馬燦業(yè) 楊 帆 李寶金 劉長(zhǎng)珠

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第八人民醫(yī)院 廣東廣州 510000

甲狀腺良性結(jié)節(jié)是較為常見(jiàn)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其發(fā)病多與體內(nèi)甲狀腺素代謝異常有關(guān)，如食物中缺碘導(dǎo)致的甲狀腺濾泡代償性增生[1]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)危害較小，當(dāng)結(jié)節(jié)較大，壓迫神經(jīng)，可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，部分患者可能出現(xiàn)甲狀腺疼痛、腫大或發(fā)熱等[2]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)不僅影響美觀，還可能會(huì)出現(xiàn)惡化，尤其是單發(fā)結(jié)節(jié)很有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒圆∽僛3]。目前甲狀腺良性結(jié)節(jié)主要治療手段為手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)結(jié)節(jié)清除率高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，很可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)和甲狀腺功能受損，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方式，被廣泛用于各種腹部實(shí)體腫瘤的治療中，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)屬于非開(kāi)放性手術(shù)，具有低侵襲、簡(jiǎn)單易行、療效好等優(yōu)點(diǎn)[5]，但其在甲狀腺等淺表器官病變中的應(yīng)用較晚，因此相關(guān)研究報(bào)道較少。故本研究將超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效及預(yù)后進(jìn)行比較，以期促進(jìn)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)的推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月—2020年8月于本院就診治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者103例，根據(jù)其自愿所采取的手術(shù)方式將患者分為消融組53例(83個(gè)結(jié)節(jié))和開(kāi)放組50例(85個(gè)結(jié)節(jié))，消融組男22例，女31例，年齡(39.45±7.26)歲，結(jié)節(jié)最大徑(2.34±0.43)cm，其中囊性結(jié)節(jié)15例，混合結(jié)節(jié)28例，實(shí)性結(jié)節(jié)40例；開(kāi)放組男19例，女31例，年齡(38.89±6.78)歲，結(jié)節(jié)最大徑(2.36±0.39)cm，其中囊性結(jié)節(jié)15例，混合結(jié)節(jié)29例，實(shí)性結(jié)節(jié)41例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)穿刺活檢為甲狀腺良性結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)最大徑直徑<4 cm，結(jié)節(jié)與周邊組織無(wú)粘連且患者自愿選擇術(shù)式；③無(wú)頸部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②合并甲狀腺腫瘤；③甲狀腺功能明顯低下；④認(rèn)知障礙或精神??；⑤無(wú)法定期復(fù)查。

1.2 方法

消融組采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)進(jìn)行治療，事先對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，確定結(jié)節(jié)大小、形狀及與周邊血管組織的空間位置關(guān)系，以便確定最佳手術(shù)路徑，對(duì)患者結(jié)節(jié)進(jìn)行局部麻醉，在結(jié)節(jié)與周邊血管、氣管、食管等間隙處注入生理鹽水形成“保護(hù)帶”，以免消融術(shù)對(duì)周邊正常神經(jīng)、組織等造成熱損傷，準(zhǔn)備工作完畢后，在超聲引導(dǎo)下將射頻針插入結(jié)節(jié)，進(jìn)行消融，直至結(jié)節(jié)被熱量生成的強(qiáng)回聲完全覆蓋，消融完畢后，進(jìn)行止血包扎。開(kāi)放組采取傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行切除治療，將患者進(jìn)行全身麻醉，在患者胸骨切跡上方4 cm左右做切口，切開(kāi)皮膚和肌肉組織，暴露甲狀腺，由醫(yī)師判斷結(jié)節(jié)位置，找出結(jié)節(jié)后進(jìn)行甲狀腺次全切除或單側(cè)甲狀腺全切術(shù)，止血并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中出血量情況。②觀察兩組術(shù)后甲狀腺良性結(jié)節(jié)清除情況，統(tǒng)計(jì)記錄兩組術(shù)后第1、3、6個(gè)月的結(jié)節(jié)清除率，其中結(jié)節(jié)體積=0.525×abc，abc分別為結(jié)節(jié)相互垂直的三條最大徑；體積縮小率=[(術(shù)前結(jié)節(jié)體積-復(fù)查時(shí)結(jié)節(jié)體積)/術(shù)前結(jié)節(jié)體積]×100%；結(jié)節(jié)體積減小為0即為完全清除。③采取磁性微粒分離的免疫酶聯(lián)測(cè)定術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)兩組患者血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平。④觀察兩組血腫、感染、聲音嘶啞、切口瘢痕等并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

消融組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開(kāi)放組，術(shù)中出血量明顯低于開(kāi)放組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)效果比較

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，消融組結(jié)節(jié)清除率分別為32.53%、61.44%、97.59%，開(kāi)放組結(jié)節(jié)清除率為100%，術(shù)后1、3個(gè)月消融組結(jié)節(jié)清除率明顯低于開(kāi)放組(P<0.05)，但術(shù)后6個(gè)月兩組結(jié)節(jié)清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、表3、圖1。

表2 消融組結(jié)節(jié)清除情況

表3 兩組手術(shù)結(jié)節(jié)清除率比較 [n(%)]

注：ABC分別為治療前的囊性、囊實(shí)性、實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)；abc為治療6個(gè)月的囊性、囊實(shí)性、實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)

2.3 兩組甲狀腺激素水平比較

術(shù)后1個(gè)月，消融組血清TSH水平明顯低于開(kāi)放組，F(xiàn)T3、FT4水平明顯高于對(duì)開(kāi)放組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組甲狀腺激素水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

消融組血腫、感染、聲音嘶啞、切口瘢痕等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開(kāi)放組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療對(duì)患者身心都具有較大影響，因此臨床上正在探尋甲狀腺良性結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療方法。經(jīng)皮消融術(shù)利用高頻電赫茲使病變組織震蕩生熱，病變細(xì)胞受熱而蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致病變組織壞死，最終被人體溶解吸收[7]。Dupuy等[8]首次將經(jīng)皮消融術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌的治療中，引起了臨床重視。近年來(lái)，也有部分學(xué)者將經(jīng)皮消融術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮消融術(shù)對(duì)于甲狀腺等淺表器官病變也具有較好療效[9]。

消融術(shù)采取電赫茲共振加熱治療方式，不同于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)需切除治療[10]，因此消融組患者各項(xiàng)圍手術(shù)指標(biāo)要優(yōu)于開(kāi)放組。消融組術(shù)后1、3個(gè)月結(jié)節(jié)清除率要低于開(kāi)放組，主要是由于超聲下經(jīng)皮消融術(shù)將結(jié)節(jié)破壞后，并未采取手術(shù)措施將其取出，而是依靠人體自身水解酶溶解吸收壞死的甲狀腺良性結(jié)節(jié)[11]，而術(shù)后6個(gè)月壞死結(jié)節(jié)基本吸收完畢，達(dá)到最佳手術(shù)療效。而勞艷明[12]等在運(yùn)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月患者才達(dá)到最佳消融效果，時(shí)間要長(zhǎng)于本研究。通過(guò)分析本研究消融組中結(jié)節(jié)清除情況，發(fā)現(xiàn)囊性和混合結(jié)節(jié)的消融速度明顯要快于實(shí)性結(jié)節(jié)，這可能與甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)消融后其吸收受其多因素影響，如性質(zhì)、壞死程度等有關(guān)[13]，囊性結(jié)節(jié)吸收速度要快于實(shí)性結(jié)節(jié)。可能在于在對(duì)囊性或混合結(jié)節(jié)消融前常會(huì)將結(jié)界中的囊液吸出，體積縮小更明顯[14]。

此外相較于另兩種結(jié)節(jié)的中空結(jié)構(gòu)，實(shí)性結(jié)節(jié)溶解吸收難度更高，因此清除速度更低。甲狀腺切除手術(shù)常會(huì)對(duì)甲狀腺組織、血管及神經(jīng)等造成損傷，導(dǎo)致患者甲狀腺功能受損，激素分泌異常[15]。術(shù)后一個(gè)月，消融組甲狀腺功能明顯優(yōu)于開(kāi)放組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)對(duì)患者甲狀腺功能影響更小，可減少對(duì)甲狀腺正常組織的損傷。在術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥[16]，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)屬于微創(chuàng)操作，對(duì)人體損傷更小，在手術(shù)過(guò)程中實(shí)時(shí)由超聲引導(dǎo)穿刺路線，可有效避開(kāi)患者神經(jīng)和正常腺體組織，減輕手術(shù)對(duì)人體的傷害，并且在進(jìn)行消融前，對(duì)患者病變結(jié)節(jié)周邊設(shè)置了“保護(hù)帶”，可盡量避免消融產(chǎn)生的熱量燙傷食管、氣管，具有較高的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)最終療效與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)療效相近，都能達(dá)到較高結(jié)節(jié)清除率，但超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)對(duì)于患者甲狀腺功能影響較小，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。