趙海璇，邱逸紅，楊鵬

預(yù)防壓力性損傷（pressure injury）是手術(shù)室工作的重點(diǎn)，有報(bào)告稱其發(fā)生量占所有醫(yī)院獲得性壓力性損傷的45%，并隨著手術(shù)時(shí)間的延長而增加［1，2］，如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，壓力性損傷的發(fā)生率達(dá)8.5%或更高［3］。減少壓力性損傷的發(fā)生是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)［4］。壓力性損傷是通常在骨隆起處（如骶骨、臀部和腳后跟部位）或與醫(yī)療設(shè)備或其他設(shè)備接觸的對(duì)皮膚和皮下組織的局部損害［5，6］。而脊柱后路手術(shù)患者因長時(shí)間處于俯臥位，是手術(shù)壓瘡的高危人群［7］，降低脊柱后路手術(shù)術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率是手術(shù)室管理者的目標(biāo)［8，9］。2019年4月至2020年3月，我院手術(shù)室采取新的干預(yù)策略對(duì)脊柱后路手術(shù)術(shù)中壓力性損傷進(jìn)行跟蹤管理，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2020年3月行脊柱后入路手術(shù)患者117例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：脊柱后路手術(shù)，手術(shù)體位為俯臥位，手術(shù)時(shí)間均超過2小時(shí)；伴有以下情況者排除：①入院后24 h內(nèi)Waterlow評(píng)分＞20分者；②嚴(yán)重低蛋白水腫者（蛋白低于25 g/L；③已出現(xiàn)壓瘡；④糖尿病患者；⑤本次手術(shù)非住院期間第一次手術(shù)。將2018年4月～2019年3月行脊柱后入路手術(shù)患者88例作為對(duì)照組，2019年4月～2020年3月117例作為觀察組，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

1.2 新護(hù)理模式的建立

新護(hù)理模式的建立包括5個(gè)內(nèi)容：①成立手術(shù)室壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)防控管理小組：由手術(shù)室和骨科專科成員共8人組成，骨科護(hù)士擔(dān)任組長。②組織護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)：包括新進(jìn)展、術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的影響因素及相關(guān)防控方法；骨科俯臥位正確擺置方法、操作流程及擺置標(biāo)準(zhǔn)，俯臥位下易發(fā)生壓瘡部位及對(duì)應(yīng)的防護(hù)手法；壓瘡發(fā)生后的處理流程、填報(bào)方法；每月對(duì)術(shù)中發(fā)生的壓瘡進(jìn)行匯總，對(duì)2級(jí)及以上的壓瘡由當(dāng)事護(hù)士分析發(fā)生壓瘡的可能原因、術(shù)中采取的措施及吸取經(jīng)驗(yàn)以PPT形式在科會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)，相互借鑒；以多種措施及手段綜合應(yīng)用，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握及應(yīng)用。③識(shí)別俯臥位術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定干預(yù)方案：通過文獻(xiàn)資料、集體成員匯總分析并確定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素后，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。④術(shù)前評(píng)估及干預(yù)：收集術(shù)中可能發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)量、擬行手術(shù)方式、手術(shù)需要擺置體位及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間等，了解患者基本情況；術(shù)前患者到達(dá)等候區(qū)時(shí)，巡回護(hù)士再對(duì)患者實(shí)時(shí)進(jìn)行全面評(píng)估，重點(diǎn)掌握患者皮膚情況和全身營養(yǎng)狀況。

表1 兩組患者基本情況比較

1.3 手術(shù)體位擺置標(biāo)準(zhǔn)化流程

術(shù)前充分評(píng)估后，采取的防壓瘡措施：①全麻管道、導(dǎo)尿管、輸液管、心電圖連線的正確擺放位置，防止擺放體位時(shí)防止導(dǎo)管的扭曲、脫出。②準(zhǔn)備合適手術(shù)體位用物。③根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣及要求，根據(jù)手術(shù)的部位及醫(yī)生的要求，正確擺置體位：擺置側(cè)臥位前，患者平臥睡于車床上（停留尿管），完成操作后與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核對(duì)患者姓名、手術(shù)部位及其標(biāo)識(shí)狀況；由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)頭部，手術(shù)醫(yī)生分別于手術(shù)床兩側(cè)，護(hù)士負(fù)責(zé)腳，雙臂下垂緊靠軀體，托住患者的頭背部、腰骶部及雙下肢，使頭、頸、胸在同一水平，以脊柱為軸心向一側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)90°將患者放在俯臥位架上，切口部位對(duì)準(zhǔn)俯臥位架或軟墊的中部，頭擺放于支頭架或頭圈上，避免眼睛、眼眶、眶上神經(jīng)受壓，雙手置于托手板上，呈自然彎曲，置于頭兩側(cè)，保暖并適當(dāng)固定，雙膝關(guān)節(jié)至大腿處墊一大軟枕，膝下墊軟墊，雙小腿下墊兩個(gè)大軟枕，是踝關(guān)節(jié)自然彎曲下垂，防止足背過伸，引起足背神經(jīng)損傷；體位擺置后檢查患者肢體及顏面部受壓情況，各種導(dǎo)管、導(dǎo)線的擺放位置是否符合要求。④體位擺置符合標(biāo)準(zhǔn)：頭部置于有槽啫喱墊上或面鏡上；雙髖雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°，膝關(guān)節(jié)及小腿下墊軟墊；踝部背曲，足趾懸空；胸腹部以體位墊為支撐；雙手臂置于托手架上，調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)。

1.4 體位擺置的精細(xì)化管理

①準(zhǔn)備好體位擺置的各種用具：選擇適宜的體位架，體位架上加鋪一層超大棉墊，加大受力面積，在體位架上鋪上床單，保持手術(shù)床床單干燥、平整；鏡面頭托放置于床單上，避免滑動(dòng)；頭部放置于鏡面頭托的海綿支撐托上，減少顏面部的壓力；氣管插管導(dǎo)管從頭托中間引出，避免嘴唇受壓，從鏡面上清晰反饋眼睛、鼻子的位置，避免受壓。②不保留上衣及褲子，做好保暖。③酌情采用減壓敷料對(duì)患者胸前及髂骨等術(shù)中可能受壓部位皮膚進(jìn)行保護(hù)，使用液體敷料噴灑于受壓部位的骨隆突處。④術(shù)前鋪巾時(shí)用無菌薄膜保護(hù)好切口，防止術(shù)野區(qū)的沖洗液、血液浸濕床單沖洗時(shí)要提醒術(shù)者沖洗液不要，保持皮膚干燥，減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生；⑤女性患者俯臥時(shí)要注意保護(hù)乳房，擺放體位時(shí)將兩側(cè)乳房護(hù)送至體位架中空處，使乳房不受擠壓；男性患者要注意保護(hù)外生殖器。⑥術(shù)中定期減壓，在不影響手術(shù)操作時(shí)，巡回護(hù)士每隔1 h用手托起頭部一次，托起時(shí)間為1～2 min，同時(shí)觀察患者眼睛、前額和雙側(cè)顴骨皮膚受壓情況及血液循環(huán)，并在手術(shù)操作允許情況下可調(diào)整受力點(diǎn)，確保手術(shù)體位合格；用水墊或者頭圈或者啫喱軟墊墊起膝蓋，巡回護(hù)士術(shù)中每隔2 h用手托起患者膝部，并給予按摩，減輕局部受壓；在踝關(guān)節(jié)墊上一海綿墊，使雙腿懸空，術(shù)中定期足趾部應(yīng)該隨時(shí)觀察血液循環(huán)情況，觀察腳趾是否有受壓。⑦手術(shù)中醫(yī)生操作如上釘棒等可對(duì)軀干造成擠壓，從而使軀干發(fā)生移動(dòng)，術(shù)中應(yīng)隨時(shí)觀察體位墊如雙肩部和髂前上棘受壓點(diǎn)位置，如確實(shí)移位明顯，必要時(shí)可在不影響手術(shù)操作的時(shí)候?qū)⑹稚烊氲郊绮考?jí)髂前上棘處，墊高局部皮膚予以減壓；⑧術(shù)中注意保暖，包括調(diào)節(jié)室間溫度、非手術(shù)部位給予遮蓋溫水沖洗術(shù)腔、術(shù)中監(jiān)控體溫。⑨保持術(shù)野干燥，術(shù)中沖洗時(shí)常常會(huì)有水從切口處流出，浸濕敷料，導(dǎo)致患者體溫下降，皮膚潮濕，容易發(fā)生壓力性損傷，因此巡回護(hù)士倒沖洗液時(shí)不必太滿，不超過容器的3/4，沖洗前用四塊折疊的布巾圍在切口四周，以便及時(shí)吸走溢出的液體，并提醒醫(yī)生使用沖洗器，避免直接用大盆傾倒，同時(shí)保持吸引器通暢。

1.5 術(shù)后干預(yù)

手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)恢復(fù)患者手術(shù)體位，觀察俯臥位時(shí)受壓組織皮膚的情況，對(duì)出現(xiàn)皮膚壓力性損傷的及時(shí)做好記錄，與病房做好溝通，并對(duì)發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的病例進(jìn)行跟蹤、匯總、分析，以達(dá)到對(duì)壓力性損傷管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量控制的目的。

對(duì)術(shù)中發(fā)生2級(jí)級(jí)以上壓力性損傷，要求當(dāng)班護(hù)士對(duì)所發(fā)生壓力性損傷進(jìn)行根本原因分析，結(jié)合患者實(shí)際情況、體位擺置場景、采取防患措施等可能導(dǎo)致發(fā)生壓力性損傷的原因進(jìn)行分析，并在科內(nèi)匯報(bào)。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察并分析兩組患者術(shù)中發(fā)生壓力性損傷情況以及手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度情況。手術(shù)室護(hù)理工作滿意度調(diào)查表采用自制問卷調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，分四個(gè)等級(jí)：非常滿意、滿意、一般及不滿意，每季度由手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士手術(shù)擺置情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P值＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新護(hù)理模式患者發(fā)生壓力性損傷情況

采用新護(hù)理模式的117例患者中無一例發(fā)生壓力性損傷，而采用常規(guī)的護(hù)理方法的88例患者中有6（6.82%）例9處壓力性損傷，其中1期7處，發(fā)生部位為膝部及下頜，2期2處，均發(fā)生在髖部。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.218，P=0.004）

2.2 新護(hù)理模式建立對(duì)手術(shù)過程的影響

新護(hù)理模式的實(shí)施沒有影響手術(shù)的正常過程，也沒有延長患者手術(shù)室總時(shí)間，反而手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)體位擺置滿意度較常規(guī)護(hù)理方式有所增加并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

手術(shù)患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目之一，而脊柱后路手術(shù)患者是手術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷的高危人群，皮膚問題作為圍手術(shù)期護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)必須予以重視。既往在干預(yù)措施實(shí)施前，護(hù)士對(duì)脊柱后路手術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)高危部位的防護(hù)措施不到位，擺置體位方法僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，不注意細(xì)節(jié)，這些都是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)管理也在手術(shù)室護(hù)理中逐步推廣和應(yīng)用［9］。根據(jù)脊柱后路手術(shù)的特點(diǎn)及術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，以循證為依據(jù)，預(yù)見性采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，為防患脊柱后路手術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指引，使患者得到最大限度受益及減少傷害［10］。本組患者，術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷發(fā)生率由6.82%降至0，這表明風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)護(hù)理措施能有效降低患者術(shù)中皮膚壓力性損傷的發(fā)生率。

表2 兩種護(hù)理模式對(duì)手術(shù)實(shí)施及滿意度的影響

同質(zhì)化是指以“一個(gè)服務(wù)質(zhì)量水準(zhǔn)”為原則，使患者得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。脊柱手術(shù)體位擺置?？菩詮?qiáng)，對(duì)護(hù)士?？萍寄苁炀毝燃皩？评碚撝R(shí)掌握度要求都非常高。由于手術(shù)室護(hù)士層次水平及專業(yè)能力存在差異，為達(dá)到降低脊柱后路手術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷的這一護(hù)理同質(zhì)化的目標(biāo)，需要制定手術(shù)體位擺置的標(biāo)準(zhǔn)化流程、擺置中細(xì)節(jié)管理要點(diǎn)，并由壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)防控管理小組組織護(hù)士進(jìn)行技能培訓(xùn)、定期考核理論知識(shí)和工作中實(shí)地進(jìn)行指導(dǎo)。以統(tǒng)一的環(huán)節(jié)質(zhì)量培訓(xùn)管理標(biāo)準(zhǔn)來使培訓(xùn)質(zhì)量得到同質(zhì)化的保證，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)化。

總之，術(shù)中理想手術(shù)體位擺置是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)措施中制定俯臥位標(biāo)準(zhǔn)化的擺置流程及精細(xì)化細(xì)節(jié)管理，并通過對(duì)?？平M護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高護(hù)士擺置體位的準(zhǔn)確性，得到鞏固提高后再到對(duì)輪訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面、逐個(gè)突破、全面提高，實(shí)施后手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士擺置體位滿意度也從72.5%提高到95%，表明風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)護(hù)理措施的實(shí)施在提高護(hù)士?？撇僮骷寄芗白o(hù)理能力得到同質(zhì)化提升，也使手術(shù)配合更加順暢，醫(yī)生更加滿意，從而融洽醫(yī)護(hù)關(guān)系，提高醫(yī)護(hù)之間配合質(zhì)量。