mL；⑥至少接受14天的標(biāo)準(zhǔn)化西醫(yī)藥物治療，且達(dá)到最佳治療劑量者；⑦入組前14天內(nèi)未使用過(guò)治療心力衰竭的中藥者；⑧自愿參加本試驗(yàn)，理解并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①12周內(nèi)實(shí)施心臟再同步化治療(CRT)及進(jìn)行冠心病冠脈血運(yùn)重建者，或計(jì)劃于12周內(nèi)進(jìn)行CRT的患者；②合并肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血肌酐超出正常值上限2倍，血鉀>5.5 mmol/L；腫瘤患者，精神病及嚴(yán)重神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；③存在先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、限制型心肌病、肥厚型心肌病、急性心肌炎、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、左室流出道梗阻、血液動(dòng)力學(xué)明顯改變但未修補(bǔ)的心臟瓣膜病患者；④未獲有效控制的3級(jí)高血壓(重度)患者(收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg)；⑤嚴(yán)重的周圍動(dòng)脈疾病、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期、肺血管疾病如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或由于自身免疫性疾病所致肺動(dòng)脈高壓者；⑥正在妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期的婦女；⑦過(guò)敏體質(zhì)者，或已知對(duì)本研究的治療藥物過(guò)敏者；⑧30天內(nèi)作為患者參加其他藥物臨床研究的患者。

1.5 治療方法

對(duì)照組通過(guò)給予利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等常規(guī)西藥藥物進(jìn)行治療，包括呋塞米20～60 mg/日，螺內(nèi)酯20～40 mg/日，鹽酸貝那普利5～20 mg/日，美托洛爾12.5-47.5 mg/日，地高辛0.125-0.25 mg/日，在治療過(guò)程中結(jié)合每個(gè)患者病情程度和變化適時(shí)進(jìn)行酌情調(diào)整治療方案，療程為4周。

實(shí)驗(yàn)組采用在上述西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加服中藥復(fù)方暖心方(紅參10 g、熟附子9 g、三七15 g、薏苡仁30 g、橘紅15 g)的方法，藥材選擇由北京康仁堂藥業(yè)有限公司制備的中藥免煎顆粒，按上述劑量每日1劑，分早晚兩次服用，對(duì)應(yīng)一個(gè)療程為4周。

上述兩組患者在治療前和治療后分別進(jìn)行一般檢查、療效指標(biāo)檢測(cè)，并對(duì)應(yīng)其臨床癥狀記錄及評(píng)分。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

依據(jù)《中藥新藥治療慢性心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，以患者的整體臨床治療效果、中醫(yī)證候評(píng)分結(jié)果和6 min步行距離作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別在治療前后對(duì)觀察者和對(duì)照組患者的這些指標(biāo)進(jìn)行記錄和評(píng)價(jià)[9]。

療效標(biāo)準(zhǔn)：心功能無(wú)明顯改善或加重甚至死亡評(píng)定為治療無(wú)效；心功能進(jìn)步1級(jí)但未達(dá)到心功能I級(jí)，臨床癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善評(píng)定為治療有效；心功能進(jìn)步2級(jí)以上但未達(dá)到心功能I級(jí)，臨床癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善評(píng)定為治療顯效；心功能糾正至I級(jí)，臨床癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查恢復(fù)正常評(píng)定為臨床近期治愈。

中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分:臨床癥狀按分級(jí)計(jì)分，其中癥狀明顯為3分，癥狀一般為2分，癥狀輕微為1分，癥狀無(wú)癥狀為0分；觀察臨床癥狀包括頭暈、心悸、胸悶氣短、呼吸急促、倦怠乏力、口唇紫暗、四肢浮腫、尿少。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的臨床療效

招募的65例患者全部接受和完成了1個(gè)療程的治療，未現(xiàn)明顯不良反應(yīng)癥狀。所有患者的癥狀在治療后均得到不同程度的緩解，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為97.1%和76.7%，通過(guò)卡方檢驗(yàn)顯示，P<0.05，比較兩組的差異具有顯著性。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 n(%)

1)代表兩組間比較具有顯著性差異P<0.05

2.2 比較治療前后兩組患者的臨床癥狀

兩組患者經(jīng)相應(yīng)的治療后，統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床癥狀積分，發(fā)現(xiàn)積分均有所下降，與治療前相比具有顯著性差異(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)中藥和西藥的治療均能改善患者的頭暈、心悸、胸悶氣短、呼吸急促、倦怠乏力、口唇紫暗、四肢浮腫、尿少的癥狀。與對(duì)照組相比，患者頭暈、心悸、胸悶氣短、倦怠乏力、口唇紫暗、四肢浮腫、尿少的臨床癥狀積分均明顯降低，P<0.05。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

2.3 比較兩組患者治療前后6 min步行距離

經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的治療，發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組的CHF患者的6 min步行距離均得到提高，且與對(duì)照組相比，觀察組提高得明顯，比較其組間具有顯著性差異P<0.05。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后6 min步行距離比較

3 討論

目前對(duì)慢性心衰以對(duì)癥治療為主，病因治療、生物學(xué)治療和遠(yuǎn)期療效仍有一定局限性，效果欠佳[11]。實(shí)踐證明，在常規(guī)西醫(yī)藥治療基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)藥辨證論治，會(huì)取得較好效果[12-14]。CHF以靜息或勞累后氣促、胸悶、心悸、乏力、浮腫等臨床癥狀為主，中醫(yī)雖沒(méi)有“心衰”之名，但其相關(guān)內(nèi)容散見(jiàn)于“心痹”、“心悸”、“心水”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等各篇。臨床研究發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)虛、氣虛、血瘀、水停四種癥候輕重不同的組合是CHF的基本證型，是貫穿該病全過(guò)程的基本病性要素[15-16]。據(jù)此，鄧?yán)细鶕?jù)“五臟相關(guān)”、“痰瘀相關(guān)”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心陽(yáng)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。治療上陰陽(yáng)分治，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為上，據(jù)此制定了暖心方，藥物組成是：紅參、熟附子、三七、薏苡仁、橘紅，具有益氣暖心、通陽(yáng)行瘀的功效[17-18]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：益氣溫陽(yáng)、活血利水藥與西醫(yī)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥作用相類似，研究亦證實(shí)不同配伍均具有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子的作用[19]。此外，臨床研究亦表明，中藥復(fù)方暖心方可從多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)阻止和延緩心室重構(gòu)，從而發(fā)揮延緩心衰的病程、延長(zhǎng)心衰生存期、降低心衰復(fù)發(fā)率的作用。

我們基于該藥前期在心衰實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)之上，常規(guī)規(guī)范使用西藥進(jìn)行心衰的治療，配合服用暖心方進(jìn)行治療。通過(guò)比較治療前后及組間治療后的觀察指標(biāo)，表明該中藥復(fù)方能夠很好地提高患者整體療效(P<0.05)。同時(shí)，患者各種臨床體征、中醫(yī)癥候積分和6分鐘步行距離等方面也得到了改善，充分證明了中藥復(fù)方暖心方聯(lián)合西藥對(duì)慢性心衰有較好的療效。

就本次臨床觀察研究而言，由于受到各種主觀和客觀因素的限制，未能對(duì)入組患者長(zhǎng)期回訪設(shè)計(jì)，也未能對(duì)患者遠(yuǎn)期療效和CHF癥狀發(fā)展進(jìn)一步跟蹤和總結(jié)；同時(shí)目前觀察總結(jié)的是中藥復(fù)方暖心方的療效是服藥后28天的療效，還有待進(jìn)一步對(duì)服用2～3療程中藥復(fù)方暖心方后的長(zhǎng)期療效、復(fù)發(fā)率等觀察，有關(guān)臨床觀察將進(jìn)一步開(kāi)展中。