張小燕 林麗嬌 蘇玲利 黃燕賢 符白玲

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 510623

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指婦女在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常［1］。近年各國報道GDM發(fā)病率不同，歐美國家發(fā)病率約為11.0%～17.8%［2-3］，我國的發(fā)病率約為6.8%～10.4%［4］，廣州地區(qū)GDM的發(fā)病率高達12.9%［5］，并且呈逐年上升趨勢。2013年國際糖尿病聯(lián)合會公告顯示，全球20～49歲妊娠婦女GDM發(fā)病率高達14.2%。GDM經(jīng)產(chǎn)婦再次懷孕時，大約有50%的風(fēng)險會復(fù)發(fā)GDM［6］。GDM發(fā)病率持續(xù)增長的流行病學(xué)趨勢，已構(gòu)成嚴(yán)重的世界公共衛(wèi)生問題。GDM與多種母體和新生兒并發(fā)癥有關(guān)。GDM對母嬰的近期影響包括早產(chǎn)、流產(chǎn)、難產(chǎn)、羊水過多及妊娠高血壓綜合征等，GDM孕婦分娩巨大兒的發(fā)生率可高達30%～50%。除此之外，GDM孕婦的胎兒易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、低鈣血癥及紅細胞增多癥等［7］。GDM孕婦及其子代遠期發(fā)生肥胖及2型糖尿病的可能性比正常孕婦高［7-9］。GDM孕婦產(chǎn)后6周～28年，約有2.26%～70.00%將發(fā)展為2型糖尿病，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的身體健康［10］。本研究旨在進一步探討GDM的危險因素及母嬰不良妊娠結(jié)局的影響，為臨床GDM的早期預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按就診先后順序，隨機抽取2016年10月至2018年10月期間，在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前門診進行常規(guī)產(chǎn)檢及住院分娩的自然妊娠孕產(chǎn)婦為研究對象。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：實足年齡≥18周歲；B超檢查證實為單活胎；排除妊娠前患糖尿病等代謝系統(tǒng)疾病、臟器病變、血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病，以及具有理解和表達能力完成調(diào)查。本研究得到廣州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有的研究對象都簽署書面的知情同意書。根據(jù)孕婦GDM預(yù)期現(xiàn)患率p為15.0%，現(xiàn)況調(diào)查樣本量公式估算n=，顯著性水平α=0.05，q=1-p，容許誤差d為0.1 P，可得n=2 266，預(yù)計存在失訪率為5%，故研究最少需要2 380人。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）GDM孕婦：按照2010年國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）制定的GMD診斷標(biāo)準(zhǔn)。在妊娠24～28周時，空腹12 h后進行75 g口服葡萄糖耐量試驗，若1項或1項以上達到或超過以下血漿葡萄糖值標(biāo)準(zhǔn)值，可以診斷為GDM：空腹血糖5.1 mmol/L、1 h血糖10.0 mmol/L、2 h血糖閾值8.5 mmol/L。（2）正常健康孕婦：指自然妊娠，正常足月產(chǎn)的婦女。

1.3 研究方法 采用橫斷面研究方法。研究內(nèi)容包括：年齡、末次月經(jīng)、孕次、產(chǎn)次、身高、孕前體質(zhì)量、產(chǎn)前體質(zhì)量、血壓等信息；孕婦妊娠結(jié)局包括：分娩方式、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、低出生體質(zhì)量兒、臍帶纏繞、羊水性狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所獲資料采用EpiData 3.1雙份錄入并進行一致性檢驗后建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)統(tǒng)計需要將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化后，利用SPSS22.0軟件對資料進行統(tǒng)計描述和結(jié)果分析。運用構(gòu)成比、χ2檢驗和t檢驗描述一般資料等主要特征；GDM妊娠結(jié)局采用χ2檢驗進行分析；GDM危險因素采用多因素條件logistic回歸分析統(tǒng)計方法篩選出具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，并計算各影響因素與GDM的關(guān)聯(lián)強度（OR值）及其95%CI，單因素分析與多因素分析的檢驗水準(zhǔn)均為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 GDM影響因素的單因素資料分析

2 結(jié) 果

2.1 GDM發(fā)病率及GDM影響因素的單因素分析 本次研究共選取2 459名孕婦，GDM孕婦351名，正常健康孕婦2 108名，GDM發(fā)病率為14.27%。表1結(jié)果顯示：年齡、孕次、產(chǎn)次、孕前收縮壓、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均是GDM發(fā)生的單因素（均P＜0.05）。

2.2 GDM影響因素的多因素logistic回歸分析 以有無發(fā)生GDM作為因變量，以單因素分析中與GDM相關(guān)的因素作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。表2結(jié)果顯示，年齡和孕前BMI均會增加孕婦GDM發(fā)生的風(fēng)險（均P＜0.01）。

表2 GDM影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 妊娠結(jié)局分析 孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局顯示：GDM孕婦剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均高于正常健康孕婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；新生兒妊娠結(jié)局分析顯示：GDM孕婦子代巨大兒的發(fā)生率高于正常孕婦子代，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

本次研究結(jié)果顯示，孕婦GDM發(fā)病率為14.70%，與廣州市同地區(qū)發(fā)病率相近［5］。多因素分析顯示，妊娠年齡、孕前BMI均是GDM的危險因素。研究結(jié)果顯示，妊娠年齡是GDM的危險因素，GDM孕婦的平均年齡顯著高于非GDM孕婦，GDM孕婦和非GDM孕婦之間的年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。近年來，計劃生育二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦的懷孕率穩(wěn)步上升，并可能在未來幾年內(nèi)增加。Marozio等［11］證實高齡產(chǎn)婦年齡是懷孕并發(fā)癥的一個高風(fēng)險因素，證實GDM的發(fā)病率與年齡的顯著增加相關(guān)，孕婦年齡和GDM之間的顯著相關(guān)性是與衰老相關(guān)的碳水化合物代謝的潛在損害造成的。Aldasouqi等［12］也報道了孕婦的平均年齡增高，GDM風(fēng)險也顯著增加。本研究結(jié)果也顯示，年齡因素是GDM發(fā)病的危險因素之一（P＜0.01）。大于35歲的高齡產(chǎn)婦GDM發(fā)病率顯著增加［13-14］。高齡產(chǎn)婦應(yīng)做好孕前健康體檢及孕期定期產(chǎn)檢，特別是孕前篩查地中海貧血、乙肝、心臟疾病、高血壓、糖尿病等疾病備孕，以及在孕期定期產(chǎn)檢發(fā)生GDM的高風(fēng)險因素，可早期預(yù)防GDM。

表3 2 459名孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析[例（%）]

本研究證實，孕前BMI是GDM發(fā)病的高危因素（P＜0.01），孕前肥胖體質(zhì)是GDM的高危因素。隨著物質(zhì)條件的提高和生活方式的改變，中國的肥胖率顯著增加。懷孕的時候，孕婦為了能確保胎兒營養(yǎng)充足，營養(yǎng)補充會相應(yīng)增加，但是孕期孕婦的運動量大幅度減少，并且營養(yǎng)攝入增加，體內(nèi)有大量熱量無法消耗，這就導(dǎo)致脂肪堆積，出現(xiàn)肥胖癥狀。Chaemsaithong等［15］研究顯示，與正常BMI（18.5～24.9 kg/m2）孕婦相比，孕前BMI＞30.0 kg/m2的孕婦患GDM的風(fēng)險增加5倍。本研究結(jié)果也證實孕前BMI是GDM發(fā)病的高危因素，建議肥胖體質(zhì)的孕婦在孕前和孕期到營養(yǎng)?？崎T診接受營養(yǎng)?？漆t(yī)生指導(dǎo)，對孕前肥胖體質(zhì)孕婦進行科學(xué)的飲食指導(dǎo)以及運動干預(yù)，調(diào)節(jié)飲食營養(yǎng)均衡，增加其孕期適當(dāng)?shù)倪\動量，進而有效控制孕期血糖水平。飲食指導(dǎo)中，飲食營養(yǎng)均衡使孕婦每天攝入充足營養(yǎng)素，確保胎兒生長需要而又避免孕婦自身營養(yǎng)攝入過多。指導(dǎo)孕婦孕期運動，設(shè)定運動的內(nèi)容、頻率、強度與時間，可以提高孕婦運動科學(xué)性，有效控制孕期體質(zhì)量過度增長，進而控制孕期血糖水平，降低GDM患病風(fēng)險。

研究表明，孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較，GDM孕婦剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均高于正常健康孕婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），進一步證實GDM與妊娠期高血壓疾病密切相關(guān)。Drobny［16］研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦所導(dǎo)致的妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯高于正常孕婦，即使GDM患者血壓控制穩(wěn)定，其妊娠早期和晚期血壓以及平均動脈壓均比非GDM孕婦高。本研究也顯示，GDM產(chǎn)婦胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生率高于正常健康孕婦。母體血糖過高會使胎兒處于高血糖的環(huán)境中，滲透性利尿增多會導(dǎo)致羊水過多，使得最后導(dǎo)致巨大兒發(fā)生的風(fēng)險增大［17］。本研究也證實了此觀點，巨大兒發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.44，P=0.021）。

綜上所述，GDM發(fā)生的高危因素為年齡、孕前BMI，GDM可引起剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血、巨大兒等不良妊娠結(jié)局，確定GDM發(fā)病的高危因素并進行早期篩查，有利于防治GDM及改善妊娠結(jié)局。