曾錦鵬，羅兵鋒，盧振權(quán)，熊林

雙側(cè)體外沖擊波碎石是雙側(cè)輸尿管小結(jié)石并雙腎積水的一線治療方案［1］，經(jīng)過碎石治療后的患者癥狀會明顯緩解［2］。而體外沖擊波碎石術(shù)后出現(xiàn)無尿的情況非常罕見，目前國內(nèi)外尚無相關(guān)報道。我們使用雙側(cè)體外沖擊波碎石術(shù)治療一名雙側(cè)輸尿管結(jié)石并雙腎積水患者，術(shù)后出現(xiàn)了無尿情況，經(jīng)過CT檢查未發(fā)現(xiàn)輸尿管陽性結(jié)石，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男，59歲，因“雙腎腰腹部疼痛4天，雙側(cè)體外沖擊波碎石術(shù)后2天”于2020年4月20日入院治療?；颊?天前雙腎腰背部疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，彩超檢查提示雙側(cè)輸尿管結(jié)石并雙腎積水，予對癥治療及雙輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石，癥狀輕微緩解。2天前雙側(cè)腰背部不適復(fù)發(fā)，尿量較前減少，我院彩超檢查提示雙輸尿管上段輕度積水，考慮雙輸尿管中下段梗阻可能。腎功能肌酐387μmo/L。既往肺腺癌4年，EGFR19外顯子突變，使用IRESSA治療，3年前疾病進(jìn)展，血標(biāo)本NGST790M突變，開始轉(zhuǎn)為奧西替尼，2年前多發(fā)新發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，開始Alimta+Avastin+阿特珠單抗治療至今。無高血壓、冠心病等心血管疾病，無糖尿病、痛風(fēng)、結(jié)核等慢性病，無長期服用抗凝藥及抗血小板藥物。入院后泌尿系CT提示雙側(cè)輸尿管輕度積水，未見明顯陽性結(jié)石（圖1），肌酐515μmo/L，12小時尿量100 mL。予每日一次速尿40 mg，入院第三天入量1800 mL，尿量2510 mL，肌酐540μmol/L；入院第四天入量2300 mL，尿量1400 mL，肌酐614μmol/L；入院第五天入量1514 mL，尿量1100 mL，肌酐800μmol/L，復(fù)查CT提示：①雙腎輕度積液，泌尿系未見明確結(jié)石影，大致同前；②腹腔散在少量積液，較前稍多。之后12小時尿量150 mL，遂急診行經(jīng)尿道雙側(cè)輸尿管鏡檢查+雙側(cè)輸尿管支架管置入術(shù)。

圖1 入院第一天泌尿系CT檢查圖，圖中顯示雙腎積水 A：縱切面圖像；B：橫切面圖像

導(dǎo)尿首先經(jīng)尿道置入F7/8 STORZ輸尿管鏡，觀察膀胱無結(jié)石。置斑馬導(dǎo)絲入左輸尿管，在導(dǎo)管引導(dǎo)下置入輸尿管鏡。見左側(cè)輸尿管全程通暢，未見結(jié)石，粘膜光滑。進(jìn)鏡至腎盂后留置斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5D-J管。置斑馬導(dǎo)絲入右輸尿管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡。右輸尿管下段狹窄，輸尿管鏡無法通過，用輸尿管軟鏡鞘擴(kuò)張后通過輸尿管鏡，見狹窄上方輸尿管全程通暢，未見結(jié)石，輸尿管粘膜光滑。進(jìn)鏡至腎盂后留置斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5D-J管。留置Foley尿管。術(shù)畢，術(shù)程順利，麻醉滿意，出血約1 mL，共用時約3 min。

經(jīng)上述治療后，患者生命體征穩(wěn)定，腰痛緩解，術(shù)后第一天入量2920 mL，尿量9250 mL，肌酐296μmol/L；第二天入量5450 mL，尿量6655 mL，肌酐124μmol/L；第三天入量4850 mL，尿量5285 mL，肌酐85μmol/L。1周后患者病情穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科進(jìn)一步治療。

患者出院后共隨訪14個月，未再發(fā)生腰背疼痛及少尿無尿。

2 討論

體外沖擊波碎石術(shù)是治療泌尿系小結(jié)石的一線治療方案，具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。在雙側(cè)體外沖擊波碎石術(shù)治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石中，如果將輸尿管中的所有結(jié)石粉碎后通過尿液全部排出，則很少出現(xiàn)無尿復(fù)發(fā)的情況，目前國內(nèi)外尚無此類報告。本例患者在接受雙側(cè)體外沖擊波碎石術(shù)治療后兩次復(fù)查了泌尿系CT及輸尿管鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，可基本排除結(jié)石殘留堵塞輸尿管的可能，故無尿的原因需進(jìn)一步討論。根據(jù)術(shù)后泌尿系復(fù)查結(jié)果，輸尿管上段積水，梗阻部位可能在中下段輸尿管，但并未在中下段輸尿管發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。再根據(jù)輸尿管鏡檢查，尿道膀胱未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，左側(cè)輸尿管全程通暢，右輸尿管下段狹窄，用輸尿管軟鏡鞘擴(kuò)張后通過輸尿管鏡，見狹窄上方輸尿管全程通暢，未見結(jié)石，輸尿管粘膜光滑。可排除體外沖擊波碎石過程中傷及輸尿管壁，導(dǎo)致輸尿管壁狹窄粘連。單純的右側(cè)輸尿管狹窄并不會引起無尿的情況，故可排除因輸尿管粘連或狹窄導(dǎo)致無尿的可能。

考慮到患者是在體外沖擊波碎石術(shù)后2天出現(xiàn)尿量減少，并逐漸發(fā)展至無尿，不可排除輸尿管水腫導(dǎo)致無尿的可能。在輸尿管鏡檢查過程中，左側(cè)輸尿管全程通暢，管壁光滑無損傷，可以解釋為沖擊波碎石過程中引起輸尿管水腫致無尿，而右側(cè)的輸尿管水腫較左側(cè)嚴(yán)重，故在輸尿管行進(jìn)過程中發(fā)現(xiàn)狹窄，放置輸尿管支架后尿可順利排出，尿量瞬間恢復(fù)正常，肌酐逐漸恢復(fù)正常。

本例患者有腫瘤病史，長期服用分子靶向藥物及接受放化療治療，這些藥物及治療是否會加重沖擊波碎石術(shù)對輸尿管的影響，現(xiàn)暫無相關(guān)文獻(xiàn)報道，僅憑單一病例還不能推斷。針對這類患者，存在體外沖擊波碎石術(shù)后輸尿管梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致急性腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命的可能。出現(xiàn)輸尿管梗阻后，完善泌尿系檢查，停止服用任何可能影響腎功能的藥物，及時實施經(jīng)尿道雙側(cè)輸尿管鏡檢查+雙側(cè)輸尿管支架管置入術(shù)，可有效解除梗阻，改善腎功能。

總之，體外沖擊波碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的有效方法，在結(jié)石全部清除的前提下，仍存在輸尿管梗阻致無尿的可能，嚴(yán)重者可有腎功能衰竭的情況，及時經(jīng)尿道雙側(cè)輸尿管鏡檢查+雙側(cè)輸尿管支架管置入治療，可有效緩解癥狀，避免錯過最佳治療時機(jī)。