陳曉琳 劉金煒 李杰 孫暉

德州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 253000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有反復(fù)性、不完全可逆的進行性呼吸氣流受限的特點，以咳痰、呼吸急促、缺氧、活動無耐力為主要癥狀的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］。全球40歲以上人群的患病率為9%～10%，我國40歲及以上人群的患病率為9.9%［2］。急性發(fā)作的中重度COPD患者還常需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室救治，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降，社會及家庭經(jīng)濟負擔加重。2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡議指出，中重度COPD患者在肺康復(fù)功能鍛煉中的效果肯定并且獲益最大［3-4］。但多數(shù)患者由于種種原因致使依從性不高，患者對肺康復(fù)參與度不足，使得肺康復(fù)治療的療效得不到體現(xiàn)。故本文從實施肺康復(fù)的有創(chuàng)機械通氣COPD患者的心理狀態(tài)進行分析，并采取針對性措施，為提高肺康復(fù)治療依從性，改善生存質(zhì)量提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院重癥監(jiān)護室2017年7月至2019年7月收治的70例有創(chuàng)機械通氣COPD患者。納入標準：均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的COPD診斷標準；均經(jīng)口氣管插管連接機械通氣；均在控制感染后實施早期肺功能鍛煉。排除標準：長期依賴呼吸機；意識障礙、精神疾??；頸、腰椎等不穩(wěn)定骨折；肝腎功能障礙；動脈壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞115 mmHg。退出標準：患者/家屬要求退出本研究；治療期間病情急性加重不宜進行肺康復(fù)；實施肺康復(fù)期間頻繁出現(xiàn)不良反應(yīng)；中途放棄治療出院或死亡。對入選的患者進行研究調(diào)查，掌握重癥監(jiān)護室實施肺康復(fù)的有創(chuàng)機械通氣COPD患者心理狀態(tài)，采用隨機數(shù)字表法均分為兩組。觀察組男性22例，女性13例，年齡范圍為59～76歲，年齡（65.77±6.32）歲；對照組男性24例，女性11例，年齡范圍為61～79歲，年齡（65.89±6.51）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2 心理狀態(tài)分析與心理干預(yù)方法

1.2.1 心理狀態(tài)分析 調(diào)查研究70例實施肺康復(fù)有創(chuàng)機械通氣COPD患者的心理狀態(tài)，主要有以下幾種情況：（1）因病程較長、有創(chuàng)機械通氣，導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀、失望情緒。（2）因病情重、重癥監(jiān)護室環(huán)境刺激導(dǎo)致患者緊張、恐懼的負面情緒。（3）因家庭經(jīng)濟困難、重癥監(jiān)護室治療費高、重癥監(jiān)護室無陪護導(dǎo)致患者焦慮、抑郁。

1.2.2 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)治療及康復(fù)方法。（1）每日評估患者，向患者宣教肺康復(fù)相關(guān)知識，利用寫字板、肢體語言及康復(fù)視頻與患者溝通。（2）實施重癥監(jiān)護室常規(guī)康復(fù)鍛煉，護士一對一指導(dǎo)并協(xié)助患者適當進行肌肉及關(guān)節(jié)的主被動康復(fù)鍛煉、下肢功能肌群訓(xùn)練，2次/d，每次20 min。（3）排痰機振動排痰，3次/d，每次10 min。（4）藥物治療。（5）腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。訓(xùn)練過程中嚴密監(jiān)測心率不超過130次/min，血氧飽和度不低于90%。觀察組在上述措施的基礎(chǔ)上，采用陪護參與式心理干預(yù)，具體實施如下。（1）選擇承擔主要陪護任務(wù)的家屬進行宣教培訓(xùn)，將患者的心理狀態(tài)、肺康復(fù)的意義、實施的計劃、治療方法等進行有效溝通。在重癥監(jiān)護室探視時間，采取與其陪護人員在親情陪伴與鼓勵下幫助患者完成康復(fù)訓(xùn)練，緩解患者的負面情緒。（2）根據(jù)患者及家屬的認知情況及存在的疑惑進行多維度宣教，調(diào)動患者及陪護參與的積極性及滿意度。干預(yù)過程中關(guān)注患者主觀感受。（3）由責任護士及康復(fù)治療師“一對一”指導(dǎo)患者肺康復(fù)訓(xùn)練，患者陪護參與，教授其掌握要領(lǐng)及注意事項，為干預(yù)患者負面情緒調(diào)整應(yīng)對措施，也便于患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室后肺康復(fù)治療得到延續(xù)性。

1.3 觀察指標（1）干預(yù)后判斷兩組患者肺康復(fù)治療的依從性。患者完全依從為治療中嚴格配合醫(yī)護人員評估、執(zhí)行肺康復(fù)計劃等。一般依從為偶爾配合醫(yī)護人員評估、執(zhí)行肺康復(fù)計劃。治療不依從為不配合評估、拒絕執(zhí)行肺康復(fù)計劃。（2）干預(yù)后患者心理狀態(tài)評價，采用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS），分值越高焦慮、抑郁越嚴重。（3）比較兩組肺康復(fù)治療的總時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，進行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)行配對t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肺康復(fù)訓(xùn)練治療依從性比較 對照組患者肺康復(fù)訓(xùn)練治療依從性好16例（45.71%），一般13例（37.14%），不依從6例（17.14%），總依從為29例（82.86%），觀察組分別為22例（62.86%）、12例（34.29%）、1例（2.86%）、總依從為34例（97.14%）；觀察組患者肺康復(fù)訓(xùn)練治療依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.968，P=0.041）。

2.2 兩組患者SAS評分及SDS評分比較 干預(yù)前，觀察組與對照組患者的SAS評分及SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均較干預(yù)前降低，且觀察組SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病患者干預(yù)前后的SAS、SDS評分比較（分，±s)

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病患者干預(yù)前后的SAS、SDS評分比較（分，±s)

注：對照組采取常規(guī)治療及康復(fù)方法，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用陪護參與式心理干預(yù)。SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)35 35 SAS評分干預(yù)前62.60±2.44 61.28±4.12 1.631 0.108干預(yù)后57.88±2.03 40.74±1.97 35.867＜0.001 SDS評分干預(yù)前62.43±4.21 60.49±5.12 1.731 0.088干預(yù)后57.94±2.99 41.14±2.06 27.373＜0.001

3 討 論

COPD具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點，以阻塞性肺氣腫與慢性支氣管炎導(dǎo)致氣流不可逆性受阻為主要特征的疾病狀態(tài)［5］。據(jù)統(tǒng)計，80%以上的肺心病的誘發(fā)因素來自COPD［6-7］，該疾病病程長、易反復(fù)、病程進展不可逆，嚴重者需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進行治療。

臨床治療中常采用抗感染、平喘、營養(yǎng)支持、機械通氣等治療措施。病情逐漸平穩(wěn)階段，常規(guī)的藥物及機械通氣等治療措施用于持續(xù)下降的肺功能方面，效果不顯著［8］。肺康復(fù)治療作為一種非藥物治療手段，逐漸成為COPD患者穩(wěn)定期治療的重要組成部分，其治療效果與患者依從性密切相關(guān)，近年來國內(nèi)外諸多研究關(guān)于影響肺功能鍛煉依從性的因素。Pierobon等［9］對中重度COPD患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，51.8%患者難以遵從肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，46.7%患者有中重度的焦慮、抑郁［10］，并且肺康復(fù)鍛煉依從性較低。有報道：中重度COPD患者肺康復(fù)鍛煉依從性與家庭支持程度有著密切聯(lián)系，其親屬的重視程度不高是導(dǎo)致患者的依從性降低的主要因素之一，專業(yè)的指導(dǎo)和宣教均可影響患者肺康復(fù)鍛煉的依從性［11-12］?？傊?，影響中重度COPD患者肺功能鍛煉依從性的因素較多，如家庭支持、疾病知識、經(jīng)濟水平、環(huán)境因素等。因此，中重度的COPD患者由于疾病和癥狀的特殊性，除了擬定符合患者的個性化肺功能鍛煉方案，還要驗證患者掌握肺康復(fù)相關(guān)知識的情況，了解配合康復(fù)治療的依從性。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在實施常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，增加陪護參與式心理干預(yù)措施，在肺康復(fù)訓(xùn)練緩解情緒的焦慮抑郁、提高患者依從性均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，對重癥監(jiān)護室實施肺康復(fù)有創(chuàng)機械通氣的COPD患者，醫(yī)護人員協(xié)助陪護參與患者康復(fù)治療，幫助其建立自信心，促使患者順利完成各階段的肺康復(fù)訓(xùn)煉，改善生存質(zhì)量。