陳章霞 胡玉明 侯小艷

廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東廣州 511458

初產(chǎn)婦會(huì)因?yàn)槟挲g、疼痛等因素對(duì)分娩產(chǎn)生恐懼等心理問題，影響分娩結(jié)局，有研究發(fā)現(xiàn)，通過實(shí)施無痛分娩可以有效緩解分娩痛感，消除初產(chǎn)婦恐懼情緒，提升自然分娩率，改善妊娠結(jié)局[1-2]。隨著硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展，基于初產(chǎn)婦對(duì)無痛分娩的實(shí)際需求，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩在產(chǎn)婦分娩疼痛緩解中已取得了顯著的成果，但目前臨床關(guān)于不同無痛分娩時(shí)機(jī)對(duì)初產(chǎn)婦妊娠及新生兒結(jié)局的影響尚存在爭議[3-4]。因此，本研究對(duì)此展開初步探討，旨在為臨床提供可靠的理論支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月—2020年1月收治的108例初產(chǎn)婦，均給予無痛分娩，根據(jù)不同無痛分娩時(shí)機(jī)分為對(duì)照組(活躍期：宮口擴(kuò)張≥3 cm，n=48)和觀察組(潛伏期：宮口擴(kuò)張<3 cm，n=60)。觀察組年齡20～45歲，平均年齡(30.56±5.18)歲；孕周37～42 周，平均孕周(38.95±1.06)周；體質(zhì)量65～72kg，平均體質(zhì)量(58.96±4.23)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)[5]：Ⅰ級(jí)52例，Ⅱ級(jí)8例。對(duì)照組年齡21～46歲，平均年齡(31.98±4.42)歲；孕周38～41 周，平均孕周(39.46±1.43)周；體質(zhì)量69～70 kg，平均體質(zhì)量(60.05±4.61)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20周歲；②均為足月分娩、頭位妊娠及單胎者；③無妊娠合并癥者；④無精神疾病史者；⑤知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有頭盆不稱、胎盤功能低下者；②胎兒宮內(nèi)缺氧者；③合并其他惡性腫瘤疾病者；④原發(fā)性宮縮乏力者；⑤免疫機(jī)制異常者；⑥麻醉禁忌癥者；⑦藥物過敏史者。

1.2 方法

兩組均給予硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，選擇L2～4間隙為硬膜外穿刺點(diǎn)，置入4～5 cm導(dǎo)管。連接經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(patient control epidural analgesia，PCEA)，首劑給予10 mg鹽酸羅哌卡因(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052666)+7.5 μg枸櫞酸舒芬太尼(人福醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20054171)，給藥10 min觀察生命體征無不良反應(yīng)后給予泵，鹽酸羅哌卡因100 mg+枸櫞酸舒芬太尼30 μg至100 mL混合液行PCEA自控鎮(zhèn)痛，流量設(shè)置為7.5 mL/h。在宮頸口直徑為10 cm左右時(shí)逐漸降低鎮(zhèn)痛混合液用量。

1.3 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)程時(shí)間。記錄產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間；②臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)藥量、催產(chǎn)素使用情況，記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量；③疼痛及新生兒評(píng)分。采用疼痛視覺模擬評(píng)分量表(VAS)[6]評(píng)價(jià)用藥前后產(chǎn)婦疼痛情況，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，提示產(chǎn)婦疼痛程度嚴(yán)重；采用新生兒阿普加量表(Apgar)[7]評(píng)價(jià)分娩1 min、5 min后新生兒情況，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，提示新生兒情況越佳；④分娩方式。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦分娩方式，包括自然分娩、剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)；(5)不良妊娠結(jié)局。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦及新生兒尿潴留、外陰水腫、新生兒窒息、難產(chǎn)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組PCA用藥量、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組疼痛及新生兒評(píng)分比較

兩組用藥前VAS評(píng)分、分娩1 min后新生兒Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組用藥后VAS評(píng)分較用藥前降低(P<0.05)，分娩5 min后新生兒Apgar評(píng)分較分娩1 min后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組用藥后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，分娩5 min后新生兒Apgar評(píng)分較對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛及新生兒評(píng)分比較

2.4 兩組分娩方式比較

觀察組自然分娩、剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)發(fā)生率分別為75.00%(45/60)、20.00%(12/60)、5.00%(3/60)，較對(duì)照組的68.75%(33/48)、20.83%(10/48)、10.41%(5/48)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.519、0.011、1.140，P=0.471、0.914、0.285)。

2.5 兩組不良妊娠結(jié)局比較

觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為6.64%，較對(duì)照組的12.49%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

3 討論

隨著無痛分娩知識(shí)的廣泛普及，分娩鎮(zhèn)痛用于初產(chǎn)婦分娩已取得顯著成果，分娩鎮(zhèn)痛主要分為藥物性及非藥物性鎮(zhèn)痛，其中非藥物性鎮(zhèn)痛對(duì)不良妊娠結(jié)局影響較低，但僅適用輕、中度分娩疼痛產(chǎn)婦，鎮(zhèn)痛效果欠佳；目前藥物性鎮(zhèn)痛主要選擇硬膜外鎮(zhèn)痛，已被大范圍應(yīng)用在臨床分娩鎮(zhèn)痛中，鎮(zhèn)痛效果顯著[8-10]，但不同硬膜外鎮(zhèn)痛分娩時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程、妊娠結(jié)局、分娩疼痛等是否會(huì)造成不同程度影響仍是臨床急需解決的問題[11-12]。有研究指出，在第一產(chǎn)程潛伏期進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，可實(shí)現(xiàn)全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著[13]。產(chǎn)婦分娩疼痛經(jīng)交感神經(jīng)傳入，引起宮縮痛感，隨著產(chǎn)程變化而逐步加重疼痛，第一產(chǎn)程潛伏期即為規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張至3 cm這一階段，此階段持續(xù)時(shí)間較長，一般為8 h左右，長時(shí)間的分娩痛感會(huì)給初產(chǎn)婦生理、心理帶來極大的壓力；而在初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，能有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，取得較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，觀察組給藥后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示于宮口擴(kuò)張<3 cm時(shí)給予無痛分娩干預(yù)，可有效降低初產(chǎn)婦分娩疼痛，能實(shí)現(xiàn)全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛，與上述結(jié)果相似。

有研究指出，在潛伏期給予硬膜外鎮(zhèn)痛療效顯著，對(duì)母嬰安全無影響，但產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用率提升[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組催產(chǎn)素使用率高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致。這或是由于初產(chǎn)婦在潛伏期子宮收縮強(qiáng)度較低，此時(shí)給予無痛分娩干預(yù)雖可減輕分娩疼痛感，但會(huì)減慢宮口擴(kuò)張率，增加胎位不正率，延長產(chǎn)程時(shí)間；而通過使用催產(chǎn)素，可有效加快宮口擴(kuò)張，促進(jìn)生產(chǎn)，不會(huì)延長第一產(chǎn)程時(shí)間。同時(shí)本研究結(jié)果中，兩組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間無明顯變化，提示不同無痛分娩時(shí)機(jī)對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程影響較低，與上述研究結(jié)果一致。此外，有文獻(xiàn)指出，不同硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)婦生產(chǎn)產(chǎn)程影響較低，進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果可靠[15]。本研究中，觀察組鎮(zhèn)痛藥使用量、產(chǎn)后出血時(shí)間較對(duì)照組無明顯變化，或與本研究所用硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方案相同及所選樣本量過低有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，觀察組自然分娩率、剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率均較對(duì)照組無明顯變化，提示不同無痛分娩時(shí)機(jī)對(duì)初產(chǎn)婦最終分娩方式的選擇無明顯影響，與郝晶[16]等研究結(jié)果相似。初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的主要因素多集中在產(chǎn)程時(shí)間過長、宮口擴(kuò)張較慢、分娩疼痛等方面，而硬膜外鎮(zhèn)痛可通過緩解初產(chǎn)婦分娩痛感，減輕生理、心理壓力，有助于產(chǎn)婦自然分娩；同時(shí)通過采用催產(chǎn)素能促進(jìn)宮口擴(kuò)張，避免延長產(chǎn)程時(shí)間，提升自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。

本研究顯示，觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生較對(duì)照組無明顯變化，表明不同無痛分娩時(shí)機(jī)對(duì)初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局無不良影響，與既往[17-18]研究結(jié)果相似。母嬰發(fā)生尿潴留、新生兒窒息等不良結(jié)局多與產(chǎn)程時(shí)間過長有關(guān)，不同無痛分娩時(shí)機(jī)均不會(huì)延長初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間，且可降低分娩疼痛感，故初產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)降低。此外，本研究還通過新生兒Apgar評(píng)分分析不同時(shí)機(jī)無痛分娩對(duì)分娩1 min、5 min后新生兒的影響，結(jié)果顯示，兩組分娩1 min、5 min后新生兒Apgar評(píng)分無明顯變化，進(jìn)一步證實(shí)不同無痛分娩時(shí)機(jī)對(duì)初產(chǎn)婦、新生兒的安全性。

綜上所述，不同無痛分娩時(shí)機(jī)均不會(huì)對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間造成不良影響，可改善妊娠結(jié)局，提升自然分娩率，但在宮口擴(kuò)張<3 cm(潛伏期)時(shí)實(shí)施無痛分娩的鎮(zhèn)痛效果更加明確，為臨床治療提供一定參考，但本研究由于所選樣本量過低等因素限制，也存在一定不足之處，未深入研究不同鎮(zhèn)痛給藥方案在不同分娩時(shí)機(jī)下對(duì)初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響，在今后可針對(duì)此方向深入分析探討，為此領(lǐng)域提供客觀理論支持。