蔡宏偉 顧蕓

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 南京市婦幼保健院病理科 221000

眾所周知，宮頸篩查對(duì)預(yù)防宮頸癌及宮頸上皮病變起到了重要作用。在過(guò)去的幾十年中，宮頸癌的發(fā)病率和病死率一直在穩(wěn)步下降。盡管如此，在世界范圍內(nèi)，宮頸癌仍位于女性惡性腫瘤的第4位。2018年，全世界有570 000例宮頸癌新發(fā)病例，并有311 000例的死亡病例［1］。宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)是最常用的篩查方法，而在細(xì)胞學(xué)診斷中ASC-US（非典型鱗狀細(xì)胞）是最常見(jiàn)的細(xì)胞學(xué)異常術(shù)語(yǔ)［2-3］。ASC-US突顯出僅憑圖像進(jìn)行判讀的固有局限性，細(xì)胞學(xué)的診斷報(bào)告可能是模棱兩可的，但臨床醫(yī)師卻需要根據(jù)報(bào)告做出明確的臨床處理決定，這迫使臨床醫(yī)師過(guò)多地使用陰道鏡來(lái)做評(píng)估［4］。而陰道鏡檢查和宮頸活檢具有一定的創(chuàng)傷性，患者接受度不高。因此，一項(xiàng)對(duì)AS-CUS患者分流處理的方法顯得尤為重要。

CINtec PLUS雙染技術(shù)是在細(xì)胞學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)行p16及Ki67的蛋白檢測(cè)。p16作為細(xì)胞周期蛋白依賴激酶的抑制因子，通過(guò)負(fù)調(diào)控CDK4/6的活性在細(xì)胞周期及細(xì)胞分化過(guò)程中發(fā)揮作用。在分化成熟的上皮細(xì)胞中，p16表達(dá)下調(diào)到無(wú)法檢測(cè)的水平［5］。而Ki67與之不同，它是一種細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白，只在細(xì)胞增殖的時(shí)候表達(dá)。因此，在生理?xiàng)l件下，同一細(xì)胞內(nèi)的p16與Ki67不會(huì)同時(shí)表達(dá)。當(dāng)宮頸上皮細(xì)胞內(nèi)同時(shí)表達(dá)這兩者時(shí)，可以推斷該細(xì)胞的細(xì)胞周期出現(xiàn)了調(diào)控失常，具備惡變的潛能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年至2019年間被細(xì)胞學(xué)檢測(cè)診斷為ASC-US并后續(xù)進(jìn)行了CINtec PLUS蛋白檢測(cè)及宮頸活檢的患者，診斷結(jié)果均由兩位以上病理科醫(yī)生嚴(yán)格鑒定。對(duì)所有樣本的使用均獲得了本院人類研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。共納入研究對(duì)象89例，年齡范圍為25~78歲，平均年齡42歲。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本由專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生采樣，將采集的細(xì)胞裝入專用標(biāo)本瓶中保存，采用BD PrepStainTMSlide Processor液基薄層細(xì)胞制片機(jī)進(jìn)行制片，細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS分類法。

1.2.2 CINtec PLUS蛋白檢測(cè) 采用上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的抗p16（E6H4）/Ki67（274-11 AC3）單克隆抗體試劑盒（免疫細(xì)胞化學(xué)法）進(jìn)行檢測(cè)。胞核與胞質(zhì)同時(shí)陽(yáng)性時(shí)判讀為陽(yáng)性，否則為陰性［6］。

1.2.3 陰道鏡活檢 由婦產(chǎn)科醫(yī)生在陰道鏡下對(duì)可疑病灶進(jìn)行定位活檢，無(wú)可疑病灶時(shí)取宮頸3、6、9、12點(diǎn)活檢，所有病理檢查由本院病理科完成。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CINtec PLUS結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn) CINtec PLUS檢測(cè)的判讀不依賴于細(xì)胞形態(tài)學(xué)，細(xì)胞質(zhì)染色為棕色（p16），核染色為紅色（Ki67）。紅色染色的細(xì)胞核與棕色染色的細(xì)胞質(zhì)必須位于同一顯微聚焦平面內(nèi)，染色程度可以由弱到強(qiáng)。雙染的宮頸上皮細(xì)胞判讀為陽(yáng)性（圖1）。僅有藍(lán)色復(fù)染的宮頸上皮細(xì)胞，僅有Ki67紅染細(xì)胞核染色的宮頸上皮細(xì)胞（圖2），或僅有p16棕染細(xì)胞質(zhì)和/或細(xì)胞核染色的宮頸細(xì)胞（圖3），判讀為陰性。

2.2 宮頸細(xì)胞學(xué)及CINtec PLUS雙染法與組織學(xué)的相關(guān)性 89例ASC-US患者中，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）發(fā)生率為73.03%（65/89），其中高級(jí)別病變（CINⅡ/CINⅢ）發(fā)生率為24.62%（16/65）。89例ASC-US患者中，CINtec PLUS檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的患者66例（74.16%），組織學(xué)結(jié)果為CIN的為61例，檢出率為92.42%（61/66）。CINtec PLUS檢測(cè)結(jié)果為陰性的患者23例（25.84%），組織學(xué)結(jié)果為CIN的4例，檢出率為17.39%（4/23）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法檢驗(yàn)，CINtec PLUS陽(yáng)性組CIN檢出率明顯高于CINtec PLUS陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

宮頸癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響女性健康。近幾十年來(lái)，得益于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，宮頸癌的發(fā)病率和病死率都有所下降。但近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道宮頸癌的發(fā)病年齡日趨年輕，原位癌高發(fā)年齡為35～40歲，浸潤(rùn)癌為45～55歲［7］。目前臨床最為常用的篩查方法是細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，其優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，患者接受度高，但由于炎癥等干擾因素的存在，存在一定的假陽(yáng)性率和假陰性率。陰道鏡宮頸活檢是有創(chuàng)檢查，基本只針對(duì)細(xì)胞學(xué)已經(jīng)確診或者高度懷疑有宮頸病變的患者，使用范圍較窄，不適合作為篩查方法［8］。

目前一些醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展的CINtec PLUS雙染法是在細(xì)胞學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)行p16及Ki67的蛋白檢測(cè)。p16作為宮頸癌及癌前病變常用標(biāo)志物，被用于鑒別高級(jí)別CIN［9］。本文通過(guò)對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-US患者的CINtec PLUS染色結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并以組織學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CIN的檢出率。結(jié)果顯示，在CINtec PLUS陽(yáng)性組中，CIN的檢出率為92.42%（61/66），陰性組中，CIN的檢出率為17.39%（4/23）。

在日常工作中，常用p16對(duì)宮頸活檢組織進(jìn)行免疫組化檢查，以此鑒別高級(jí)別CIN及良性反應(yīng)。一般認(rèn)為，p16陽(yáng)性時(shí)，結(jié)果為高級(jí)別病變，而p16陰性時(shí)，為低級(jí)別病變或?yàn)榱夹苑磻?yīng)。而本研究，在CINtec PLUS檢測(cè)陽(yáng)性的患者中，高級(jí)別病變的檢出率僅為24.62%（16/65），檢出更多的卻為低級(jí)別病變。眾所周知，CIN有3種不同的結(jié)局：一是自然消退，二是病變持續(xù)，三是進(jìn)展或癌變。大約70%CINⅠ在1年內(nèi)消退。但是部分CIN可以進(jìn)展成宮頸癌，其中11%的CINⅠ和22%的CINⅡ可以進(jìn)展為宮頸原位癌（CIS）［10］。近年來(lái)有研究表明，p16可作為CIN病變進(jìn)展的特異性生物學(xué)標(biāo)記物［11］，在進(jìn)展中的CINⅠ級(jí)病變中，p16是可以呈陽(yáng)性表達(dá)的。本研究基于細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為ASC-US的患者，有文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)ASC-US最終被證實(shí)為CINⅠ級(jí)或?qū)m頸炎癥［12］。

圖1 CINtec PLUS陽(yáng)性（胞質(zhì)胞核雙染，箭頭所指×400） 圖2 CINtec PLUS陰性（胞核染色，箭頭所指×400） 圖3 CINtec PLUS陰性（胞質(zhì)染色，箭頭所指×400）

基于以上結(jié)果，為了避免對(duì)CIN的漏診，同時(shí)也為了避免不必要的活檢等侵入性檢查，我們建議宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為ASC-US的患者，進(jìn)一步進(jìn)行CINtec PLUS檢測(cè)，當(dāng)CINtec PLUS結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，再進(jìn)行陰道鏡檢查及宮頸活檢，從而最終確診。而當(dāng)CINtec PLUS檢測(cè)為陰性時(shí)，則可以定期隨訪。