古桂芳 劉巧玉 李志雄

五華縣人民醫(yī)院 廣東梅州 514400

在國家健康中國的十四五規(guī)劃中，關(guān)注慢性病，提升老年人口的生存質(zhì)量已成為醫(yī)療工作者面臨的重要問題之一[1]。隨著我國老齡化的進展加速，骨關(guān)節(jié)疾病、骨折等疾病成為影響中老年患者生活質(zhì)量的主要因素[2]。雖然，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已不斷成熟，術(shù)后大部分患者能恢復(fù)活動或行走。但是，由于該手術(shù)需患者居家康復(fù)時間較長，患者居家康復(fù)的依從性及正確性對患者的康復(fù)效果起到重要的作用，因此，此類患者的居家康復(fù)尤為關(guān)鍵。而我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療護理技術(shù)水平分布不均，社區(qū)醫(yī)療資源不足，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民出院后的康復(fù)效果不一[3]。目前，針對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在院康復(fù)效果研究較多，針對居家康復(fù)效果研究較少。本研究，旨在了解粵北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中老年居民全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出院后居家的康復(fù)情況，探討其影響因素，為同行在實施術(shù)后及居家康復(fù)指導(dǎo)方面，提供決策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

納入從2016年10月1日—2020年10月30日，在某醫(yī)院就診并行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在45歲及以上；行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，長期居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有腦血管梗死或癱瘓等疾??；意識不清者；術(shù)后3個月內(nèi)死亡的患者?；颊呋蚣覍賹膊≈獣?，并愿意參加本調(diào)查，簽署了研究知情同意書。并獲得醫(yī)院倫理審核同意。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具與資料收集方法 調(diào)查工具包括：患者一般情況問卷及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表[4]。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表包括：疼痛、功能、畸形、活動度等4個領(lǐng)域，15個條目，共100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。

資料收集方法：查閱患者從患者入院至出院就診信息，在患者術(shù)后3個月患者返院復(fù)查或上門隨訪，由接診醫(yī)生進行評價Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。護士記錄?；颊咂渌嚓P(guān)信息由接診護士進行詢問記錄。

1.2.2 質(zhì)量控制 為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，所有參與人員均進行了調(diào)查方法及調(diào)查內(nèi)容的培訓(xùn)及考核。所有數(shù)據(jù)錄入均采用雙人錄入核查制度，如有不符，將進行第二輪核查。剔除不合格數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共獲得138例有效數(shù)據(jù)，男73例(52.90%)，女65例(47.10%)，年齡45～86(58.36±10.66)歲。因康復(fù)不良或關(guān)節(jié)移位，術(shù)后3個月再次入院手術(shù)患者10例(7.25%)。

2.2 不同特征患者術(shù)后3個月Harris髖關(guān)節(jié)功能得分單因素分析結(jié)果

在不同特征患者術(shù)后3個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能得分情況中，年齡、受教育程度、主要照顧者角色、康復(fù)信息主要來源不同的患者Harris髖關(guān)節(jié)功能得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。性別、家庭人均月收入、手術(shù)方式等因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 不同特征患者Harris髖關(guān)節(jié)功能得分多元回歸分析結(jié)果

為減少偏倚，以單因素中P值<0.05的變量為自變量，Harris髖關(guān)節(jié)功能得分為因變量，進行多元線性回歸分析。自變量賦值如下，年齡： “45～59歲”為對照設(shè)置啞變量，45～59歲(X1=0，X2=0)，60～74歲(X1=1，X2=0)，>74歲(X1=0，X2=1)；受教育程度：以“初中及以下”為對照設(shè)置啞變量，初中及以下(X1=0，X2=0)，高中或?qū)？?X1=1，X2=0)，本科及以上(X1=0，X2=1)；主要照顧者：以“子女”為對照設(shè)置啞變量，子女(X1=0，X2=0，X3=0)，夫/妻(X1=1，X2=0，X3=0)，父母(X1=0，X2=1，X3=0)，保姆(X1=0，X2=0，X3=1)；康復(fù)信息主要來源：以“醫(yī)院出院指導(dǎo)”為對照設(shè)置啞變量，醫(yī)院出院指導(dǎo)(X1=0，X2=0)，醫(yī)院出院指導(dǎo)及電話隨訪指導(dǎo)(X1=1，X2=0)，個人經(jīng)驗(X1,0，X2=1)。

表1 不同特征患者術(shù)后3個月Harris髖關(guān)節(jié)功能得分單因素分析 (n=138)

結(jié)果顯示：年齡、主要照顧者、康復(fù)信息主要來源是患者Harris髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素。年齡越大Harris髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果越差；在學(xué)歷方面，本科及以上學(xué)歷患者Harris髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果優(yōu)于低學(xué)歷患者，并比高中及專科學(xué)歷的患者Harris髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果好；在照顧者因素中，夫妻照顧的患者Harris髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果不如子女照顧的患者，父母照顧的患者康復(fù)效果比子女照顧的患者較差，保姆照顧者康復(fù)效果最差；在信息來源中，醫(yī)院出院指導(dǎo)及電話隨訪指導(dǎo)的患者Harris髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果優(yōu)于單純出院指導(dǎo)的患者，個人經(jīng)驗為指導(dǎo)信息的患者康復(fù)效果最差。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征患者Harris髖關(guān)節(jié)功能得分多元回歸分析結(jié)果 (n=138)

3 討論

3.1 年齡越大，術(shù)后康復(fù)效果越不理想

隨著年齡的增大，術(shù)后康復(fù)效果越差。這與高齡患者各系統(tǒng)功能減退，常合并各種并發(fā)癥，尤其是骨質(zhì)疏松及肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮等因素有關(guān)[5]；加之，農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的生活水平有限，身體基本狀況不理想，以及老年人對康復(fù)信息的接受程度及依從性不足[6]，這些均可成為影響高齡患者康復(fù)的不利因素。相關(guān)研究[7]顯示，居家醫(yī)養(yǎng)需求的人群中，以慢性病及高齡人群居多，在大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民中，空巢老人占留守人員的70%以上。他們面臨機能老化，自理能力低下，以及照顧需求增加，意外發(fā)生風(fēng)險增加等因素。因此，近年來，國家提出醫(yī)療資源面向農(nóng)村及城鎮(zhèn)居民居家照護傾斜是重要醫(yī)療政策改革的重點之一。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民老年患者的康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)前做好機體及各系統(tǒng)功能的評估及調(diào)整，術(shù)后關(guān)注患者居家康復(fù)的需求。幫助中老年患者更好地達到康復(fù)效果，提高生存質(zhì)量。尤其是高齡老人。

3.2 患者受教育程度影響患者康復(fù)效果

在本研究結(jié)果顯示在康復(fù)過程中，患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果與患者的受教育程度有關(guān)。有研究表明，高學(xué)歷的患者對信息的理解及依從性高于低學(xué)歷人群[8]。這可能與高學(xué)歷的患者對信息的接受程度及執(zhí)行力較低學(xué)歷的患者高密切相關(guān)[9]。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的普遍學(xué)歷偏低，這意味著面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民患者的康復(fù)指導(dǎo)方式及內(nèi)容，需要采用通俗易懂、循序漸進的方法，并做好持續(xù)的追蹤指導(dǎo)，以達到患者易于接受、樂于執(zhí)行的目的，才能達到理想的康復(fù)效果。雖然，目前，各類醫(yī)聯(lián)體模式的提出與試點，有望打破傳統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)模式，注重術(shù)后居家的康復(fù)宣教模式，制定符合不同學(xué)歷、不同理解及接受能力的患者需求，可以提高患者的依從性及接受程度，增加患者的康復(fù)效果。受不同領(lǐng)域、不同特質(zhì)的人群特征的因素影響，尚不能在短時間內(nèi)形成一套符合全部人員利益的行之有效的方案。但這些模式對于需要較長時間居家康復(fù)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的農(nóng)村患者來說，值得醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的不斷探索及改善。

3.3 不同的主要照顧者角色，患者康復(fù)效果不一致

對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者來說，由于術(shù)后康復(fù)的時間長，需要患者及照顧者的長期不懈的共同努力，不同照顧者的角色，對患者的康復(fù)效果不同[10-11]。本研究顯示，子女及夫妻對患者的康復(fù)效果最好，這可能與照顧者對康復(fù)知識的了解及對患者的支持力度高于其他照顧者有關(guān)。父母作為照顧者的患者Harris髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果并不理想，這可能與本研究的調(diào)查對象為45歲以上患者為主，其父母均為高齡人群，其照顧能力有限，照顧質(zhì)量受影響有關(guān)。另外，照顧者為保姆的患者，更因為其對康復(fù)知識不足，照顧細心程度及照顧能力不足等因素，影響患者的康復(fù)效果。針對目前，我國普遍存在留守老人，缺乏家人陪伴及照顧的問題，有研究者[12-13]提出，以社區(qū)服務(wù)為主體、聯(lián)合醫(yī)院的對口支持為形式的多層次的醫(yī)聯(lián)體及多領(lǐng)域的聯(lián)合照護模式可以在一定程度上緩解患者的居家康復(fù)照顧者能力不足的問題。因此，患者的康復(fù)需要照顧者同時參與，鼓勵子女或患者夫妻照顧，有利于患者術(shù)后康復(fù)。如果農(nóng)村患者的照顧者為保姆或其他人員，需要加強做好專業(yè)、正確的康復(fù)指導(dǎo)，才能提高患者生存質(zhì)量。并鼓勵社區(qū)醫(yī)護人員更多地介入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的居家康復(fù)中去，以改善患者的康復(fù)質(zhì)量。

3.4 多種渠道的康復(fù)信息來源有助于患者康復(fù)

患者的康復(fù)方法通常與接受的信息有關(guān)，農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的居家康復(fù)信息來源通常受限于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源及健康資源，農(nóng)村患者接受有利信息的能力較差，信息來源渠道受限，往往受社會個人經(jīng)驗影響，采用不正確的康復(fù)方法，導(dǎo)致康復(fù)效果不良，甚至手術(shù)失敗而再入院[14-15]。雖然，近年來國家已加大農(nóng)村及基層醫(yī)院、社區(qū)的醫(yī)療投入，醫(yī)聯(lián)體、互聯(lián)網(wǎng)等新措施不斷報道，但對于農(nóng)村及獨居或空巢老人、失能老人、術(shù)后老人的延續(xù)性照顧方式，受交通、經(jīng)費、家庭等因素影響，仍需進一步探討及完善[16-17]。尤其是需要長時間、正確、嚴(yán)格的康復(fù)指導(dǎo)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者來說，多渠道的信息指導(dǎo)及有效的效果追蹤，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥及意外的發(fā)生[18]。因此，加強農(nóng)村髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，拓寬信息傳導(dǎo)途徑顯得尤為重要。除了出院時面對面的康復(fù)指導(dǎo)外，發(fā)揮社區(qū)延續(xù)護理作用，通過多媒體、微信等宣教及出院后隨訪，定期評估等方法，可以增加患者及照顧者獲取信息的渠道，加大患者及照顧者對有利信息的可及性及利用性，促進患者康復(fù)，避免不良結(jié)果的發(fā)生。

4 結(jié)論

隨著我國推進全民健康的目標(biāo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后康復(fù)已得到醫(yī)務(wù)人員的重視；隨著我國人均壽命的延長，關(guān)注高齡人群的康復(fù)需求顯得尤為重要，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民普遍受教育程度不高，需要改變康復(fù)指導(dǎo)策略，制定符合不同教育程度的人群對康復(fù)信息的

需求，才能提升康復(fù)效果；術(shù)后照顧者的選擇給農(nóng)村患者帶來一定的困難，如何讓患者及家屬主動參與康復(fù)過程非常重要。針對農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的特點，實施多渠道的術(shù)后延續(xù)服務(wù)有助于提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等需求長時間居家康復(fù)患者的康復(fù)效果，提高患者的生存質(zhì)量。