朱偉紅 郭偉強(qiáng)

粵北人民醫(yī)院 廣東韶關(guān) 512025

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)具有評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)易得、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、評(píng)價(jià)維度全面的特點(diǎn)，是相對(duì)科學(xué)、合理、客觀(guān)的醫(yī)院績(jī)效和醫(yī)療服務(wù)能力的評(píng)價(jià)方法[1-3]。

廣東省2018年在全省范圍內(nèi)確定了第一期30家高水平醫(yī)院建設(shè)單位，建設(shè)周期為5年(2018—2022年)。醫(yī)院是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的粵北區(qū)域高水平醫(yī)院建設(shè)單位，建設(shè)任務(wù)是提高解決疑難復(fù)雜重癥和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。醫(yī)院采取的系列建設(shè)策略成效如何？我們運(yùn)用DRGs進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步明確該院建設(shè)目標(biāo)和方向。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年、2018年和2019年廣東省DRG住院醫(yī)療服務(wù)分析報(bào)告，從中提取相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，資源來(lái)料可靠。

1.2 研究方法

以“廣東省疾病診斷相關(guān)組”為評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用自身對(duì)比,對(duì)醫(yī)院2017—2019年三年DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。從醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全等3個(gè)維度，分析判斷該院綜合醫(yī)療服務(wù)能力的變化[4]。其中服務(wù)能力以DRG能力指數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，廣東省DRG能力指數(shù)具體包括DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI)、總權(quán)重、學(xué)科建設(shè)、異地住院人次等5個(gè)指標(biāo)，服務(wù)效率包括時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)兩個(gè)指標(biāo)，醫(yī)療安全評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)是低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率[5]。

2 醫(yī)院建設(shè)高水平醫(yī)院策略

2.1 發(fā)展前沿技術(shù)

2.1.1 整合資源建設(shè)五大中心 包括胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷救治中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重新生兒救治中心，醫(yī)院將五大中心建設(shè)作為高水平醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展前沿技術(shù)的重要載體，加大資源融合力度，提升疑難復(fù)雜急危重癥救治能力和技術(shù)。①建設(shè)胸痛中心。急性心肌梗死2020年平均門(mén)球時(shí)間降至69.1分鐘，低于國(guó)家要求的90分鐘，醫(yī)院被評(píng)為廣東省胸痛中心示范基地。②成為國(guó)家高級(jí)卒中中心。動(dòng)脈取栓從無(wú)到有再到常規(guī)開(kāi)展，發(fā)展頸動(dòng)脈支架及顱內(nèi)支架術(shù)等卒中介入技術(shù)，降低患者病死率、病殘率。③實(shí)體化運(yùn)轉(zhuǎn)創(chuàng)傷中心。依托創(chuàng)傷骨科和急診科，落實(shí)多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)協(xié)同救治機(jī)制，無(wú)縫銜接院前院內(nèi)救治流程。④以危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)落實(shí)醫(yī)院公益責(zé)任。產(chǎn)房手術(shù)室開(kāi)展“5分鐘緊急剖宮產(chǎn)術(shù)”，阿氏切口在中央性及兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用等高難度手術(shù)納入常態(tài)化項(xiàng)目開(kāi)展。⑤建成早產(chǎn)兒精準(zhǔn)治療中心，開(kāi)展新生兒ECMO治療、新生兒CRRT治療等新技術(shù)項(xiàng)目，發(fā)展危重新生兒救治能力

2.1.2 有序開(kāi)展重大技術(shù)項(xiàng)目攻關(guān)和新技術(shù) 確定了6項(xiàng)重大技術(shù)項(xiàng)目和2大預(yù)研項(xiàng)目，重點(diǎn)在腦卒中的防治救治技術(shù)、心臟中心重大技術(shù)項(xiàng)目等國(guó)內(nèi)前沿技術(shù)上組織攻關(guān)。開(kāi)展心臟瓣膜成形重大技術(shù)項(xiàng)目19例，3D重建指導(dǎo)下肝癌手術(shù)24例。近兩年來(lái)開(kāi)展300多項(xiàng)高水平醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目，如開(kāi)展ECMO技術(shù)成功運(yùn)用于重癥心肌炎、心源性休克等急危重癥救治，開(kāi)展“經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)”，多次組織多學(xué)科協(xié)作集中力量攻克復(fù)雜疑難病例。

2.2 集聚優(yōu)秀人才

2.2.1 精準(zhǔn)引進(jìn)高層次人才 2018年以來(lái)引進(jìn)博士研究生、博士后12名、碩士163名，引進(jìn)科學(xué)家研究團(tuán)隊(duì)。柔性引進(jìn)8名國(guó)內(nèi)知名專(zhuān)家教授，經(jīng)常性來(lái)院指導(dǎo)手術(shù)、會(huì)診和業(yè)務(wù)。

2.2.2 調(diào)整和優(yōu)化現(xiàn)有人才結(jié)構(gòu) 申報(bào)成為廣東省博士工作站，調(diào)整制度鼓勵(lì)在職人員攻讀博士碩士，鼓勵(lì)崗位成長(zhǎng)崗位成才。要求科主任帶頭進(jìn)修學(xué)習(xí)，3年來(lái)安排了475人前往國(guó)內(nèi)外知名醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。醫(yī)院27位專(zhuān)家被評(píng)為韶關(guān)名醫(yī)，7人入選廣東省第二批杰出青年醫(yī)學(xué)人才，增強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員解決復(fù)雜疑難危重病例的能力。

2.2.3 實(shí)施優(yōu)青培育計(jì)劃 投入900多萬(wàn)元實(shí)施第一期優(yōu)秀青年醫(yī)師、天使之翼等青年人才培養(yǎng)工作，優(yōu)秀青年醫(yī)師每人定向投入培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)，30名“優(yōu)青”醫(yī)師中16人外派出國(guó)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，40人次國(guó)內(nèi)進(jìn)修，8人攻讀博士或博士后。共開(kāi)展新技術(shù)102項(xiàng)，獲科研立項(xiàng)54項(xiàng)，科技成果獎(jiǎng)6項(xiàng)，發(fā)表SCI論文16篇，參與培養(yǎng)的青年醫(yī)師積極帶動(dòng)作用顯現(xiàn)。第一屆20名“天使之翼”優(yōu)秀青年護(hù)理人才培養(yǎng)項(xiàng)目中，10人成長(zhǎng)成為護(hù)士長(zhǎng)，8人成為專(zhuān)科護(hù)士。

2.3 打造一流專(zhuān)業(yè)學(xué)科

2.3.1 “三對(duì)標(biāo)一貼合”落實(shí)專(zhuān)科建設(shè)責(zé)任 “三對(duì)標(biāo)一貼合”即對(duì)標(biāo)高水平醫(yī)院臨床專(zhuān)科能力、對(duì)標(biāo)專(zhuān)業(yè)發(fā)展動(dòng)向和潮流、對(duì)標(biāo)國(guó)內(nèi)同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院先行者，貼合粵北地區(qū)群眾健康需求和科室實(shí)際。每年組織對(duì)各專(zhuān)科上報(bào)的專(zhuān)科建設(shè)計(jì)劃進(jìn)行專(zhuān)家論證和審核，審定后實(shí)施，年終對(duì)計(jì)劃完成情況進(jìn)行檢查，完成情況與科主任評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。全院高水平醫(yī)院專(zhuān)科病種共開(kāi)展327種，開(kāi)展率98.8%，高水平醫(yī)院專(zhuān)科建設(shè)檢查或技術(shù)操作開(kāi)展327項(xiàng)，開(kāi)展率97.7%。

2.3.2 實(shí)施杰出學(xué)科成長(zhǎng)學(xué)科培育計(jì)劃 在全院的省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科中遴選出3個(gè)杰出學(xué)科，每年投入100萬(wàn)元進(jìn)行建設(shè)，在普遍專(zhuān)科中遴選出成長(zhǎng)學(xué)科6個(gè)，年投入60萬(wàn)元進(jìn)行建設(shè)。杰出學(xué)科全部發(fā)展為醫(yī)院的龍頭學(xué)科，成長(zhǎng)學(xué)科全部被批準(zhǔn)為“韶關(guān)市重點(diǎn)專(zhuān)科”。醫(yī)院現(xiàn)有省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科達(dá)18個(gè)，占醫(yī)院專(zhuān)科總數(shù)的35%；29個(gè)專(zhuān)科被市衛(wèi)健局認(rèn)定為“韶關(guān)市重點(diǎn)專(zhuān)科”，占全市重點(diǎn)專(zhuān)科總數(shù)的60%。全市42個(gè)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制中心，27個(gè)設(shè)在我院。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理

2.4.1 健全醫(yī)院質(zhì)量和安全管理和監(jiān)控體系 結(jié)合高水平醫(yī)院建設(shè)和公立醫(yī)院績(jī)效考核，建立完善科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系和考核評(píng)價(jià)體系，院級(jí)監(jiān)控指標(biāo)包括12類(lèi)近60項(xiàng)?？己嗽u(píng)價(jià)體系包括基礎(chǔ)質(zhì)量和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)兩個(gè)方面?；A(chǔ)質(zhì)量考核指標(biāo)涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感梁管理、合理收費(fèi)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會(huì)滿(mǎn)意度等7個(gè)方面。持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)包括服務(wù)人次、平均住院日縮短率、外地就醫(yī)占比、三、四級(jí)手術(shù)占比等5個(gè)方面。按照考核評(píng)價(jià)辦法每月組織對(duì)臨床醫(yī)技科室進(jìn)行檢查、考核和評(píng)價(jià)，檢查考核結(jié)果通過(guò)OA發(fā)布?？己私Y(jié)果既直接與科室的績(jī)效工資掛鉤，也是醫(yī)務(wù)人員定期考核、晉升以及績(jī)效考核的重要依據(jù)。

2.4.2 抓住科室質(zhì)量安全管理小組這個(gè)“牛鼻子” 制定制度和流程，規(guī)范小組活動(dòng)。每周組織1次院級(jí)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組督導(dǎo)活動(dòng)，院領(lǐng)導(dǎo)不定期親自帶隊(duì)。開(kāi)展科室質(zhì)量安全管理小組評(píng)先評(píng)優(yōu)工作，促進(jìn)質(zhì)量小組科學(xué)規(guī)范活動(dòng)，提升科室質(zhì)控意識(shí)和能力。

2.4.3 突出重點(diǎn)加強(qiáng)危急重癥管理和負(fù)性指標(biāo)管理 組織全院醫(yī)生開(kāi)展危急重癥知識(shí)培訓(xùn)、危急重癥知識(shí)考試和危急重癥技能競(jìng)賽，提高急重癥識(shí)別管理能力。突出抓好負(fù)性指標(biāo)管理，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)分析圍手術(shù)期死亡病例、術(shù)后并發(fā)癥病例、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例、I級(jí)和Ⅱ級(jí)不良事件，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)，深入查找根因，落實(shí)整改。推進(jìn)日間手術(shù)服務(wù)，明確各科室平均住院日控制指標(biāo)，完成情況與科室績(jī)效掛鉤。

2.4.4 持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)和品管圈活動(dòng) 連續(xù)3年開(kāi)展醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，以醫(yī)療糾紛發(fā)生率下降、糾紛賠付率下降為目標(biāo)，建設(shè)尊重生命，安全第一的醫(yī)院文化。堅(jiān)持每年組織品管圈大賽和質(zhì)量管理優(yōu)秀項(xiàng)目競(jìng)賽活動(dòng)，貼合科室質(zhì)量安全管理實(shí)際開(kāi)展活動(dòng)，PDCA等質(zhì)量管理工具的應(yīng)用能力明顯，逐步發(fā)展成醫(yī)院質(zhì)量管理的品牌。

3 結(jié)果

3.1 服務(wù)能力

表1所示,經(jīng)過(guò)建設(shè)，該院DRGs能力指數(shù)增幅15.15%，其5個(gè)指標(biāo)全面提升,反映醫(yī)院綜合服務(wù)能力明顯進(jìn)步。表2所示,該院DRG能力指數(shù)及其5個(gè)指標(biāo)在全省三級(jí)醫(yī)院中排位均進(jìn)步或持平，其中CMI值排位前進(jìn)了5位，異地疑難危重出院人次前進(jìn)了28位，同樣反映醫(yī)院診療服務(wù)范圍擴(kuò)大，疑難危重患者收治比例增長(zhǎng)，區(qū)域影響力和輻射力擴(kuò)大。

表1 醫(yī)院2017—2019年DRG能力指標(biāo)變化情況

3.2 服務(wù)效率

表3所示，該院2019年時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)均有所下降，在全省三級(jí)醫(yī)院中的排位均與2017年持平。具體來(lái)看，在CMI提高和DRG組數(shù)增加的前提下，2019年的平均住院日較2017年下降了13.04%。反映該院收治病人病情難度增加，診療服務(wù)范圍擴(kuò)大的同時(shí)，平均住院日得到有效控制,較好地提高了服務(wù)效率。次均住院費(fèi)用雖然增長(zhǎng)了2.81%，但仍然遠(yuǎn)低于全省三級(jí)醫(yī)院平均水平。

表2 醫(yī)院2017—2019年DRG能力在全省三甲醫(yī)院排位情況 (名)

表3 醫(yī)院2017—2019年服務(wù)效率變化情況

3.3 醫(yī)療安全

表4所示，2019年該院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0，較2018年的0.13‰下降。中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中高風(fēng)險(xiǎn)死亡率、高風(fēng)險(xiǎn)死亡率均降幅明顯,顯示該院醫(yī)療安全全面提升，醫(yī)療質(zhì)量明顯改善。

表4 醫(yī)院醫(yī)療安全指標(biāo)表

4 討論

4.1 醫(yī)院服務(wù)能力

總權(quán)重是醫(yī)院各DRG的權(quán)重與病例數(shù)的乘積之和，總權(quán)重值越大,表示其提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出越多[6-7]。在DRG能力指數(shù)的5個(gè)因素中，該院總權(quán)重指標(biāo)是5個(gè)因素中排位最高的因素，出院服務(wù)量居全省領(lǐng)先水平，這是該院的一大優(yōu)勢(shì)。該院是始創(chuàng)于19世紀(jì)的百年老院，深厚的歷史底蘊(yùn)和較強(qiáng)的區(qū)域影響力對(duì)該區(qū)域病人有著較大的吸引作用,建設(shè)廣東省高水平醫(yī)院，這一區(qū)域優(yōu)勢(shì)得到了繼續(xù)保持和發(fā)揚(yáng)。

在影響DRG能力指數(shù)的5個(gè)因素中，該院CMI排位在5個(gè)指標(biāo)中最低。CMI又稱(chēng)為診療難度指數(shù)，是評(píng)價(jià)醫(yī)院診療技術(shù)難度的一項(xiàng)重要指標(biāo)[8]。提高技術(shù)能力和水平，提高復(fù)雜疑難病例的比例，是該院高水平醫(yī)院建設(shè)的重點(diǎn)和改進(jìn)的主要目標(biāo)，通過(guò)建設(shè)，CMI值提高3.42%，全省排位前進(jìn)5位，建設(shè)措施和成效明顯，隨著五大中心的進(jìn)一步有效運(yùn)行，這一成效有望繼續(xù)擴(kuò)大。

DRG組數(shù)代表收治患者的病種范圍，反映診療廣度[9]。高水平醫(yī)院建設(shè)以來(lái)，DRG組數(shù)雖增加了5組，但較全省組數(shù)最高醫(yī)院的757個(gè)少15個(gè)組，特別是器官移植相關(guān)的8個(gè)組數(shù)全部欠缺，該院應(yīng)創(chuàng)造條件開(kāi)展器官移植相關(guān)技術(shù)項(xiàng)目，以同步提高CMI值和DRG組數(shù)。

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和核心競(jìng)爭(zhēng)力[10]。該院學(xué)科建設(shè)總體排位穩(wěn)定靠前，且學(xué)科建設(shè)指數(shù)逐年增長(zhǎng)，顯示學(xué)科建設(shè)措施和成效合理，結(jié)合全省三級(jí)綜合醫(yī)院18個(gè)學(xué)科專(zhuān)業(yè)得分來(lái)看，該院創(chuàng)傷、多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷、呼吸、循環(huán)、腎臟泌尿等5個(gè)專(zhuān)業(yè)進(jìn)入前10，可繼續(xù)加大對(duì)這些專(zhuān)業(yè)的支持力度，建設(shè)學(xué)科群和診療中心，擴(kuò)大專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)效應(yīng)。

異地住院人數(shù)反映的是醫(yī)院收治異地危重患者的能力[11]，高水平醫(yī)院建設(shè)對(duì)異地患者有一定的吸引力，但作為地市級(jí)醫(yī)院，提高異地住院人數(shù)的能力有限。

4.2 服務(wù)效率

服務(wù)效率指數(shù)大于1說(shuō)明高于全省平均水平，指數(shù)越大，效率越低，收治同類(lèi)疾病的平均住院費(fèi)用和住院時(shí)間越高[12]。該院時(shí)間消耗指數(shù)雖然縮短至1.03，但仍然高于全省平均水平，有較大改善空間，需采取有力措施，優(yōu)化工作流程。該院費(fèi)用消耗指數(shù)0.76，遠(yuǎn)低于全省三級(jí)醫(yī)院平均水平。該院適應(yīng)所在區(qū)域經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的社會(huì)需求，長(zhǎng)期堅(jiān)持嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用，低費(fèi)用是醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)。但過(guò)低的費(fèi)用也可能導(dǎo)致和衍生出一些弊端，如影響醫(yī)務(wù)人員積極性、新藥新技術(shù)的引進(jìn)緩慢、CMI指數(shù)偏低等問(wèn)題。

該院費(fèi)用/時(shí)間消耗指數(shù)為0.76/1.03，服務(wù)效率總體評(píng)價(jià)位于費(fèi)用低/時(shí)間中的區(qū)間。效率指標(biāo)存在著不平衡。費(fèi)用高/時(shí)間短被公認(rèn)為是一種既高質(zhì)量又高效益的醫(yī)院運(yùn)行模式，作為區(qū)域中心醫(yī)院，較理想的服務(wù)效率指數(shù)是費(fèi)用中/時(shí)間短模式，通過(guò)高效的醫(yī)院運(yùn)行模式，合理創(chuàng)造社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，這更符合省高水平醫(yī)院的定位和功能。需要醫(yī)院綜合權(quán)衡，尋找平衡點(diǎn)。

4.3 醫(yī)療安全

低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例是反映醫(yī)療質(zhì)量的敏感指標(biāo),與臨床過(guò)程的失誤密切相關(guān)[13]。低風(fēng)險(xiǎn)和中低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率直接與醫(yī)療質(zhì)控與醫(yī)療安全相關(guān)，是反映醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療安全重要的指標(biāo)和依據(jù)[14-15]。該院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例降到0，中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率下降77.61%，且實(shí)現(xiàn)了中高風(fēng)險(xiǎn)死亡率、高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等各個(gè)組別的大幅度下降，說(shuō)明該院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理措施行之有效。但中高風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)死亡率仍然高于全省三級(jí)醫(yī)院平均水平，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)病例的管理，提高高風(fēng)險(xiǎn)和疑難危重癥的救治能力。

4.4 體會(huì)

醫(yī)院開(kāi)展高水平醫(yī)院建設(shè)以來(lái)，建設(shè)策略合理有效，2年建設(shè)成效明顯。醫(yī)院服務(wù)能力特別是疑難復(fù)雜重癥的救治能力明顯提高，醫(yī)療安全水平明顯提高，符合高水平醫(yī)院建設(shè)預(yù)期。但是該院的優(yōu)勢(shì)與不足一目了然，總權(quán)重、學(xué)科建設(shè)、費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)優(yōu)勢(shì)明顯；時(shí)間消耗指數(shù)高于全省平均水平，CMI值仍有較大

進(jìn)步空間，在醫(yī)院現(xiàn)建設(shè)策略基礎(chǔ)上應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)和關(guān)注這兩項(xiàng)指標(biāo)的提升。以“廣東省疾病診斷相關(guān)組”為評(píng)價(jià)指標(biāo)的高水平醫(yī)院建設(shè)成效的評(píng)估分析，將醫(yī)院與全省三級(jí)醫(yī)院以同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)比較，具有良好的同質(zhì)性。這種以疾病診療難度為評(píng)價(jià)基礎(chǔ)，以?xún)?nèi)涵建設(shè)為核心的評(píng)價(jià)方法[16]，有利于進(jìn)一步明確廣東省高水平醫(yī)院的功能定位，進(jìn)一步承擔(dān)診治疑難復(fù)雜危重患者的責(zé)任，提高整體醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力。