周建平，徐飛，梁文豐，湯治平

腹壁解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜層次較多，尤其是下腹盆腔管道進出的位置，也是腹股溝疝發(fā)生的部位，腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（TEP）是腹股溝疝的常用術(shù)式，由于各種原因，在腹膜外分離空間時腹膜容易破裂，有時手術(shù)中也需要主動切開疝囊處腹膜，腹膜破裂后氣體進入腹腔會影響手術(shù)操作，通過多種方法拓展空間、關(guān)閉腹膜裂口，使TEP手術(shù)得以繼續(xù)進行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2020年1月我院腹股溝疝行TEP手術(shù)病人141例，年齡17～86歲，平均年齡（51.32±13.54）歲。男性113例，女性28例。易復(fù)性疝118例，難復(fù)性疝23例。術(shù)中腹膜完整無破裂58例；術(shù)中腹膜破裂83例。按腹股溝疝空間的細(xì)分［1］，初起第一空間腹膜破裂2例，第二空間即恥骨膀胱間隙（Retzius）0例，第三空間即髂窩空間（Bogros）破裂11例，第四空間即髂血管精索空間腹膜破裂55例，第三四空間同時破裂15例。嵌頓疝和復(fù)發(fā)疝均不包括在內(nèi)。

表1 TEP術(shù)中腹膜破裂患者一般情況

表2 腹膜破裂位置、大小、例數(shù)

2 方法

2.1 手術(shù)方法

采用氣管插管全麻后，術(shù)者站位疝的對側(cè)，臍下緣偏患側(cè)做1.8 cm橫切口，分開皮下脂肪層，橫向切開患側(cè)腹直肌前鞘，從中線向外牽開腹直肌，食指進入后鞘前，術(shù)者手指分離初開起空間，即第一空間；于患側(cè)平臍靠腹直肌外緣切開5 mm，食指引導(dǎo)下穿入5 mm Trocar，于對側(cè)臍下兩橫指經(jīng)腹直肌食指引導(dǎo)穿入5 mm Trocar，臍下置入10 mm Trocar做觀察孔，注入氣體壓力為10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。順著后鞘向下分離進入恥骨膀胱間隙（Bogros），建立第二空間；切開部分半環(huán)線下方后鞘進入（Retzius）并拓展髂窩空間即第三空間，最后處理疝囊和髂血管空間，即第四空間。疝囊髂血管空間分離精索、子宮圓韌帶，結(jié)扎疝囊頸部，結(jié)扎線遠(yuǎn)端切斷疝囊，精索、子宮圓韌帶腹壁化。對于難復(fù)疝或疝囊黏連嚴(yán)重難以分離時，采用腹膜主動切開，回納內(nèi)容物后縫合關(guān)閉腹膜。女性患者保留子宮圓韌帶，沿著圓韌帶切開兩側(cè)的腹膜至宮角位置，縫合關(guān)閉腹膜，置入網(wǎng)片覆蓋恥骨肌孔。

2.2 腹膜破裂修補

3 結(jié)果

全組病例行TEP手術(shù)中腹膜破裂者83例，81例均行腹膜裂口修補繼續(xù)順利完成TEP手術(shù)，早期2例中轉(zhuǎn)手術(shù)方式TAPP。術(shù)后腹股溝陰囊血清腫9例，穿刺抽液，每周一次，最多穿刺6次后消失，術(shù)后第三天臍部紅腫7例，拆除一針縫線引流出血性液后癥狀消失。TEP手術(shù)腹膜破裂會延長手術(shù)時間，但無增加手術(shù)并發(fā)癥和住院天數(shù)。術(shù)后隨訪6～24個月無復(fù)發(fā)，患者無特殊不適，恢復(fù)正常工作生活。

表3 兩組手術(shù)時間和并發(fā)癥

4 討論

由于TEP手術(shù)設(shè)計合理、腹股溝疝復(fù)發(fā)率低及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在國際上已作為腹股溝疝修補術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一［2，3］。TEP手術(shù)操作的空間狹小，在本無空間的腹膜外間隙分離出操作空間，涉及的腹膜外的筋膜層次較多，解剖復(fù)雜，一些病例在分離空間容易撕破腹膜。有學(xué)者報道TEP腹膜損傷（4.8%～65.2%）［4］。TEP手術(shù)中腹膜破裂后影響手術(shù)操作，甚至手術(shù)無法繼續(xù)，主要是腹膜破損導(dǎo)致CO2氣流進入腹腔，破損腹膜的瓣膜效應(yīng)使腹膜外空間變得狹小，影響手術(shù)視野和操作，尤其是麻醉效果不好的患者，腹肌不能松弛澎隆，這樣會進一步壓縮腹膜外空間，有時不得不中轉(zhuǎn)手術(shù)方式［5］。另外，TEP術(shù)中開放了腹膜腔是否導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，從本文數(shù)據(jù)來看并沒有發(fā)生。

本組病例中腹膜破裂的發(fā)生率為58.86%，腹膜破裂最多發(fā)生在第四空間（70/83），說明該范圍在處理疝囊時最易發(fā)生腹膜破裂。作者體會是：①與術(shù)者操作的經(jīng)驗有關(guān)，如果將5年的病例分前后期，顯然前期發(fā)生腹膜破裂的例數(shù)遠(yuǎn)高于后期；②與疝囊頸部的粘連有密切關(guān)系，分離精索時撕破腹膜；③難復(fù)疝或女性患者在分離子宮圓韌帶時主動切開腹膜；④老年人可能更多，這可能與老年人筋膜肌肉結(jié)構(gòu)退化更容易破裂有關(guān)。在28例女性患者中，能完整分離圓韌帶腹膜的5例，其余23例均主動切開圓韌帶兩側(cè)的腹膜處理疝囊，該處的腹膜與子宮圓韌帶緊密黏連不易分開；所有難復(fù)疝均需主動切開腹膜后回納疝內(nèi)容物，再行腹膜裂口關(guān)閉。

TEP手術(shù)過程中，影響腹膜破裂的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，總結(jié)如下。

第一空間腹膜破裂：放置操作孔穿刺器時，在手指引導(dǎo)穿刺器的尖端穿破腹膜，即第一空間破裂，通常破口較小，對手術(shù)影響更大，腹膜破裂氣體進入腹腔后腹膜迅速上抬，使術(shù)者幾乎無操作空間。本組有2例不得不中轉(zhuǎn)為TAPP手術(shù)。隨著手術(shù)例數(shù)的增加及經(jīng)驗的積累，在麻醉腹肌松弛后，此時，用左手器械向下壓迫后鞘和腹膜，在狹小的空間內(nèi)，右手操作器械順著后鞘快速向下拓展，進入恥骨后膀胱間隙Retzius，眼前是雪白的疏松組織，以恥骨結(jié)節(jié)為標(biāo)志，用超聲刀或電鉤拓展第二空間（Retzius），此間隙疏松不易分破腹膜。再從半環(huán)線向外切開后鞘進入髂窩空間第三空間（Bogros），切開后鞘和腹橫筋膜，腹膜外空間做得足夠大的時候（即第二、三空間被打開后），大片腹膜會松弛，腹膜的起伏對手術(shù)空間的影響明顯減小，破口越大影響愈小。由于初期空間空破裂距離腹股溝區(qū)有距離，對放置網(wǎng)片影響不大，只要網(wǎng)片不外露，破口可以套扎或不予處理。

第三空間破裂：即分離髂窩空間時通常要切開部分后鞘進入Bogros間隙，切開的邊緣距腹膜有一定間隙，此處的腹膜菲薄透明，容易破裂，多發(fā)生于年齡較大患者。髂窩空間的周圍較疏松，頓性分離使周圍腹膜松弛后，用圈套線結(jié)扎即可，腹膜較薄縫合時易撕裂，用頓性分離較好。本組11例破裂中，套扎5例，縫合6例。

第四空間破裂：通常在分離第二、三空間后，除疝囊外，已經(jīng)分離出腹膜前的大片空間，最后分離第四空間，即疝囊髂血管空間處理疝囊。大多數(shù)發(fā)生在處理疝囊時發(fā)生腹膜破裂（疝囊與精索分離、腹膜與子宮園韌帶分離）。疝環(huán)處的腹膜因炎癥粘連導(dǎo)致增生變厚，甚至與周圍組織黏連，難復(fù)疝大網(wǎng)膜進入疝囊并粘連、疝內(nèi)容物不能完全回納，這兩種情況下均可能需切開腹膜后直視下回納疝內(nèi)容物和剝離疝囊。子宮圓韌帶穿過腹股溝管與腹膜鞘狀突融合并固定于遠(yuǎn)端恥骨區(qū)［6］，絕大部分圓韌帶與腹膜粘連無法分離的。故有的術(shù)者報道可以暫時將其離斷并進行重建［7］。國內(nèi)也有將補片先剪一個口，并將其繞過圓韌帶再將開口重新縫合的方法［8］。但這種方法破壞了補片的完整性，降低了補片抗張程度。本組女性28例，完整分離子宮圓韌帶的只有5例，23例均切開兩側(cè)的腹膜，完整保留子宮圓韌帶的連續(xù)，然后再縫合關(guān)閉腹膜。本組83例腹膜破裂中，發(fā)生在第四空間破裂70例，占絕大部分。裂口較大約有6～7 cm，用3-0的15 cm倒刺線或可吸收微橋縫線連續(xù)縫合腹膜裂口。也可以進入腹腔連續(xù)縫合關(guān)閉裂口，再進入腹膜外間隙繼續(xù)完成TEP操作。

腹膜破裂可能導(dǎo)致積血進入腹腔盆腔腸管間隙，術(shù)后患者可能出現(xiàn)腹痛腹脹，但本組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)良好，沒有發(fā)生腹痛、感染。由于TEP手術(shù)中對于腹膜破裂常規(guī)進行了縫合，隨訪6～24月無發(fā)生補片與腸管粘連導(dǎo)致的并發(fā)癥如腸梗阻或腹痛。由于腹膜破裂引起補片粘連導(dǎo)致腸梗阻的這種理論事件在臨床中很少發(fā)生，動物實驗和臨床研究顯示［9-11］，即使將聚丙烯網(wǎng)片完全放在腹膜腔內(nèi)，形成的粘附也不大。早期的一項臨床報告［9］涉及使用聚丙烯補片進行腹膜內(nèi)修補，在長達84個月的隨訪中，對413例患者無腸梗阻并發(fā)癥。其中21例患者通過腹腔鏡檢查沒有形成粘附。Tran等［12］總結(jié)9例多次復(fù)發(fā)的腹股溝疝進行腹內(nèi)補片放置修補術(shù)，隨訪20月，沒有發(fā)生腸粘連問題。但大多數(shù)文獻主張對于開放的腹膜腔應(yīng)該常規(guī)關(guān)閉［13-15］。

總之，TEP術(shù)中創(chuàng)建空間時容易撕破腹膜，對手術(shù)影響最大的是初始空間腹膜破裂，在最常發(fā)生在第四空間即分離疝囊時腹膜破裂，除了患者本身情況，如疝囊的粘連、難復(fù)性疝、子宮圓韌帶處理，術(shù)者的熟練技術(shù)是避免其發(fā)生的因素。但腹膜破裂對手術(shù)總體影響不大，導(dǎo)致的并發(fā)癥與正常TEP手術(shù)沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。