蘇 瓊 成經(jīng)蕓

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 重慶 400010

肺結核是全球重要公共衛(wèi)生事件之一。據(jù)WHO估算，全球肺結核平均發(fā)病率為130/10萬。我國是全球30個肺結核高負擔國家之一，每年大約有80萬肺結核患者需要接受規(guī)范治療及管理，位居全球第二，同時肺結核耐藥問題日益突出，成為肺結核控制的難點及重點。為肺結核患者提供適宜的治療管理服務，是肺結核控制工作的重要環(huán)節(jié)[1]。2015年實施的《肺結核患者健康管理服務規(guī)范》明確規(guī)定肺結核患者的治療管理工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔。但是，醫(yī)療機構的醫(yī)療水平是患者就醫(yī)的重要考慮因素，相對于?？漆t(yī)院或定點醫(yī)院，患者更信任大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)療技術[2]，因此,出現(xiàn)呼吸道癥狀的肺結核患者大多傾向于首先到各級綜合醫(yī)院就診。據(jù)第四次全國肺結核流行病學調查也顯示，91.2%的肺結核患者首次就診為綜合醫(yī)院，僅有4%的肺結核患者首次到肺結核定點醫(yī)院就診。各級綜合醫(yī)院“因癥就診” 成為發(fā)現(xiàn)肺結核患者的主要方式[3]。三甲醫(yī)院作為綜合醫(yī)院的翹楚，病種復雜，接診病人數(shù)量多，人員流動較大[4]，因此，加強三甲綜合醫(yī)院的肺結核管理工作, 提高肺結核患者的轉診到位率，對肺結核的防治有著十分重要的作用,同時在保障患者就醫(yī)安全和醫(yī)務人員職業(yè)安全方面也具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源和整理

2015—2019年重慶市某三甲綜合醫(yī)院診斷的肺結核或疑似肺結核患者。依據(jù)臨床癥狀、影像學(胸片/CT)、病理學、痰找抗酸桿菌等方式診斷疑似或者確診的肺結核患者，與傳染病疫情上報、肺結核住院登記、轉診到位等登記數(shù)據(jù)相核對。肺結核的診斷及分類均符合中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)診斷標準-肺結核診斷標準(WS288-2017)

1.2 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 肺結核報告情況

2015年—2019年五年報告肺結核疑似病例3 194例，確診病例共報告687例，其中門診確診病例73例，住院確診病例687例。肺結核確診病例主要在住院患者中發(fā)現(xiàn)(表1)，而門診肺結核確診率逐年降低(2=18.330，P=0.001)。

表1 2015—2019年肺結核報告情況

2.2 肺結核患者轉診到位情況

五年肺結核患者共轉診3 881例，但實際轉診到位813例，轉診到位率為20.9%，轉診到位率由2015年的15.1%提高到2019年的28.6%，肺結核患者的轉診到位率逐年提高，趨勢性2=39.429，P=0.000，說明2015—2019年肺結核轉診到位率有逐年增高的趨勢(表2)，但是轉診到位率仍低于重慶市級醫(yī)院肺結核總體轉診到位率56.3%5。

表2 2015—2019年肺結核報告及轉診到位情況表 n(%)

2.3 住院患者診斷肺結核人數(shù)及人次數(shù)

住院患者中診斷肺結核的人數(shù)增長趨勢雖有一定的起伏，但是總體呈上升趨勢(圖1)。

圖1 2015—2019年住院患者診斷肺結核情況

2.4 肺結核患者上報及轉診流程

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《肺結核防治管理辦法》等規(guī)定，各級醫(yī)療機構對危、急、重癥患者負有救治的責任，對疑似或確診肺結核患者按照相關的規(guī)定進行疫情報告，并將其轉診到患者居住地或者就診醫(yī)療機構所在地的肺結核定點醫(yī)療機構。同時，還應開展肺結核防治健康教育工作，制定醫(yī)療機構內(nèi)部的肺結核管理制度，結合國家《遏制肺結核行動計劃(2019—2022年)》(國衛(wèi)疾控發(fā)〔2019〕41號)，提高肺結核報告率和轉診到位率。

圖2 重慶結核定點醫(yī)院等級情況分布

2.5 重慶市肺結核定點醫(yī)院分布

目前重慶市共有41家肺結核定點醫(yī)院，覆蓋重慶市所有區(qū)縣地區(qū)。重慶結核定點醫(yī)院等級情況分布如圖2所示(醫(yī)院等級以重慶衛(wèi)生健康委員會查詢?yōu)橹?,結核定點醫(yī)院多以二級醫(yī)院為主。

圖3 重慶市定點醫(yī)院等級分布情況

3 討論

肺結核是嚴重危害我國居民健康的重大傳染病。肺結核歸口管理、定點診療是我國控制肺結核傳播的重要措施，也是我國實行現(xiàn)代肺結核控制策略(DOTS)的基礎，旨在提高肺結核的發(fā)現(xiàn)率及治愈率，減少耐藥性肺結核的發(fā)生率，從而從根本上控制肺結核的傳播[6]。2001年我國《全國結核病防治規(guī)范(2001—2010年)》規(guī)定，肺結核患者到結核病防制機構(不包括結核?？漆t(yī)院)就診享受免費治療并且接受督導管理；2015年實施的《肺結核患者健康管理服務規(guī)范》明確規(guī)定肺結核患者的治療管理工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔。但是，綜合醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)肺結核患者的主要場所[3]，三甲綜合醫(yī)院雖然數(shù)量較少，但肺結核報告情況總體較高[5，7]。結合本次研究，三甲綜合醫(yī)院肺結核病例總體報告呈逐年增加的趨勢，特別是住院患者診斷肺結核的人數(shù)呈增長趨勢(表1、圖1)。三甲綜合醫(yī)院內(nèi)部實施各種肺結核轉診制度，肺結核患者轉診到位率逐年增加(表2)，但總體遠低于重慶市市級醫(yī)院肺結核總體轉診到位率53.6%以及重慶市肺結核總體到位率76.5%[5]。住院患者被被診斷的肺結核是三甲綜合醫(yī)院肺結核報告的主要部分，住院患者因為呼吸道癥狀或其他疾病在住院治療的過程中被診斷為肺結核，由于有相關的住院診療需求等原因，從而導致這部分肺結核患者轉診到位情況不佳。

3.1 肺結核轉診不到位原因

3.1.1 患者就醫(yī)傾向 醫(yī)療技術是患者選擇就診醫(yī)療機構的首要因素[2, 8]。三甲綜合醫(yī)院意味著更好的醫(yī)療診治技術和能力，而肺結核定點醫(yī)院多屬于二級醫(yī)院(圖2)，其配備的醫(yī)療設施及藥品、診療方案與三甲綜合醫(yī)院存在一定的差距。除此之外，部分專科醫(yī)院或者定點醫(yī)院存在一定的藥物濫用[9],影響了患者的信任，基于對自身健康和治療效果等因素的考慮，患者更傾向于選擇醫(yī)療技術高的三甲綜合醫(yī)院[10]。 同時，患者在住院過程中被診斷了肺結核，可能存在合并其他病癥，臨床醫(yī)生及患者都更傾向于病情穩(wěn)定后再進行轉診處理，但慢性疾病的患者都希望醫(yī)療的連續(xù)性，從而導致肺結核患者不愿轉診。

3.1.2 肺結核減免政策力度不夠 我國實施了一定的肺結核免費診療策略，2004年設立結核病防治專項經(jīng)費，為患者免費提供一線抗結核藥品、胸片及痰涂片檢查；2012年耐藥肺結核納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保國家重大疾病保障范圍[11]。但是結核病患者依然要支付占比較高的醫(yī)療費用，第五次全國結核病流行病學調查顯示：新發(fā)現(xiàn)肺結核患者醫(yī)療總費用中，醫(yī)療費1 708元，其中自付比例為84.2%，而已知患者從就診到確診的醫(yī)療費平均為2 407元，自付比例為75%[12]。實際上抗結核藥物并不貴，不需要住院的短程督導化療(DOTS)治愈一例痰涂片陽性的肺結核患者僅需要500元左右，但是花費更多的肝腎功檢查、血常規(guī)等相關檢查以及保肝藥物、免疫調節(jié)劑等藥物并未納入減免政策[13]，定點醫(yī)院的相關政策沒有明顯降低結核患者的診療費用。

3.1.3 公眾知曉率相對較低 “因癥就診”是發(fā)現(xiàn)肺結核患者的主要方式，加強對公眾肺結核的相關健康教育具有重要意義。2010年全國肺結核流行病學抽樣調查結果發(fā)現(xiàn)，公眾對肺結核防治知曉率僅為57.1%[14]，且我國肺結核的健康教育更注重的是肺結核治療及耐藥肺結核的預防等方面的宣傳，對國家肺結核優(yōu)惠政策及其管理措施的宣教力度相對較弱[15]，肺結核患者不了解相應政策，是其不愿意去定點醫(yī)院就診的重要原因。

3.1.4 醫(yī)務人員宣教力度不足 臨床醫(yī)生更注重肺結核的診療，缺乏對我國肺結核管理相關法律法規(guī)的深入了解，對肺結核患者應納入歸口管理和定點醫(yī)院治療的重視不夠，在一定程度上忽略了肺結核的轉診問題[15]；而且三甲綜合醫(yī)院的門診住院患者較多，病情也較為復雜，醫(yī)務人員工作繁忙，難以花費足夠的時間對結核患者進行宣教工作[16]。同時，醫(yī)務人員也擔心若不給結核患者治療卻將其轉診到定點醫(yī)院，會被認為是故意推脫責任，從而引起不必要的醫(yī)患糾紛，最終導致醫(yī)務人員不敢過于強調轉診問題，也在一定程度上影響了肺結核患者轉診到位情況。

3.1.5 肺結核上報信息錯誤或缺失 肺結核的管理依賴于來自各個醫(yī)療機構對肺結核患者上報信息的及時和準確，疾控中心、基層醫(yī)療機構、定點醫(yī)院根據(jù)上報信息進行追蹤和隨訪?；颊咭驗榭紤]到上學、工作及個人隱私等問題，在就診的過程中可能不會將真實的聯(lián)系電話或現(xiàn)住址詳細告知醫(yī)務人員甚至是隱瞞個人信息[15]。雖然現(xiàn)在很多醫(yī)院采取了實名制就診，但是由于人口流動大、個人信息更新等原因，依然存在肺結核患者信息缺失或者失真的情況，從而導致部分肺結核患者無法追蹤難以管理。

3.2 提高轉診到位率措施

3.2.1 加強肺結核健康宣傳 健康教育與促進是肺結核防控的重要手段。加強對醫(yī)務人員傳染病防治、肺結核歸口管理制度的培訓，提高對肺結核患者的報告準確率，強化醫(yī)生的肺結核轉診意識，特別對住院肺結核患者進行及時的轉診宣教。同時，利用文字媒體、影視媒體、新媒體等手段，對來院的患者及普通民眾大力宣傳肺結核的防治措施以及國家優(yōu)惠政策，提高群眾對肺結核防治政策的知曉率，提高肺結核患者轉診意識，從而提高其轉診的依從性。特別是要重視對流動人口肺結核患者的肺結核健康教育，他們對抗結核治療的了解程度、抗結核治療情況和治療分類是影響治療的健康服務需求的重要因素[17]，影響患者轉診到位情況。

3.2.2 嚴格醫(yī)療機構內(nèi)部肺結核管理制度 制定肺結核確診及疑似病例報告、轉診院內(nèi)自查制度以及獎懲制度，堅持考核到人。同時利用信息化建設，完善肺結核患者登記、轉診等工作，進一步提高肺結核患者信息的完整性和真實性，有助肺結核患者管理及追蹤。

3.2.3 實現(xiàn)肺結核防治一體化管理 合理配置定點醫(yī)院，吸收更多的三甲綜合醫(yī)院作為定點醫(yī)院，特別是作為耐藥肺結核的定點醫(yī)院，可以讓肺結核患者更放心更容易獲得高水平的診療，還可充分利用三甲綜合定點醫(yī)院的作用，建立起與其他肺結核定點醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體，對其他定點醫(yī)院的醫(yī)生給予在診療方案等方面的指導和培訓，提高其診療水平。同時組建三甲綜合醫(yī)院、疾病預防控制中心、肺結核定點醫(yī)院協(xié)作機制，實行對口的雙向轉診策略，利用信息一體化，實現(xiàn)對肺結核患者的轉診、治療、追蹤、回訪等環(huán)節(jié)，最終達到減少我國肺結核的發(fā)病率，保護人民生命健康的目的[18]。

3.2.4 完善醫(yī)保政策 醫(yī)療保障及患者個人經(jīng)濟因素是影響肺結核患者規(guī)范治療的重要原因。我國為患者免費提供一線抗結核藥品、胸片及痰涂片檢查，將耐藥肺結核納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保國家重大疾病保障范圍，但有研究表明肺結核患者多來源于低收入人群,依然無法支付結核檢查和治療等相關費用[19-20]。經(jīng)濟障礙直接影響了肺結核患者的就醫(yī)轉診等行為。醫(yī)保作為國民基本醫(yī)療保障方式，在醫(yī)?；鹂梢猿袚姆懂爟?nèi)，完善肺結核的醫(yī)保政策，根據(jù)疾病診療特點和臨床路徑，建立科學的、有針對性的肺結核治療藥物及輔助藥品和檢查報銷目錄，同時降低肺結核患者在各級醫(yī)院特別是定點醫(yī)院的住院報銷起付線，提高報銷比例以及門診定額[11，21]，從而提高肺結核患者治療的依從性和規(guī)范性，達到我國遏制肺結核行動目標。