賈君杰 任智江 孔 剛

煙臺市煙臺山醫(yī)院 山東煙臺 264010

隨著患者就醫(yī)需求的不斷升級，安全意識的逐步提升，醫(yī)療安全(不良)事件的重要性日益凸顯。醫(yī)療安全(不良)事件作為影響各醫(yī)療機構質(zhì)量安全的重要因素，嚴重威脅患者和醫(yī)務人員安全，4%的就診患者受過不良事件傷害，全球不良事件造成的傷害已超過1百萬件[1-4]。歐美發(fā)達國家將醫(yī)療安全(不良)事件管理作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測的重要指標[5]，旨在通過規(guī)范化管理，有效降低醫(yī)療安全風險，提升醫(yī)療質(zhì)量。2011年我國衛(wèi)生行政部門相繼發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》、《三級綜合醫(yī)院評審標準》[6-7]，對醫(yī)療安全(不良)事件管理作出明確要求，推動了我國醫(yī)療安全(不良)事件管理進入發(fā)展快車道，國內(nèi)三級綜合醫(yī)院相繼建立起醫(yī)療安全(不良)事件管理體系。2018年中國醫(yī)院協(xié)會《醫(yī)療不良事件管理標準》發(fā)布，豐富了醫(yī)療安全(不良)事件管理內(nèi)涵，拓展了醫(yī)療安全(不良)事件管理的深度和廣度[8]。

2019年7月我院參照國家醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報系統(tǒng)，借鑒相關醫(yī)院管理模式，并結合本院醫(yī)療安全(不良)事件管理實踐，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)中構建起醫(yī)療安全(不良)事件管理系統(tǒng)，通過不斷的閉環(huán)梳理、系統(tǒng)調(diào)整實現(xiàn)不良事件閉環(huán)管理。醫(yī)院質(zhì)管辦進行歸口管理，多科室分工協(xié)作，醫(yī)務科、護理部、物資材料供應科、設備科、院感管理科、后勤保障科等15個科室主管跟進14大類醫(yī)療安全(不良)事件。系統(tǒng)可實現(xiàn)數(shù)據(jù)上報、收集、信息交互、統(tǒng)計分析，統(tǒng)計分析包含概況件數(shù)統(tǒng)計、深層次分類統(tǒng)計、年月累計統(tǒng)計、交叉統(tǒng)計分析、原因分析、年份同比及環(huán)比統(tǒng)計等功能，可系統(tǒng)化了解醫(yī)療安全(不良)事件整體發(fā)生情況，旨在通過數(shù)據(jù)收集和分析改進，發(fā)現(xiàn)不良事件隱患，從根本上降低不良事件風險，保障患者和醫(yī)務人員安全。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究所用數(shù)據(jù)來源于某三甲綜合醫(yī)院的醫(yī)療安全(不良)事件管理系統(tǒng)收集，2020年1—6月期間醫(yī)務人員主動上報的472例醫(yī)療安全(不良)事件，472例不良事件經(jīng)過各主管部門嚴格審批。

1.2 研究方法

采用回顧性分析對上報醫(yī)療安全(不良)事件的上報類型、發(fā)生科室、發(fā)生時間段、發(fā)生原因進行梳理，應用Excel 2016對數(shù)據(jù)進行匯總分析，用頻數(shù)、率、構成比進行統(tǒng)計學描述。

2 結果

2.1 醫(yī)療安全(不良)事件上報類型情況

2020年1—6月醫(yī)療安全(不良)事件上報總數(shù)為472例，包含十一大類。從發(fā)生率角度來看，總體發(fā)生率為1.60%，醫(yī)療器械不良事件、護理不良事件排在前兩位，發(fā)生率分別為0.75%、0.67%。從事件發(fā)生的構成比來看，醫(yī)療器械不良事件、護理不良事件同樣排在前兩位，分別為46.82%、41.74%，行政及其他不良事件和信息不良事件發(fā)生較少，占比僅有0.21%。詳見表1。

表1 醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生情況分析

2.2 醫(yī)療安全(不良)事件涉及的科室情況

醫(yī)療安全(不良)事件涉及66個科室，發(fā)生超過5例的有45個科室，從構成來看發(fā)生醫(yī)療安全(不良)事件排在前6位,詳見表2。

表2 醫(yī)療安全(不良)事件涉及的科室情況

2.3 醫(yī)療安全(不良)事件涉及的時間段情況

醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生時間分為12個時間段，其中08:00-09:59、14:00-15:59、10:00-11:59、16：00-17:59時間段發(fā)生不良事件位列前四位，全部為日間工作時間，上午上班08:00-09:59時段不良事件發(fā)生量最多。詳見表3。

表3 醫(yī)療安全(不良)事件易發(fā)時間段情況

2.4 醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生原因總體分析

醫(yī)療安全(不良)事件總體發(fā)生原因涵蓋51類，詳見表4。

表4 醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生原因情況

3 討論

2020年1—6月醫(yī)療安全(不良)事件上報例數(shù)為472例，每百張床位上報例數(shù)34.5例，超過《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011版)》每百張床位≥20例的A級標準[7]。醫(yī)療安全(不良)事件總體發(fā)生率為1.60%，低于相關研究水平[9-12]，究其原因可能與新冠肺炎疫情背景下，三甲綜合醫(yī)院就診患者量急劇下降密切相關。上報類型主要為醫(yī)療器械不良事件和護理不良事件。器械不良事件的上報量最多，醫(yī)療器械的固有安全性存在問題，醫(yī)務人員方面上報顧慮較小，一旦發(fā)生醫(yī)療器械問題影響正常診療活動，秉持“可疑即上報”理念，上報數(shù)量較多，另外與其主管部門高效能管理密不可分，提升了醫(yī)護人員上報積極性。日常工作中，護理人員與患者密切接觸最多，以及受護理垂直管理體系對護理工作嚴整性的影響，護理人員上報積極性和意識較高，護理不良事件上報數(shù)量依然維持在較高水平。

急診醫(yī)學科、重癥醫(yī)學科、手術室發(fā)生醫(yī)療安全(不良)事件最多,此類科室明顯共性為手術量相對較多，與國內(nèi)相關研究結果一致[13-14]。新冠肺炎疫情下，就醫(yī)患者類型發(fā)生明顯改變，輕癥患者較少，急危重癥患者較多，對診療水平需求較高，患者自身疾病種類復雜多樣，存在較多不確定性因素，手術開展具有要求高、風險大、手術量大等特點，加之新冠肺炎疫情潛移默化增加醫(yī)務人員內(nèi)心緊張，承受壓力不斷增大，眾多危險因素相互疊加，風險度始終維持在較高水平，造成手術類科室醫(yī)療安全(不良)事件頻發(fā)。

08:00-09:59、10:00-11:59、14:00-15:59時段為醫(yī)療安全(不良)事件高發(fā)時段，上午08:00-09:59時段醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生量居于首位。08:00-11:59作為全天最高峰時段，醫(yī)務人員既要做好嚴密的疫情防控，又要要集中收治患者、處置醫(yī)療相關工作，工作量最為繁重，工作負擔加劇，精神壓力增大，標準化操作環(huán)節(jié)容易被輕視或忽略，醫(yī)療安全風險增加，不良事件最容易發(fā)生。在忙碌完上午緊張工作后，介于醫(yī)療工作的特殊性，醫(yī)護人員午間很難得到充分有效休息，14:00-15:59又將迎來次高峰時段，高強度的工作進一步加重醫(yī)務人員工作負荷，容易造成身心俱疲，形成職業(yè)倦怠,極易發(fā)生醫(yī)療安全(不良)事件。

醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生原因主要為員工疏忽、醫(yī)療器械質(zhì)量不合格、臨床經(jīng)驗不足。新冠肺炎疫情下，醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療核心制度、“三基三嚴”培訓較往年大幅減少，即使轉(zhuǎn)為線上視頻課程以及培訓后進行考核，培訓效果較現(xiàn)場培訓考核仍有較大差距，培訓形式單一、培訓效果不佳直接導致醫(yī)務人員警惕性不高、疏忽大意，臨床經(jīng)驗得不到有效強化。當前，醫(yī)院拳頭科室為骨科相關專業(yè)，三大院區(qū)同時運行，醫(yī)用耗材使用量較大，醫(yī)療設備較多，日常巡檢和維修保養(yǎng)不及時，以及產(chǎn)品固有安全性存在問題，設備性能退化等多種因素存在，醫(yī)療器械質(zhì)量無法充分保證，增加了醫(yī)療器械不良事件發(fā)生風險。

4 醫(yī)療安全(不良)事件管理對策

構建和完善醫(yī)療安全(不良)事件監(jiān)測管理體系。打破科室壁壘限制，強化多部門協(xié)作，建立由質(zhì)管辦牽頭各主管職能部門組成的醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件監(jiān)測管理小組，充分發(fā)揮不良事件管理系統(tǒng)的重要作用，設置管理目標，制定監(jiān)測管理指標，每月定期監(jiān)測醫(yī)療安全(不良)事件各分類上報數(shù)量。實行監(jiān)測管理小組月度例會和年度質(zhì)控會議制度，利用監(jiān)測管理小組協(xié)調(diào)會，群策群力重點分析高發(fā)不良事件，著力解決低上報不良事件漏報率，消除醫(yī)療安全(不良)事件上報障礙?；狻靶畔⒐聧u”，加強不良事件上報和分析情況的院級反饋公示，暢通不良事件上報和反饋渠道，讓醫(yī)務人員感知不良事件上報價值，維持醫(yī)療安全(不良)事件上報數(shù)量的動態(tài)穩(wěn)定。

強化醫(yī)療安全(不良)事件高發(fā)科室的監(jiān)控力度。完善頂層設計，建全“醫(yī)院質(zhì)量管理委員會-主管職能科室-臨床科室”三級監(jiān)控體系，從決策層到執(zhí)行層做到有效銜接，各層級加強分工協(xié)作，充分利用醫(yī)療安全(不良)事件管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)，動態(tài)評估醫(yī)療安全風險，明確不良事件發(fā)生原因和分布情況，改變傳統(tǒng)的事后監(jiān)管模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中、事后全過程質(zhì)量管理。以執(zhí)行層改善提升為精準切入點，嚴格落實醫(yī)療安全核心制度，積極引導高發(fā)科室主動參與不良事件管理，建立風險預警機制，編制切實可行應急預案，增強高發(fā)科室風險管控能力。強化高發(fā)科室管理工具應用，依托標準化PDCA循環(huán)，從多維度持續(xù)追蹤不良事件反映出的根源問題，通過持續(xù)改進系統(tǒng)缺陷來增強科室持續(xù)改進能力，防患于未然[15]。注重新冠肺炎疫情防控常態(tài)化下高發(fā)科室醫(yī)務人員心理疏導，積極進行心理干預，減輕工作壓力，確保醫(yī)務人員保持心理健康狀態(tài)。

持續(xù)關注高發(fā)時段，多措并舉降低醫(yī)務人員工作負擔?？茖W規(guī)劃醫(yī)院人力資源，合理配置醫(yī)院、科室醫(yī)務人員，針對患者就醫(yī)高峰情況，完善醫(yī)務人員排班模式，實行靈活彈性排班和緊急情況替代制度，設置應人力資源儲備庫，保證高峰時段充足的醫(yī)務人員配置，避免高強度、高負荷工作導致醫(yī)務人員身心俱疲。不斷提升醫(yī)院信息化水平，不斷探索整合系統(tǒng)設置，精簡信息操作繁瑣流程，助力醫(yī)務人員縮減工作時效，提升醫(yī)療工作效率和成效，減輕醫(yī)務人員高峰時段的工作負擔。加強后勤保障隊伍建設，增強后勤保障支持力度，分擔醫(yī)務人員的非醫(yī)療相關工作，做醫(yī)務人員的堅實后盾[16]。

強化醫(yī)務人員質(zhì)量安全教育和培訓，并保障醫(yī)療器械安全。隨著新冠肺炎疫情防控常態(tài)化，積極營造和諧的醫(yī)院安全文化氛圍，將醫(yī)療安全(不良)事件培訓納入新員工崗前培訓必修內(nèi)容。創(chuàng)新培訓方式，確保培訓效果，有計劃分層級多場次開展在職醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量安全教育和培訓，重點針對初級職稱、工作年限低的醫(yī)務人員，強化理論和實踐相結合，定期分享醫(yī)療安全(不良)事件典型案例，著力提升低職稱、低年資醫(yī)務人員醫(yī)療風險識別能力，增強個人醫(yī)療技術水平和職業(yè)素養(yǎng)，有效應對和處置醫(yī)療風險，降低醫(yī)療風險對患者傷害。完善醫(yī)療器械管理制度，以制度為保障規(guī)范采購、驗收、使用、養(yǎng)護環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強化醫(yī)療設備日常巡查、維護、保養(yǎng)，設置醫(yī)療器械黑名單，嚴格把控醫(yī)療器械準入，確保醫(yī)療器械安全可靠和有效運行。

新冠肺炎疫情防控常態(tài)化背景下，醫(yī)療安全(不良)事件導致因素更加復雜和多樣，醫(yī)療安全(不良)事件管理面臨更加嚴峻的挑戰(zhàn)。如何更加規(guī)范管理醫(yī)療安全(不良)事件成為各醫(yī)療機構亟待解決的現(xiàn)實問題。新形勢下，醫(yī)療機構需要構建起完善的醫(yī)療安全(不良)事件監(jiān)測體系，探索和識別醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生的危險因素，強化不良事件多部門協(xié)作管理，加強高發(fā)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提升醫(yī)護人員綜合素質(zhì)，致力于系統(tǒng)層面的流程和制度改進，才能更好保障患者和醫(yī)務人員安全，降低醫(yī)療質(zhì)量風險，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量。