陳 潔 趙麗莎 龍 輝

武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院 湖北武漢 436000

2011年1月30日頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四章第二十八條明確指出：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換?！盵1-2]但在臨床工作中退藥常常發(fā)生，明顯增加護士、醫(yī)生、藥師的工作量，導致醫(yī)患、醫(yī)護溝通時間減少，降低患者滿意度，更重要的是藥物反復(fù)出庫、入庫，大大也降低的藥物安全性，直接影響患者用藥安全及醫(yī)療安全。FOCUS-PDCA模式名為持續(xù)改進模式，其又叫焦點循環(huán)管理法，為一種新型的質(zhì)量管理工具，是傳統(tǒng)的PDCA的擴展，它包含發(fā)現(xiàn)問題(find)、組織建立(organize)、明確方向(clarify)、方案解析(understand)、合理選擇(select)、合理計劃(plan)、開展實施(do)、定期檢查(check)和后期處理(act)9個步驟[3-4]。通過多方面的質(zhì)量管理、遵循科學程序提高管理水平，詳細了解、分析各個環(huán)節(jié)的問題，從而達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的，目前在醫(yī)院管理中被廣泛地應(yīng)用[5-7]。為減少退藥次數(shù)，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率、服務(wù)能力及合理用藥水平、患者滿意度及藥品質(zhì)量安全水平，我們將FOCUS-PDCA循環(huán)應(yīng)用到消化內(nèi)科退藥管理中，使退藥次數(shù)明顯降低。

1 資料與方法

收集并統(tǒng)計2019年1—12月消化內(nèi)科退藥數(shù)據(jù)，應(yīng)用FOCUS-PDCA循環(huán)對退藥進行整改，分析統(tǒng)計實施前(2019年1—8月)、實施中(2019年9—10月)及實施后(2019年11—12月)退藥情況。

2 FOCUS-PDCA管理模式的實施

2.1 F階段：發(fā)現(xiàn)問題

消化內(nèi)科每周退藥持續(xù)性增長，每天平均護士需要反復(fù)往返科室藥房達4.5次，大大降低工作效率及服務(wù)能力，用藥安全也岌岌可危，增加醫(yī)療不良事件，為了減少不必要退藥現(xiàn)象的發(fā)生，更好地服務(wù)于患者，初步確定此次持續(xù)質(zhì)量改進(continuous quality improvement，CQI)的主題——降低消化內(nèi)科退藥率。

2.2 O階段：組織建立

成立“退藥整改小組”，建立品管圈，以消化內(nèi)科主任為圈長，選擇組員7名。確定整個的改善周期為4個月，組長采用甘特圖制定計劃、方案、步驟等，合理分配任務(wù)，明確方案實施的活動時間及其責任人。每1～2周開會1次，每次30 min，對活動過程中出現(xiàn)的問題進行探討，同時提出解決方案。

2.3 C階段：明確方向

制度檢查表，統(tǒng)計退藥數(shù)據(jù)和原因，統(tǒng)計2019年1—8月退藥次數(shù)并利用頭腦風暴法剖析，制作柏拉圖(圖1)根據(jù)二八定律，從柏拉圖上看出要因為長期醫(yī)囑未及時停，改變治療方案及出院。

2.4 U階段：方案解析

針對主要原因采用魚骨圖分析法(圖2)，從醫(yī)生、護士、患者、制度四個方面，找出退藥產(chǎn)生的原因。

圖1 2019年1—8月退藥原因分析

圖2 退藥原因魚骨圖

2.5 S階段：合理選擇

CQI針對總結(jié)的問題，對每日退藥原因進行分析，從長期醫(yī)囑未及時停，改變治療方案及出院三大主要原因著手。小組發(fā)現(xiàn)主要是獎懲措施不到位，醫(yī)生、護士、患者三者之間溝通不到位是問題關(guān)鍵。

2.6 P階段：合理計劃

設(shè)定目標值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改進重點×圈能力[8]

注：現(xiàn)狀值，即1～9月平均每周退藥次數(shù)，改進重點為退藥主要原因所占百分比。

小組建立品管圈，經(jīng)大家討論決定將圈能力定為82%，由此確定目標值為7次/周。

2.7 D階段 開展實施

2.7.1 實施方案 根據(jù)二八定律，柏拉圖的要因，制定降低周退藥數(shù)改進措施。

2.7.2 制定退藥管理規(guī)定及獎懲措施 下列情況概不退換:發(fā)出藥品已接觸患者，如肝炎、結(jié)核等；患者因家中有藥或藥品價格昂貴而要求退藥者;口服藥及毒、麻、精神藥品; 藥品已開外包裝，已損壞或外包裝已涂寫字的藥品;以廠家藥品說明書中介紹的不良反應(yīng)為由而非禁忌證者拒絕用藥的；抗感染藥物批號與藥房現(xiàn)有批號不一致的；冷藏、低溫、避光等特殊保持藥物;近效期、過期藥品[9]。周六拿兩天的藥，周日不能隨意停藥，周末盡量不要開出院醫(yī)囑，若有出院，可提前將藥物作廢。休假期間有停藥事先與交班護士溝通。制定退藥登記本，每日由交班護士登記每日退藥情況，包括退藥時間、次數(shù)、患者姓名、管床醫(yī)師、退藥登記人及退藥原因，晨交班時交班護士公布前日退藥的次數(shù)、醫(yī)師名單及退藥原因，并在病房工作動態(tài)一覽表中公示。

月底統(tǒng)計管床醫(yī)生的退藥人數(shù)，控制在10人次以下，每超過一人罰5元，上不封頂，并在今后做持續(xù)改進，盡量控制在每位醫(yī)生5人次/月。

2.7.3 醫(yī)師加強處方學習，避免不合理處方 醫(yī)師應(yīng)不斷提高專業(yè)水平， 嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，認真學習《抗菌藥物臨床使用指導原則》、《處方管理辦法》等規(guī)定，避免不合理處方。

2.7.4 規(guī)范醫(yī)囑開具 病區(qū)實行醫(yī)療分組，由兩名組長分頭帶組查房，縮短查房時間，規(guī)定醫(yī)生每日10:30以前將醫(yī)囑開具完畢，下午盡量不要更改醫(yī)囑(危重病人除外)，在查房過程中針對患者病情變化及時修改醫(yī)囑，檢查有無不合理醫(yī)囑。醫(yī)生查房過程中與患者溝通病情，并詳細了解患者是否有用藥禁忌，用藥前與患者溝通，并簽署用藥知情同意書。

2.7.5 優(yōu)化出院流程 避免非預(yù)期出院發(fā)生，制定出院通知單，規(guī)范出院流程，需經(jīng)主治醫(yī)師查房后判斷患者符合出院標準，管床醫(yī)生方可開具出院醫(yī)囑，出院當天停止輸液治療，醫(yī)生開具出院的同時填寫出院通知單，交于交班護士，交班護士執(zhí)行醫(yī)囑，將通知單交于責任護士，最后責任護士在床邊對患者進行出院指導。

2.7.6 加強溝通 要求責任護士參與醫(yī)生的早間查房，下午對患者進行健康宣教，加強醫(yī)護、護護、護患之間的溝通，責任護士會更精準的了解患者病情，提高服務(wù)質(zhì)量，病人亦清楚自己的病情，提高用藥依從性。同時我們也加強與藥房的溝通，藥房對我們退藥的情況進行監(jiān)管記錄，每季度相互進行評價，提出意見。

2.8 C階段-效果確認

2.8.1 結(jié)果 目標值為每周<7次，經(jīng)過改進， 每周退藥筆數(shù)由最高39下降至4.75(表1)，退藥金額也明顯下降。

表1 2019年每周退藥次數(shù)及退藥金額

有形成果：收集2019年1—12月退藥申請單，并對FOCUS-PDCA實施前、 實施中、 實施后的退藥數(shù)分析統(tǒng)計， 實施前后每周退藥筆數(shù)由23.875降至7.05(表2)。

表2 PDCA實施前、后退藥情況對比

計算目標達標率與改善幅度：

目標達標率=(實施后值-實施前值)/ (目標值-實施前值)×100%=(7.05-23.875)/(7-23.875)×100%=99.7%；

改善幅度=(實施前值-實施后值)/實施前值100% =(23.875-7.05)/23.875 ×100%=70.47%；

可見有形成果取得預(yù)期的效果。

2.8.2 無形結(jié)果 FOCUS-PDCA活動后，我們對滿意度、護理服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)患、醫(yī)患溝通時間進行客觀調(diào)查。結(jié)果顯示，患者滿意度、藥房滿意度、醫(yī)患溝通時間、護患溝通時間、護理服務(wù)質(zhì)量均有提高，見圖3。

圖3 無形結(jié)果雷達圖

2.9 A階段-處置

2.9.1 標準化 規(guī)定查房時間、醫(yī)囑時間，退藥次數(shù)與醫(yī)生績效掛鉤，退藥醫(yī)師填寫退藥原因。

2.9.2 改進 我們周退藥次數(shù)僅在12月達標，但數(shù)據(jù)不穩(wěn)定，仍有存在不合理醫(yī)囑及無法避免的非預(yù)期出院導致退藥發(fā)生，進行下一個FOCUS-PDCA循環(huán)進行持續(xù)改進。

3 討論

FOCUS-PDCA是FOCUS與PDCA的合稱，PDCA是科學、全面管理運轉(zhuǎn)的一種方式，然而FOCUS-PDCA是PDCA管理模式的進一步升華及伸展。FOCUS著重于深入分析，通過對問題的原始數(shù)據(jù)進行歸納、總結(jié)，全面發(fā)現(xiàn)問題的根本原因，成立管理小組進一步剖析，找尋解決問題的方法，PDCA重點為行動，在FOUCS的分析總結(jié)的基礎(chǔ)上，根據(jù)分析結(jié)果制定具有針對性的實施方案，通過管理小組通力協(xié)作，對于問題管理可以取得明顯的成效[10-17]。本案例通過FOCUS過程將長期醫(yī)囑未及時停，改變治療方案及出院等問題為退藥最突出原因，針對這主要問題深入分析，分別采用FOCUS-PDCA過程進行改進，取得顯著效果,但是在部分措施執(zhí)行過程中仍需進一步的改進及調(diào)整：如出院流程需要進一步優(yōu)化，醫(yī)師對處方學習培訓執(zhí)行情況不夠理想，醫(yī)患、護患之間的溝通需進一步加強，進而更大一步提高醫(yī)護人員工作效率。組員們把出現(xiàn)的問題進行歸納整理，作為確定下一個FOCUS-PDCA活動目標。

退藥不僅意味著會給藥師或醫(yī)師增加工作強度而且無法保證退回藥品的安全性，容易導致醫(yī)療糾紛，也加重了醫(yī)療質(zhì)量安全管理的風險和成本[12]。退藥不僅僅是藥房管理事情，實際上也是臨床一線醫(yī)護的事情，所以我們以科室為出發(fā)點，從臨床角度來管理退藥事件，利用FOUCS-PDCA循環(huán)管理方法實施各項活動，應(yīng)用查檢表、柏拉圖、魚骨圖解析要因并設(shè)定目標、制定對策并實施；分別采用圖表和雷達圖對有形成果、無形成果進行分析評價，使消化內(nèi)科每周退藥筆數(shù)由23.875降至7.05，患者退藥頻次明顯減少，退藥金額下降，大大縮減了醫(yī)護及藥師工作量，同時也提高了患者滿意度、藥房滿意度、醫(yī)患溝通時間、護患溝通時間、護理服務(wù)質(zhì)量、合理用藥，以病人為中心，根本提高患者滿意度及用藥依從性，減少退藥發(fā)生。結(jié)果顯示通過FOUCS-PDCA循環(huán)管理后消化內(nèi)科退藥次數(shù)明顯下降，不僅提高了工作效率，減少無效工作量，而且降低醫(yī)療安全及用藥安全。