鄧忭明 王婷婷 彭燕云

廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 廣東廣州 511400

病案記錄了患者的診療信息，對患者診療有支持作用，因此，病案的真實性、完整性顯得尤為重要[1]。在臨床工作中，病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，屬于醫(yī)院管理的基石部分[2]。對病案質量進行管理有助于醫(yī)院管理人員及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中存在的不安全隱患，促使醫(yī)療質量提升[3]。而在臨床實踐中，現(xiàn)階段醫(yī)師的病案書寫質量缺陷、病案質量管理缺陷普遍存在，而無法得到有效改進[4]。因此，需針對相關醫(yī)院工作存在的主要缺陷進行分析，對現(xiàn)今醫(yī)院的病案質量管理工作進行改進。為進一步提升病案管理質量，本文旨在分析廣州市番禺區(qū)婦幼保健院病案管理質量缺陷構成比分析及改進策略制定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年1月—2020年6月期間廣州市番禺區(qū)婦幼保健院的1 200份病案資料(每月隨機抽取200份病案)，對病案管理中的缺陷問題進行描述性統(tǒng)計和原因分析，并針對原因制定改進策略。改進后(2020年7月—2020年12月期間)再次隨機抽取1 200份病案資料(每月隨機抽取200份病案)。

1.2 研究方法

依據(jù)衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》[5]對2020年1月—2020年6月期間抽取檢查的病案質量管理進行評估。發(fā)現(xiàn)病案缺陷后與病案的填寫醫(yī)師進行核實，核實后再進行統(tǒng)計。在2020年6月底針對對照組存在的病案質量管理缺陷進行分析，并制定相應改進措施，從2020年7月開始實施。比較兩組病案管理質量缺陷構成比差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以百分率(%)表示，使用Pearson卡方檢驗對其進行處理，本研究以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 改進前后病案質量抽查結果比較

改進前后兩組病案質量抽查結果比較，改進前存在缺陷病案194份(16.17%)，改進后存在缺陷病案90份(7.50%)，病案質量顯著提升(2=43.196，P=0.000)。

2.2 改進前后病案質量缺陷類型構成比比較

對改進前后病案質量缺陷類型構成比進行分析，改進前后病案質量缺陷類型構成比均以漏填為主，其次為錯填及其他類型，見表1。

2.3 改進前后病案質量管理缺陷比較

對改進前后病案質量管理缺陷進行分析，改進前病案質量管理缺陷分布構成比中占比最高的為輔助檢查內容缺失，改進后病案質量管理缺陷分布構成比中占比最高的護理內容缺失、輔助檢查內容缺失、手術及操作名稱錯填，見表2。

表2 病案質量管理缺陷構成比分析 n(%)

3 討論

3.1 病案管理質量缺陷構成比原因分析

3.1.1 個人原因 由于科主任醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師日常工作繁忙，無法做到每天在病房查閱病案，而病房每天均存在出院患者，故導致部分患者病案主管醫(yī)師漏填簽名[6]。另外，患者在辦理入院時，工作人員錄入患者信息較多，在詢問過程中，可能出現(xiàn)部分信息遺漏，且填寫患者姓名時可能出現(xiàn)同音錯別字，為患者后續(xù)隨訪帶來不便[7]。而護理內容、輔助檢查內容、治療內容缺失主要原因在于各級醫(yī)師重視程度不足，未能及時記錄輔助檢查結果，故導致患者資料缺失。

3.1.2 職業(yè)素養(yǎng)不足 在患者入院時收集患者基本資料時，接診醫(yī)師可能存在問診不詳細、查體不嚴謹、患者現(xiàn)病史與既往病史混雜記錄等問題。有研究認為，造成這一現(xiàn)象的主要原因在于患者病例為低年資醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師等臨床經驗不足的醫(yī)師，此部分人員可能缺失系統(tǒng)、有效的病案書寫知識培訓，故導致患者病案資料缺失[8]。部分護理內容過于簡單、缺乏完整性、準確性。護理內容應記載護理行為，其核心內容為患者的感覺、護理效果。護理內容缺失的原因可能與護理人員年資較低，基礎理論知識與?？浦R缺乏，無法使用準確的醫(yī)學術語描述患者病情變化過程有關[9]。另一方面，由于醫(yī)護人員的專業(yè)性缺乏，在填寫患者病案時，可能產生診斷填寫不規(guī)范、治療結果判斷不準確、出院診斷名稱被任意簡化、診斷部位未明確等問題。

3.1.3 其他原因 若存在醫(yī)護人員責任心較弱、管理人員不夠重視的情況，則可能導致醫(yī)護人員因工作態(tài)度不端正而發(fā)生患者資料漏填、錯填[10]。另一方面，病案資料丟失則是由于醫(yī)院存在病案管理漏洞。

3.2 病案管理改進措施

3.2.1 規(guī)范病案填寫流程 基于患者基本信息缺失這一問題，改進患者基本信息填寫這一流程。在患者辦理入院手續(xù)之前，叮囑患者完整填寫《住院患者信息登記卡》，由患者自行填寫基本信息資料可有效避免因工作人員疏忽或同音字導致的患者信息錯誤。

3.2.2 組織病案質量管理培訓 ①由于書寫病案的主要人員是畢業(yè)不久、剛進入臨床工作的醫(yī)學畢業(yè)生，常出現(xiàn)病案書寫不明確、不規(guī)范的問題[11]。因此，需針對這部分醫(yī)護人員進行崗前培訓，充分結合理論與實踐，針對臨床病案書寫、管理進行教學，并使用臨床事例進行說明，從而盡量避免病案書寫缺陷發(fā)生。②通過帶教制度，帶教老師在教育過程中使醫(yī)護人員明確規(guī)范填寫病案的意義，充分認知到提升病案質量是對患者、醫(yī)院、自己負責。③加強醫(yī)護人員的基本功訓練，要求醫(yī)護人員在填寫病案時應按照規(guī)定格式書寫，且能及時、準確的反映患者病情、檢查、治療、護理情況，要求患者療程記錄完整，醫(yī)學術語使用無誤。④定期組織“病案書寫基本規(guī)范”考試，要求臨床醫(yī)師明確病案質量管理的關鍵點和自身病案書寫的薄弱環(huán)節(jié)，并進行防范，要求醫(yī)師加強病案自查，主動發(fā)現(xiàn)自身填寫的病案缺陷后在第一時間進行糾正，避免不必要的糾紛。

3.2.3 規(guī)范質量控制流程 ①采取分級負責制。即由主治醫(yī)生對實習進修醫(yī)師及住院醫(yī)生的病案質量進行質量管控，由主任醫(yī)師對主治醫(yī)師的病案質量進行質量管控。制訂出增強臨床醫(yī)師責任心的政策[12]，充分明確各級醫(yī)師的病案質量管理責任，激發(fā)各級醫(yī)師的責任心。落實三級醫(yī)師責任制，對控制病案質量有顯著效果[13]。②完善病案質量管理制度。健全的人力資源管理制度及醫(yī)療質量管理制度是推動醫(yī)院管理規(guī)范的基礎[14-15]。既往質量管理部門常因工作量大且繁瑣，而無法經常開展病案質量管理活動，因此，將PDCA循環(huán)法、魚骨圖運用于病案質量管理中，進行持續(xù)病案質量管理改進[16-17]。每月病案質量管理部門召開一次會議，針對上月工作情況進行總結，分析出現(xiàn)的主要缺陷及原因，針對相關問題提出可行的意見，并在下月進行相應整改。③完善病案質量檢查標準及獎懲機制。將病案質量與醫(yī)師個人考評結果掛鉤，從而改變醫(yī)護人員的思想認知，重視病案書寫。定期在院內開展病案書寫質量評比活動，獎勵優(yōu)秀人員，鞭策、激勵后進人員，加深醫(yī)護人員對病案書寫規(guī)范的理解。④終末質量控制。工作人員在回收病案時，通過連續(xù)檢查、反饋、調整、規(guī)范的過程，從整體上加強和推進病案書寫的規(guī)范化。

3.2.4 推進信息化建設 為減輕臨床醫(yī)師的工作量，加強針對專科病案模板的研究，開發(fā)電子病歷模板，將病案書寫化繁為簡，進而對病案內容進行進一步規(guī)范，減少缺陷發(fā)生，減輕臨床醫(yī)師病案的書寫壓力，明顯提高病案首頁質量[18]。更多研究均證明信息化管理較常規(guī)化管理更能夠病案首頁信息填寫完整率、病案首頁信息填寫準確率等，有效提升病案管理水平[19]。

3.3 病案管理質量缺陷構成比分析

本研究結果顯示，改進前后病案質量缺陷類型構成比差異不顯著，均以漏填、錯填為主，其他類型占比最低。而在病案質量管理缺陷構成比分析結果中，改進前漏填中輔助檢查內容缺失占比最高，其他依次為護理內容缺失、治療內容缺失、患者基本信息缺失、主管醫(yī)師簽字缺失；錯填中病案書寫不符合要求占比最高，其他占比依次為病案出現(xiàn)他人內容、手術、操作名稱錯填、頁碼錯誤。改進前后病案質量管理缺陷構成比差異亦不顯著。因此，需針對培訓內容進行進一步完善，并加強上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的臨床思維能力及相關醫(yī)學專業(yè)知識的教育，盡量避免錯填、漏填發(fā)生。

綜上所述，本研究中病案管理質量缺陷以漏填、錯填為主，實施有效的病案管理質量改進措施有助于提升病案管理質量。病案質量直接體現(xiàn)了醫(yī)師的臨床思維能力及相應科室的診療水平，其質量管理水平的提升需要臨床醫(yī)師、上級審核醫(yī)師、病案管理部門的共同努力。