伍嘉艷，劉堂紅，劉鑒，吳論

現代模擬醫(yī)學于20世紀70年代在美國開始興起，起源于航空模擬，是一門利用模擬技術創(chuàng)設仿真模擬患者和臨床情景來替代真實患者進行臨床醫(yī)學教學和實踐的教育學科［1］，包括技能培訓、情景模擬和客觀結構化臨床技能考試等。模擬醫(yī)學的發(fā)展伴隨著模擬人的技術改進，如今通過模擬高級生理和藥理原理的便攜設備可以完全實現無線操控模擬人［2］。隨著仿真度增加，參與者身臨其境的感受更強烈，與現實產生更大的聯結。一篇回顧性文章指出：“仿真度”一詞描述了模擬器的外觀和行為與真實環(huán)境相匹配，但使用越高仿真度的模擬人培訓成本則越高［3］，難以被基層醫(yī)療機構接受。為了普及模擬培訓，本研究比較應用高仿真與低仿真模擬人在圍術期過敏反應模擬培訓中診療知識的學習效果，為醫(yī)學教育提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本科畢業(yè)后1～3年麻醉科住院醫(yī)師，參與本次研究前從未親歷任何病例模擬培訓。所有研究對象必須在培訓2周前完成《圍術期過敏反應》《團隊合作要素》視頻講座學習以及課前考核，考核成績達到70分以上入組。研究對象隨機分為2組：高仿真模擬人組（HN組）和低仿真模擬人組（LN組），每組15人。

1.2 方法

1.2.1 培訓人員分配 病例演練的角色分別有主麻醫(yī)師、下級麻醉醫(yī)師、巡回護士、協助麻醉醫(yī)生和協助護士（協助醫(yī)護需要在主麻醫(yī)師呼救后進場）。研究對象扮演主麻醫(yī)師作為病例處理的領導者，無需操作；其他角色由指定的工作人員扮演。導師同一名，負責培訓和評分。

1.2.2 培訓流程 所有研究對象在培訓前必須完成《圍術期過敏反應》和《團隊合作要素》兩個視頻課程?！秶g期過敏反應》課程根據《手術室應急手冊》設計，由中日友好醫(yī)院手術麻醉科主任趙晶教授主講；《團隊合作要素》內容涉及危機資源管理的團隊合作重點以及模擬演練的注意事項，由本研究組成員主講。在培訓2周前完成兩個視頻課程學習后進行課前理論考核，成績需達到70分以上入組。演練病例均為圍術期過敏反應，兩組病例劇本設置完全一致。每位研究對象進行連續(xù)3次病例演練，每次演練后均進行1次Debriefing，見圖1。

Debriefing，中文翻譯為復盤，是情景模擬實踐后導師和學員之間的學習性對話［4-6］。Debriefing時導師讓學員主動反思和自我發(fā)現，作為主角的學員則用語言回顧所做的事情、表達自己的看法，并分享對這一經歷的認知感受，經由導師引導獲得有效的反饋。

圖1 培訓流程HN組=高仿真模擬人，LN組=低仿真模擬人組

HN組使用高仿真模擬人（挪度中國有限公司，SimMan 3G，型號：212-02033）進行演練，隨附挪度軟件，采用“生理驅動技術”，能在使用過程中借助人體生理學和病理學特征自動對操作者的各種臨床操作作出反應；LN組使用低仿真模擬人（上海益聯醫(yī)學儀器發(fā)展有限公司，貨號：300120，型號：無電器鋁箱裝），無“生理驅動技術”且不能對操作者的臨床操作自動作出反應，僅能提供胸外按壓和人工通氣無任何監(jiān)測設備的CPR全身模擬人。

1.2.3 評價工具 培訓導師使用“過敏反應病例演練評分表”分別對每位研究對象的第3次演練表現進行評分。評分表依據斯坦?！妒中g室應急手冊》（Stanford Emergency Manuel，SEM）中文第二版的“過敏反應”制定。SEM由斯坦福麻醉認知輔助工具小組根據模擬測試、實際臨床事件的反饋和文獻更新開發(fā)和修訂［7］，被推薦給手術室所有醫(yī)護人員使用［8］，可在http：//www.xqnmz.com/網站下載。研究表明SEM能提高團隊處理危機事件能力［9，10］。SEM包含了圍手術期最常見25個危機，手冊分別描述了單個危機事件的診斷、鑒別診斷和處理措施，如圖2、圖3所示。“過敏反應病例演練評分表”，見表1，內含處理措施共14項，其中5項定為主要措施，其余為次要措施，設定了每項執(zhí)行分數，只要執(zhí)行該項措施就全得分，執(zhí)行總分滿分為100分。另外，對處理措施執(zhí)行準確性也被評估在內，與源自手冊中的偏差被劃分為主要偏差和次要偏差：主要偏差包括主要措施執(zhí)行失敗或錯誤的執(zhí)行主要措施；次要偏差則被定義為藥物使用劑量微小偏差或次要措施沒有被正確執(zhí)行。執(zhí)行總分減去偏差總分即為總體表現分數。表中共得出3個分數：過敏反應病例演練處理措施的執(zhí)行總分、偏差總分和總體表現得分。該表用于評價學員對病例處理措施執(zhí)行的正確性，其評分除了觀察是否執(zhí)行了某一措施，還需要觀察執(zhí)行這一措施是否到位，即加入了主、次偏差的評分。

圖2 斯坦?！妒中g室應急手冊》第二版：過敏反應（1）

1.2.4 統計方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象基本資料

本研究登記了30名研究對象，表2匯總了參與者的基本信息，兩組年資、性別差異均無統計學意義（P＞0.05）。

圖3 斯坦?！妒中g室應急手冊》第二版：過敏反應（2）

2.2 過敏反應病例演練評分表結果

HN組和LN組在過敏反應病例演練處理措施的執(zhí)行總分、偏差總分、總體表現得分分別見圖4、圖5、圖6所示。兩組在處理措施的執(zhí)行性上的差異無統計學意義（P＞0.05），兩組在具體執(zhí)行措施偏差上的差異無統計學意義（P＞0.05），兩組在總體表現得分的差異無統計學意義（P＞0.05），見表2-2。

圖4 兩組過敏反應病例演練執(zhí)行總分

3 討論

模擬醫(yī)學教育具有仿真性、可重復性、內容多樣性、可控性、對患者無害性等特點，營造一個安全環(huán)境讓學員可以通過持續(xù)的、有目標性練習來發(fā)展和提高技能，既可以開展同質化的醫(yī)學院?；A教育，也可以根據實際工作條件開展有針對性的職業(yè)教育。國內一批達到國際先進水平的模擬教學中心已建立，如北京大學人民醫(yī)院臨床能力培訓中心、上海瑞金醫(yī)學模擬中心、華西醫(yī)學模擬中心等［11］，上述培訓中心均購置了高仿真模擬人在內的高級培訓設備以滿足臨床培訓的需要。麻醉模擬器Sim I是由Denson和Abrahamson于1969年開發(fā)成功，是為模擬培訓開發(fā)的第一個高仿真、計算機控制的麻醉模擬器［12］。Chopra等［13］研究證明應用麻醉模擬器確實能改善麻醉急癥中麻

醉醫(yī)生的表現。隨著模擬醫(yī)學的發(fā)展模擬器在技術功能上不斷革新，至今高仿真模擬人可被無線操控，擁有可被觸摸的脈搏、能睜閉眼、出汗、發(fā)聲、模擬各種呼吸音和困難氣道等多種人類活動作為醫(yī)學培訓的診療依據。有研究表明學員對使用更逼真的高仿真模擬人表現更高的滿意度［14，15］。但Maran等［16］指出當模擬器的物理仿真度超過一定的水平，設備仿真度的再提高只會比簡單設備在性能上帶來很小的改善，且提高仿真度不可避免地導致成本的增加。

表1 過敏反應病例演練評分表

表2 兩組研究對象基本資料對比［人（%）］

圖5 兩組過敏反應病例演練偏差總分

圖6 兩組過敏反應病例演練總體表現分數

表3 兩組過敏反應病例演練分數比較（x±s）

情景模擬教學與傳統的理論學習不同，后者多為“灌輸”形式，理論考核一般以學員的記憶力和思維能力為衡量。情景模擬教學注重于學員的體驗和實際表現，學員表現趨向臨床實踐，表現優(yōu)劣受到人物、用物、環(huán)境以及事情發(fā)展的影響。本研究設計的課程為手術室危機事件的情景模擬教學，其結果顯示兩組在處理措施性、具體措施的執(zhí)行偏差及總體表現三方面比較均無統計學差異，表明在模擬培訓中并不會因為模擬人的低仿真度而降低處理措施的執(zhí)行性、正確性和總體表現。該結果與Cheng等人［17］在兒童復蘇教育利用高、低仿真度模擬人對受試者進行知識掌握評分的結果相一致。本結果也提示基層單位麻醉科應用低成本模擬人開展情景模擬教學能達到接近高仿真模擬人上的診療措施執(zhí)行表現效果，完成手術室危機事件的培訓任務。

Dieckmann等人［18］把仿真度分為物理、語義和現實模式三類，其中物理仿真度指模擬器的物理特性和環(huán)境。為了保證在培訓前具有處置同等的“過敏反應”知識儲備，研究對象培訓前需學習相關視頻講座，即病例診斷在培訓前已明確。明確的診斷和單一的劇本縮小了由于模擬人物理仿真度的不同造成的對診療依據識別的差距，因此在評分設立“鑒別診斷”，另外劇本并不依從應急手冊處理步驟的順序設計病情的發(fā)展，以避免僅憑記憶“按部就班”地處理危機，影響評分的客觀性。綜上所述，在高仿真模擬人和低仿真模擬人進行圍術期過敏反應模擬培訓達到類似診療知識的學習效果，應用低仿真模擬人能降低模擬醫(yī)學培訓成本，有利于在各級醫(yī)院普及手術室危機事件的情景模擬教學。