湖南中醫(yī)藥大學 吳 湘 吳玉冰 夏旭婷 劉 洋 劉富林*

中醫(yī)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，雖歷經(jīng)沉浮，但生生不息數(shù)千年，至今仍在不斷發(fā)揚壯大，屹立于世界醫(yī)學之林，效果顯著，廣為流傳，為人民的身心健康服務(wù)。中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展，除了中醫(yī)本身的獨具特色，臨床療效顯著之外，還離不開從古至今中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的特色教育模式。中醫(yī)人才的培養(yǎng)方式多種多樣，有師承者，有家傳者，有院校教育者，也有自學成才者等，但其中師承教育與中醫(yī)藥的發(fā)展壯大淵源頗深，漢代就有所記載，其中名醫(yī)扁鵲、太倉公淳于意均是學醫(yī)于長者，而后又將醫(yī)術(shù)傳授給弟子數(shù)人。現(xiàn)代有學者對近代30位國醫(yī)大師做過統(tǒng)計，如果將家傳教育模式也看作師承模式（廣義師承），則有28位國醫(yī)大師（占比93.3%）是因此走上醫(yī)者之路，可見師承模式與中醫(yī)藥的發(fā)展和傳承息息相關(guān)，是中醫(yī)人才培養(yǎng)的搖籃。基于此，我們在中醫(yī)類學術(shù)學位研究生培養(yǎng)中，積極構(gòu)建以師承理念為主的“基礎(chǔ)理論研究+臨床實踐能力”教育模式，并在實踐中取得了良好成效。

一、中醫(yī)碩士研究生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀

研究生教育是國家培養(yǎng)高層次人才的重要途徑之一，中醫(yī)學專業(yè)研究生的培養(yǎng)則是中醫(yī)藥高等院校發(fā)展的重中之重，是推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化的主要力量?；仡欀嗅t(yī)教育悠久的發(fā)展史，從最原始的私塾教育到19世紀末20世紀初，中醫(yī)教育開啟了院校教育的先河，一大批的中醫(yī)院校開始涌現(xiàn)；再到建國初期，政府統(tǒng)一設(shè)立中醫(yī)學院，并組織編寫教材、統(tǒng)一課程，中醫(yī)教學走向規(guī)范化，從事中醫(yī)的人數(shù)也隨著院校教育的發(fā)展而增多，中醫(yī)研究生也在不斷擴招。在中醫(yī)研究生的培養(yǎng)方式上，全國各高校均做了大量的嘗試與創(chuàng)新，試圖摸索出一條適合中醫(yī)研究生的培養(yǎng)模式。從最開始模仿蘇聯(lián)，模仿西醫(yī)研究生的培養(yǎng)模式，重視實驗技術(shù)培養(yǎng)，忽視理論傳承與實踐，導(dǎo)致學生理論與實踐嚴重脫軌，到如今院校教育課程的規(guī)范合理化、教學層次多樣化、才培養(yǎng)規(guī)?；瑢W生的綜合能力得到了較大的提升，取得了巨大的進步。但是，目前研究生的理論培養(yǎng)依照本科課堂講授的慣例，師生之間缺乏互動，缺乏思想和靈感的交流與碰撞，學生的創(chuàng)新思維難以得到有效的培養(yǎng)和提高。

隨著各中醫(yī)藥高等院校研究生招生名額不斷增加，中醫(yī)研究生的數(shù)量激增，對于中醫(yī)的傳承與發(fā)展帶來了一定的好處，但是對中醫(yī)藥研究生的教學培養(yǎng)模式也提出了更高的要求，因此研究生培養(yǎng)模式的創(chuàng)新與探索刻不容緩。南京中醫(yī)藥大學博士費菲曾做過“中醫(yī)研究生培養(yǎng)質(zhì)量因素的量性和質(zhì)性研究”，調(diào)查結(jié)果顯示，被訪中醫(yī)研究生普遍認為影響研究生培養(yǎng)質(zhì)量最關(guān)鍵的因素在于在讀期間接觸臨床實踐的機會不足，專業(yè)理論知識與實際臨床經(jīng)驗脫節(jié)，導(dǎo)致他們對于疾病的診療僅僅只是紙上談兵。中醫(yī)綜合醫(yī)院雖以中醫(yī)見長，但現(xiàn)代醫(yī)學的濃厚氛圍、人才培養(yǎng)管理模式對醫(yī)院的中醫(yī)分化造成了一定的沖擊和影響，中醫(yī)研究生所接受的中醫(yī)信息不再純粹，中醫(yī)的經(jīng)典理論和辯證思維日趨弱化，并且為順應(yīng)社會發(fā)展，中醫(yī)研究生分為學術(shù)型和專業(yè)型兩類。其中，中醫(yī)專業(yè)型的研究生在培養(yǎng)模式方面，以職業(yè)就業(yè)為導(dǎo)向，讀研期間大部分時間都可以在臨床摸爬滾打，得到了極大的政策扶持和醫(yī)院臨床資源。《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》中，更是直接提到要“加快發(fā)展專業(yè)學位研究生教育”。在這種環(huán)境下，專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)得到了迅速發(fā)展，相比之下，學術(shù)學位研究生的培養(yǎng)與發(fā)展卻陷入了一個尷尬的境地。醫(yī)學規(guī)培政策的出臺，專業(yè)學位的研究生畢業(yè)后可以領(lǐng)取四證，導(dǎo)致極少部分研究生會主動選擇攻讀學術(shù)學位，因此報名中醫(yī)類學術(shù)學位研究生數(shù)量減少，生源質(zhì)量也有所下降，給中醫(yī)學學科的發(fā)展和建設(shè)以及導(dǎo)師團隊的建設(shè)帶來了消極影響。但是我們清楚地看到，無論是對于研究生的培養(yǎng)，還是臨床醫(yī)學的進步，學科發(fā)展水平與師資力量都起著重要作用，學科的進步、師資力量的強大都有利于中醫(yī)學理論知識研究的突破及臨床實踐的發(fā)展。與此同時，實踐是創(chuàng)新的源泉，讓學術(shù)學位研究生有更多接觸臨床的機會，有助于他們更扎實地掌握理論知識，培養(yǎng)中醫(yī)思維，避免成為“理論的巨人，實踐的矮子”，而且只有接近實際才能發(fā)現(xiàn)問題，才能有所突破和創(chuàng)新，因此讓他們走上臨床也是為其日后的學術(shù)發(fā)展蓄積力量。然而，專業(yè)型研究生因規(guī)培要求，可在三甲醫(yī)院擁有學習機會，但學術(shù)型研究生卻沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)機會，雖飽讀經(jīng)典，但無法與臨床結(jié)合，因此開展不依靠醫(yī)院、獨具中醫(yī)特色的中醫(yī)門診，可以給學術(shù)型研究生提供更多接觸臨床的機會，助力他們更好發(fā)展，從而培養(yǎng)一批具有真材實料的中醫(yī)學術(shù)人才。

二、中醫(yī)師承是傳統(tǒng)醫(yī)學傳承和發(fā)展的重要方式

國醫(yī)大師朱良春先生曾說：“師傳是關(guān)鍵，實踐是根本?！崩蠋熍R證時對于疾病全方位的思考、各方面知識的結(jié)合以及處理方式，是在理論課堂中永遠也學不到的最為珍貴的經(jīng)驗與財富，同時在隨診的過程中能真切感受師傅的“醫(yī)者仁心”。在這種耳濡目染、潛移默化的熏陶下，學生既能提高自身的臨床水平和理論參悟能力，又能培養(yǎng)高尚的醫(yī)者情懷，從而為祖國醫(yī)學培養(yǎng)更多德藝雙馨的中醫(yī)傳承者。中醫(yī)中的很多知識屬于隱性知識，它存在于人腦中卻難以用語言明確表達出來。《后漢書·郭玉傳》中也曾說“醫(yī)者意也”，也就是說，課堂講授的方式并不能將中醫(yī)的精髓完全展現(xiàn)出來。中醫(yī)的學習必須將中醫(yī)理論與隨診臨證結(jié)合起來，將習得的知識運用到實際，同時在隨診的過程中更加深刻地領(lǐng)悟理論知識，二者相得益彰，更能提高學習效果。李輔仁先生說過：“中醫(yī)學是實踐醫(yī)學，晦澀抽象的中醫(yī)學理論只有在病人身上，在臨床實踐中才會變得異常靈動與直觀?！边@也提示我們，中醫(yī)教育必須重視臨床，讓學生早臨床、多臨床，在實踐中得真知，在實踐中開拓思維。傳統(tǒng)中醫(yī)師承教育強調(diào)以跟師為主，教學不是固定在學堂，而是在診室，老師診察病人遣方用藥時，學生侍診左右，通過對醫(yī)案的收集整理。老師的點撥，鍛煉臨床思維，領(lǐng)悟地道中醫(yī)。近幾年，國家為推動中醫(yī)師承工作，頒布了相關(guān)的文件政策，制定管理細則，雖仍存在一些問題，如中醫(yī)師承的運作模式、考評、監(jiān)管方案等還有待完善，但各地方積極進行探索，如廣東省于2016年啟動中醫(yī)師承項目，為全國中醫(yī)師承工作的開展提供了借鑒參考。

三、基于師承理念的“基礎(chǔ)理論研究+臨床實踐能力”教育模式的構(gòu)建與實踐

組建臨床經(jīng)驗豐富的教學團隊，在有豐富臨床經(jīng)驗的中醫(yī)醫(yī)生帶領(lǐng)下，有針對性地讓學生開展臨床資料的收集和整理研究、中藥傳統(tǒng)飲片的鑒別以及中醫(yī)適宜技術(shù)（針灸、推拿等）的練習與實踐等，切實有效地提高中醫(yī)類學術(shù)學位碩士研究生的臨床診療思維能力和臨床實踐創(chuàng)新能力，進而探索建立“基礎(chǔ)理論研究+臨床實踐能力”的相互補充和相互促進的教育教學培養(yǎng)模式，對學生的培養(yǎng)和成長成才大有裨益。我校自立項湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)門診部/醫(yī)林藥號作為中醫(yī)類學術(shù)學位碩士研究生臨床培養(yǎng)的基地以來，積極探索“基礎(chǔ)理論研究+臨床實踐能力”教育模式，要求中醫(yī)類學術(shù)學位研究生在跟隨導(dǎo)師學習和開展基礎(chǔ)理論研究的同時，還需去基地跟隨有經(jīng)驗的不固定臨床老師進行為期6個月的跟診學習。該基地建立于1993年，有近30年的開辦歷史，目前設(shè)有中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科、中醫(yī)美容科、針灸推拿科、中藥藥房、西藥藥房等近10個臨床科室，依托湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)專業(yè)師資，目前有正高以上醫(yī)師20人、副高20人、主治35人、中西藥劑師6人、執(zhí)業(yè)藥師3人、其他工作人員27人。我們遴選政治思想和師風師德好，具有主治以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)、有一定的中醫(yī)診療經(jīng)驗和門診量、臨床帶教經(jīng)驗豐富、教學效果良好的醫(yī)生做跟診老師。跟診學習內(nèi)容包括掌握中醫(yī)全科醫(yī)學的基本技能，將書本所學理論知識與臨床實踐相結(jié)合，學習遣方用藥、辨證論治、中醫(yī)思辨，同時在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進一步領(lǐng)悟與運用經(jīng)典，培養(yǎng)中醫(yī)臨床實踐能力和創(chuàng)新能力。通過課堂理論教學與臨床跟診的相互補充，使學生能夠更好地將理論知識運用到臨床中去，達到融會貫通、舉一反三的效果。實踐結(jié)束后，提交跟診體驗反饋意見表和一篇學習體會報告，通過師生問答、跟診感悟、專題報告以及論文撰寫等形式進一步提升學生的學習與感悟，提升其創(chuàng)新思維和思考能力，而這種方式也更能提升學生的學習興趣與學習積極性。同時，加強對中藥飲片的識別以及中醫(yī)適宜技術(shù)如針灸、推拿等的練習與實踐能力的培養(yǎng)，為社會培養(yǎng)具有全面的良好專業(yè)素質(zhì)的中醫(yī)人才。制定相關(guān)制度，加強跟師培養(yǎng)的規(guī)范化、科學化，將研究生跟師情況納入基本考核范疇，與畢業(yè)評價等掛鉤，提高學生對自身臨床能力培養(yǎng)重要性的認知程度，并設(shè)置激勵措施，鼓勵學生積極投身臨床跟診學習，努力將課堂與書本理論知識與實踐結(jié)合，學習如何與病人溝通等，為以后成為一名合格的中醫(yī)師打好基礎(chǔ)，提升專業(yè)技能。另外，基地負責對接的老師還組織學生利用空余時間舉行學術(shù)論壇、醫(yī)案分析、名醫(yī)大家診療心得交流、社區(qū)義診、送醫(yī)送藥進社區(qū)等活動，進一步培養(yǎng)和提高學生的中醫(yī)思維能力與應(yīng)用水平。

參加基地跟診學習的同學普遍認為，這種教育模式對他們的成長幫助非常大，不僅提高了理論課學習及科學研究的效率，而且在臨床跟師學習的過程中遇到遣方用藥等方面的疑難問題時，能夠及時翻閱書籍結(jié)合帶教老師解答加深對問題的認識和理解，從而達到理論聯(lián)系實踐、實踐指導(dǎo)理論學習的有機統(tǒng)一目的。調(diào)研表明，從2018年開展本項目以來，累計共97名中醫(yī)學學術(shù)學位研究生參與臨床跟師學習，98%認為對其專業(yè)學習及臨床及科研水平提高有幫助（見表1）。自2018年以來，中醫(yī)類學術(shù)型研究生執(zhí)業(yè)醫(yī)師報考一次性通過率達98.91%，畢業(yè)生畢業(yè)論文通過率達100%，且畢業(yè)論文寫作中有69.07%的論文與臨床觀察、臨床試驗研究、中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床等相關(guān)。

通過對醫(yī)館就診的部分病人（207人）隨訪得出，病人普遍比較認可研究生跟師（醫(yī)師助理）的情況，研究生綜合素質(zhì)高，能夠使病人在就醫(yī)體驗、醫(yī)療服務(wù)及慢病隨訪健康指導(dǎo)等方面有很好的體驗（見表2、表3）。同時，基地良好的跟診學習條件和社會影響，還吸引了部分在校的中醫(yī)七年制、八年制本碩連讀的拔尖班學生和五年制本科生積極參與，他們利用周末和空閑時間主動去基地跟師學徒，接觸臨床，并參加基地組織開展的社區(qū)義診、中醫(yī)中藥進社區(qū)等基層醫(yī)療服務(wù)活動。

表2 病人對跟師研究生（醫(yī)師助理）滿意度調(diào)查1[人數(shù)（%）]

表3 病人對跟師研究生（醫(yī)師助理）滿意度調(diào)查2 [人數(shù)（%）]

師承教育是中醫(yī)藥教育的一大特色和優(yōu)勢，是培養(yǎng)和造就中醫(yī)藥人才的有效模式。中醫(yī)類學術(shù)學位研究生通過在臨床上跟師學習，不僅強化訓(xùn)練了中醫(yī)思維，而且提升了臨床技能?；趲煶欣砟畹摹盎A(chǔ)理論研究+臨床實踐能力”教育模式，不僅繼承和弘揚了中醫(yī)師承教育，同時通過創(chuàng)新師承教育的培養(yǎng)模式和方法，有力推動了中醫(yī)人才隊伍建設(shè)質(zhì)量和水平，促進了中醫(yī)藥事業(yè)蓬勃發(fā)展。中醫(yī)藥是祖先留給我們的寶貴財富，為無數(shù)國民解除了疾病的痛苦，也為世界醫(yī)藥文化的發(fā)展和健康事業(yè)做出了巨大的貢獻。研究生的培養(yǎng)是我們這一代中醫(yī)藥發(fā)展振興最為關(guān)鍵的一環(huán)，所有人都應(yīng)為之不斷探索奮斗。