吳源淵 譚宏韜 鄒國(guó)濤

1深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 深圳寶安 518103;2惠州市中心人民醫(yī)院 廣東惠州 516000

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，工作壓力的增加，2型糖尿病的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[1-2]，糖尿病是一種伴隨終生的慢性疾病，往往需要長(zhǎng)期甚至終身服藥以控制病情，對(duì)患者的生活、工作、心理均造成了一定的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重危害患者的健康[3-4]。而單純依賴(lài)住院期間的治療和護(hù)理，無(wú)法長(zhǎng)期控制好血糖，必須配合出院后的居家自我健康管理[5-6]，基于此，推行家庭醫(yī)生簽約模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期、有效的健康管理對(duì)于穩(wěn)定血糖、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重大意義。然而現(xiàn)在我國(guó)家庭醫(yī)生簽約模式尚在探索階段，家庭醫(yī)生簽約后健康管理效果仍欠理想[7]，如何與社區(qū)居民進(jìn)行有效溝通是發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康守門(mén)人”社會(huì)價(jià)值的關(guān)鍵一步。本研究擬通過(guò)AIDET溝通模式對(duì)家庭簽約社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行健康管理，明確該模式的應(yīng)用效果，為進(jìn)一步推廣基于AIDET溝通模式在慢性病管理中的應(yīng)用提供參考借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2020年3月于深圳市福永人民醫(yī)院下屬的鳳凰山社康、和平社康建立健康檔案的老年糖尿病患者共120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=60)與觀察組(n=60)。其中，對(duì)照組中男36例，女24例；年齡最小60歲，最大75歲，平均(67.32±5.19)歲；病程最短2年，最長(zhǎng)15年，平均病程(9.12±2.48)年；觀察組中男32例，女28例；年齡最小60歲，最大76歲，平均(66.72±6.04)歲；病程最短3年，最長(zhǎng)16年，平均病程(9.71±2.23)年，兩組患者性別、年齡、病程等基線資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均已納入家庭醫(yī)生簽約模式，并根據(jù)糖尿病病情予口服二甲雙胍緩釋片+瑞格列奈片控制血糖。

①對(duì)照組采用傳統(tǒng)溝通模式進(jìn)行健康管理，包括告知患者及家屬糖尿病相關(guān)藥物的用藥方式、常見(jiàn)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及解決辦法，督促患者出院后進(jìn)行定期的血糖自我監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑服藥；給患者及家屬發(fā)放糖尿病相關(guān)的健康教育手冊(cè)并指導(dǎo)患者及家屬正確掌握血糖監(jiān)測(cè)方法；每3個(gè)月面向患者及家屬開(kāi)展糖尿病相關(guān)知識(shí)的專(zhuān)題講座。

②觀察組采用AIDET溝通模式進(jìn)行健康管理，具體內(nèi)容包括(A：Acknowledge，問(wèn)候；I：Introduce，自我介紹；D：Duration，過(guò)程；E：Explanation，解釋?zhuān)籘：Thank you，感謝)。首先：向患者問(wèn)好，核對(duì)患者身份信息、病情介紹、用藥情況等，保持禮貌與尊重，注意問(wèn)候的語(yǔ)氣和語(yǔ)調(diào)。第二步：自我介紹，介紹自己的姓名、職稱(chēng)、到訪目的，介紹過(guò)程應(yīng)熟悉、自信，注重突出自己的專(zhuān)業(yè)技能，使患者及家屬產(chǎn)生信任感。第三步：隨訪過(guò)程，深入了解患者的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)值、頻率、監(jiān)測(cè)方式，了解有無(wú)出現(xiàn)低血糖及糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥；了解患者是否遵醫(yī)囑服藥，有無(wú)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)；了解每日生活方式，包括飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)方式；詢問(wèn)患者是否了解家庭簽約社區(qū)的健康服務(wù)(如糖尿病相關(guān)的健康教育手冊(cè)、健康知識(shí)專(zhuān)題講座)，提醒患者按時(shí)復(fù)診，并提醒下次復(fù)診時(shí)間等。第四步：向患者解釋相關(guān)問(wèn)題，根據(jù)所收集的信息評(píng)估患者存在的健康問(wèn)題，個(gè)性化地提供糖尿病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，如向患者及家屬清楚地解釋糖尿病的疾病特點(diǎn)，定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白、血脂、眼底篩查等的重要性，血糖控制良好的必要性，血糖的正常值范圍，低血糖的急救知識(shí)內(nèi)容。最后是表達(dá)感謝，建立醫(yī)患之間良好的溝通模式。在整個(gè)AIDET溝通模式要注意傾聽(tīng)患者的訴求，認(rèn)真記錄患者的適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行良好的交流互動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)：分別在所有患者入組時(shí)、入組后3個(gè)月、6個(gè)月、1年均計(jì)算eGFR。

②空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)：每個(gè)月固定時(shí)間檢測(cè)患者的FPG及2hPG，并在所有患者入組時(shí)、入組后3個(gè)月、6個(gè)月、1年檢測(cè)HbA1c。

③血糖達(dá)標(biāo)率：參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，認(rèn)為任意時(shí)間血漿葡萄糖<11.1 mmol/L，或FPG<7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血漿葡萄糖<11.1 mmol/L，需監(jiān)測(cè)兩次以上均符合以上數(shù)值者視為血糖水平達(dá)標(biāo)。血糖達(dá)標(biāo)率=血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/總數(shù)×100%。

④服藥依從性：采用MMAS-8-item version漢化版調(diào)查服藥依從性量表進(jìn)行評(píng)估，量表中一共有8道題，其中前7道題目中患者若選擇“否”得1分，反之則不得分，第8題的5個(gè)選項(xiàng)分別為“從來(lái)不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)常”和“所有時(shí)間”，分值分別對(duì)應(yīng)為1分、0.75分、0.50分、0.25分、和0分。最后累積得分，當(dāng)最后分?jǐn)?shù)越低時(shí)，表明患者服藥依從性越低，反之則越高，并認(rèn)為得分8分為依從性高，得分在6～7分為中等，得分<6分為依從性低，最后逐一計(jì)算高、中、低依從性所占比值。

⑤滿意度：采用問(wèn)卷的形式對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，其中問(wèn)卷分?jǐn)?shù)滿分共100分，總分<80分為不滿意，總分80～90分為滿意，總分>90分為非常滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組eGFR的對(duì)比

干預(yù)前兩組eGFR無(wú)顯著差異(P>0.05)，干預(yù)6個(gè)月及1年后，兩組eGFR均較干預(yù)前改善(P<0.05)，觀察組eGFR顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組eGFR的對(duì)比

2.2 兩組血糖指標(biāo)的對(duì)比

干預(yù)前兩組血糖指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)，干預(yù)6個(gè)月及1年后，兩組FPG、2hPG、HbA1c均較干預(yù)前改善(P<0.05)，觀察組FPG、2hPG、HbA1c顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組血糖達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組血糖指標(biāo)的對(duì)比

2.3 兩組服藥依從性的對(duì)比

服藥依從性方面，對(duì)照組為75%，觀察組為96.67%，觀察組服藥依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組服藥依從性的對(duì)比 [(n=60),n(%)]

2.4 兩組滿意度的對(duì)比

滿意度方面，對(duì)照組為78.33%，觀察組為98.33%，觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。具體見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 對(duì)糖尿病患者開(kāi)展長(zhǎng)期健康管理的必要性

糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，現(xiàn)已成為影響我國(guó)人民健康的一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題[9-10]。糖尿病病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足等，如果長(zhǎng)期不加控制，致殘、致死率極大地升高，將會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[11-13]。絕大多數(shù)糖尿病患者在接受住院治療和護(hù)理后居家通過(guò)藥物維持，而住院期間所獲得的疾病知識(shí)，無(wú)法滿足出院后自我管理的需要，因此血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)率往往不理想。為減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者更好、更規(guī)范地控制血糖，通過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行長(zhǎng)期健康管理十分必要[14-15]。目前認(rèn)為，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是防治糖尿病的有效途徑[16]，通過(guò)社康中心，為糖尿病患者建立健康檔案，醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)了解患者的病情變化，個(gè)體化地提供正確的指導(dǎo)，避免患者盲目到上級(jí)醫(yī)院就診，不僅可以發(fā)揮基層醫(yī)療的作用，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，還能減輕上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療資源的分布更加合理化。

表4 兩組滿意度的對(duì)比 [(n=60),n(%)]

3.2 家庭醫(yī)生簽約模式對(duì)糖尿病健康管理的意義

家庭醫(yī)生簽約模式目前常運(yùn)用于慢性病的社區(qū)管理，為服務(wù)對(duì)象提供及時(shí)、針對(duì)性的醫(yī)療保健服務(wù)，干預(yù)健康危險(xiǎn)因素，是居民健康的守護(hù)者[7]。針對(duì)老年糖尿病患者，本研究?jī)伤缈抵行拈_(kāi)展家庭醫(yī)生簽約制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，定期隨訪并深入了解糖尿病患者的飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)方式、用藥情況、血糖波動(dòng)情況，還能給患者及家屬科普正確的健康知識(shí)。根據(jù)本研究結(jié)果可知，在家庭醫(yī)生簽約模式進(jìn)行健康管理干預(yù)后的患者eGFR升高，有利于延緩靶器官并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，且經(jīng)干預(yù)后兩組患者的血糖指標(biāo)均有所改善，提示健康管理對(duì)糖尿病病情控制起著積極作用。然而采用常規(guī)家庭醫(yī)生簽約模式的對(duì)照組盡管觀察指標(biāo)較前改善，但eGFR、血糖指標(biāo)、血糖達(dá)標(biāo)率均在合格線邊緣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期的效果。筆者認(rèn)為，盡管對(duì)照組通過(guò)家庭醫(yī)生簽約模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理，但傳統(tǒng)溝通模式更多是單方面向患者輸出醫(yī)學(xué)知識(shí)與管理模式，強(qiáng)調(diào)藥物治療的效果，忽略了是否與患者建立高效的溝通方式，導(dǎo)致患者滿意度、服藥依從性不高，長(zhǎng)期血糖達(dá)標(biāo)率偏低，最終影響治療效果。

3.3 基于AIDET溝通模式進(jìn)行健康管理的優(yōu)勢(shì)

由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步較晚，慢性病管理模式仍處于初級(jí)階段，存在人員分配不均、管理模式欠合理、與居民溝通欠佳等弊端，使得家庭醫(yī)生簽約模式的效果不滿意[17]。如何與社區(qū)居民進(jìn)行良好的雙向溝通，是家庭醫(yī)生簽約模式獲得預(yù)期效果的第一步，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出，社會(huì)心理因素對(duì)疾病與健康的影響受到了更多的關(guān)注。AIDET溝通模式最初是由Studer Group 團(tuán)隊(duì)研發(fā)的一種被美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用的溝通模式[18]，常用于醫(yī)護(hù)患之間的溝通，該模式涵蓋了與患者進(jìn)行溝通的標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)及程序，不僅使醫(yī)患之間的溝通有效且清晰，優(yōu)化溝通流程，有效促成醫(yī)、護(hù)、患的和諧關(guān)系，又能緩解患者焦慮緊張的疾病情緒。醫(yī)護(hù)人員靈活運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)與患者進(jìn)行有效的溝通，能促使患者積極地對(duì)待疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。有研究表明，對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行AIDET溝通模式的培訓(xùn)能有效提高醫(yī)生的疾病診斷正確率及患者滿意度[19]。本研究?jī)山M均采用了家庭醫(yī)生簽約模式對(duì)患者進(jìn)行健康管理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)溝通模式，觀察組則采用AIDET溝通模式，結(jié)果提示，觀察組eGFR、血糖達(dá)標(biāo)情況均優(yōu)于對(duì)照組，有利于延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善糖尿病患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量。值得注意的是，采用AIDET溝通模式的觀察組無(wú)論在服藥依從性還是患者滿意度均高于采用傳統(tǒng)溝通模式的對(duì)照組，因此認(rèn)為對(duì)老年糖尿病患者采用AIDET模式進(jìn)行健康管理顯得更人性化，減輕了患者對(duì)疾病的心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立了患者堅(jiān)持戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，采用AIDET溝通模式對(duì)家庭簽約社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行健康管理能有效改善患者eGFR、血糖控制情況，有利于延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者服藥依從性以及滿意度，是一種有效的慢性病管理模式，值得在廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣應(yīng)用。