李鵬，袁文華，蒼潔蕊

（遼寧省健康產業(yè)集團本鋼總醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

結腸癌患者常伴有腹痛、血便、消瘦等表現(xiàn)，若治療不及時，將會損傷患者多個內臟器官，甚至會導致患者死亡[1]。目前臨床常用低氣腹壓力腹腔鏡手術代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術方式，可清晰地觀察病變部位，更徹底的清除病灶，且具有創(chuàng)傷小、安全性高、康復快等優(yōu)點，在臨床上受到廣泛應用[2-3]。但長時間的低氣腹壓力腹腔鏡結腸癌手術會受肌松程度的影響，而中度肌松和深度肌松均能暴露術野，促進手術的順利進行，但目前臨床對如何選擇合適的肌松程度尚無明確定論[4]?；诖耍狙芯恐荚诒容^不同肌松程度下老年患者行低氣腹壓力腹腔鏡結腸癌手術的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2020年8月在本院行低氣腹壓力腹腔鏡結腸癌手術治療的老年患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組男16例，女14例；年齡65～78歲，平均年齡（70.47±1.86）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級17例，Ⅲ級3例。觀察組男15例，女15例；年齡66～79歲，平均年齡（70.88±1.93）歲；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級19例，Ⅲ級2例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：所有患者均符合《中國結直腸癌診療規(guī)范（2015版）》[5]中有關結腸癌的診斷標準；未伴有內科疾病、嚴重免疫系統(tǒng)疾病等。排除標準：伴有其他部位腫瘤或已發(fā)生轉移；存在異喹啉類藥物過敏史。

1.2 方法 兩組麻醉及手術方法均相同，①麻醉方法：術前禁食8 h，禁飲6 h，術前不用藥。入手術室后，監(jiān)測患者血壓、心率（HR）等并行心電圖監(jiān)測；麻醉誘導：給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產批號：180724、200217，規(guī)格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號：181917、200321，規(guī)格：1 mL∶50μg）0.5μg/kg，待患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）＜60，靜脈注射順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產批號：200304AJ，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg，且連接麻醉機進行機械通氣，潮氣量每千克6～8 mL，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈泵入舒芬太尼0.1～0.2μg（/kg·min），且當患者HR＜50次/min，給予阿托品（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，生產批號：180920、200128，規(guī)格：0.5 mg）0.25 mg，持續(xù)1 min；當收縮壓＜80 mmHg或舒張壓＜50 mmHg，給予麻黃堿（安徽長江藥業(yè)有限公司，生產批號：180815、200216，規(guī)格：30 mg）6 mg；當平均動脈壓（MAP）＞基礎值130%或血壓＞180/95 mmHg時，給予烏拉地爾（黑龍江福和制藥集團股份有限公司，生產批號：180919、200317，規(guī)格：5 mL∶25 mg）5mg，當MAP＞120次/min時，給予艾司洛爾（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，生產批號：181114、200222，規(guī)格：100 mg）10 mg。此外，手術結束前20 min給予靜脈注射布托非諾及托烷司瓊，最后拔管后送入病房。②手術：做好術前準備，在左、右上腹各放1個5 mm套管針，在臍下兩側腹部各放1個10 mm套管針，將臍部作為鏡孔，氣管內插管麻醉下二氧化碳（CO2）建立氣腹，腹壓為10mmHg，插入腹腔鏡后對腹內進行全面探查，并清理引流區(qū)域淋巴結，結扎切斷血管，最終徹底切除病變部位，然后用吻合器吻合，放置引流，常規(guī)縫合切口。

1.2.1 M組 M組用成串刺激（TOF）肌松模式：用NMT13901傳感器（邁瑞，中國）監(jiān)測肌松程度，在非輸液側手拇指掌側固定傳感器，皮膚表面電極放在前臂尺側近腕部，行保溫措施，保持大魚際皮膚溫度為32～34℃；電流為50 mA，持續(xù)0.2 ms，頻率為2 Hz，每個成串刺激間隔15 s。等TOF從0～1出現(xiàn)后開啟微泵，維持輸注順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產批號：200304AJ，規(guī)格：10 mg）1μg（/kg·min），維持TOF 1～2，若TOF＜1，暫停泵注，至TOF≥1后繼續(xù)泵注，若TOF＞2，則以5μg（/kg·min）的速率增加用藥，直到TOF≤2后繼續(xù)以1μg（/kg·min）的速率泵注。

1.2.2 D組 D組先用TOF模式，當氣腹后10 min（T1）消失后，用強直刺激后計數(shù)（PTC）肌松模式，TOF模式的方法同對照組。PTC：使用儀器等同對照組；用1個持續(xù)5 s、頻率為50 Hz的強刺激，間隔3 s后改為15個頻率為1Hz的單刺激，記錄單刺激能引出的肌顫搐計數(shù)（PTC）。插管后，先持續(xù)輸注順式阿曲庫銨5μg（/kg·min），等PTC≤2后，改為2μg（/kg·min）速度，若PTC＜1，暫停泵注至PTC≥1后繼續(xù)泵注，速度同上，若再次出現(xiàn)PTC＞2，以5μg（/kg·min）速率增加用藥，至再次達到目標值。記錄及調控時間間隔為6 min。

1.3 觀察指標 ①比較TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間、出術后復蘇室（PACU）時間。②比較各時間段MAP和HR水平：在氣腹前（T0）、氣腹后10 min（T1）、氣腹結束后10 min（T2），通過數(shù)脈搏法測量兩組HR水平，通過電子血壓計測量收縮壓及舒張壓，并計算MAP，MAP=（收縮壓+舒張壓×2）/3。③比較術后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生情況：術后48 h、14 d時，記錄兩組PPC（s肺不張、肺部感染、低氧血癥）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間及出PACU時間比較 D組TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間、出PACU時間均短于M組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間及出PACU時間比較（±s，min）

表1 兩組TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間及出PACU時間比較（±s，min）

注：TOF，成串刺激；PACU，術后復蘇室

組別TOF比值恢復至0.7的時間氣管拔管時間出PACU時間D組（n=30）28.72±11.5738.27±9.2348.56±10.23 M組（n=30）36.15±12.1143.27±6.2153.46±7.18 t值2.4302.4622.147 P值0.0180.0170.036

2.2 兩組各時間段MAP和HR水平比較 T0時，兩組MAP和HR水平比較差異無統(tǒng)計學意義；T1、T2時，D組HR、MAP水平均低于M組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組各時間段MAP和HR水平比較（±s）

表2 兩組各時間段MAP和HR水平比較（±s）

注：MAP，動脈壓；HR，心率。與M組比較，a P＜0.05

指標 組別T0T1T2 MAP（mmHg）D組（n=30）94.73±7.3186.64±6.57a81.58±6.43a M組（n=30）95.06±7.1588.17±6.3783.26±6.57 HR（次/min）D組（n=30）92.34±4.0596.61±3.59a99.76±3.07a M組（n=30）92.91±4.2398.53±3.74102.47±3.15

2.3 兩組術后48 h、14 d PPCs發(fā)生情況比較 術后48 h，D組和M組PPCs發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；術后14 d，D組PPCs發(fā)生率低于M組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后48 h、14 d PPCs發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術被臨床作為治療結腸癌的常用方法，但因其存在較多的操作通道，為確保手術視野清晰，需在建立CO2氣腹等前提下進行。但氣腹雖可提供滿意的手術視野，但會影響患者的呼吸系統(tǒng)，故如何選擇適當?shù)臍飧箟毫τ葹橹匾猍6-7]。臨床研究指出，在低氣腹壓（人工氣腹壓力為10 mmHg）下患者循環(huán)功能受到的影響最小，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，故本研究選擇低氣腹壓力腹腔鏡結腸癌手術法[8]。而在腹腔鏡手術中為保障良好的手術操作環(huán)境，需充足的肌松，而肌松藥的使用也在臨床麻醉中廣泛應用，但因目前臨床上對肌松的監(jiān)測尚未普及，故臨床對肌松程度的研究仍存在爭議。

本研究結果表明，D組TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間、出PACU時間均短于M組（P＜0.05），說明對老年患者行低氣腹壓力腹腔鏡結腸癌手術時采用深度肌松模式可縮短肌松恢復時間、氣管拔管時間及出PACU時間。TOF肌松模式采用NMT13901傳感器監(jiān)測肌松情況，且實施保溫措施，將大魚際皮膚溫度維持在32～34℃，為手術創(chuàng)造良好的環(huán)境，有利于手術的順利進行，并促進患者相關指標的恢復；但通過該方式進行監(jiān)測時，部分患者的各項指標已達到拔管指征，而監(jiān)測結果顯示肌松恢復程度仍未達到完美的拔管要求，其適用性受限。而PTC肌松模式采用1個持續(xù)5 s、頻率為50 Hz的強刺激，間隔3 s后改為15個頻率為1 Hz的單刺激，可擴大手術視野，且可通過降低腹部肌肉張力，增加腹腔順應性，以此解決低氣腹壓帶來的視野不足問題，并達到絕對制動的目的，進一步確認殘余肌松和肌松拮抗時間，保障手術順利進行，且深度肌松配合低氣腹壓可減少氣腹壓對腹腔內臟器血流的影響，降低高氣腹壓引起的氣壓傷，加快術后康復速度，縮短肌松恢復時間、氣管拔管時間及出PACU時間。

本研究結果表明，T1、T2時，D組HR、MAP水平均低于M組（P＜0.05）；術后14 d，D組PPCs發(fā)生率低于M組（P＜0.05），說明對深度肌松可減輕行低氣腹壓力腹腔鏡結腸癌手術老年患者的應激反應，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。PTC肌松模式為在插管后迅速達到深度肌松，根據監(jiān)測結果，增加順式阿曲庫銨的用量，該藥對心血管影響小，且該藥對迷走神經的抑制效果較弱，能穩(wěn)定患者的血流動力學，有利于維持患者HR及血壓平穩(wěn)，進而減輕患者應激反應。同時，深度肌松充分考慮術后肌松藥殘余的危害，通過在肌松恢復期給予阿托品等進行拮抗，從而改善該種情況，且通過持續(xù)輸注的給藥方法，具有穩(wěn)定單次推注肌松效果的作用，可避免藥物在機體中累積，有利于保持肌松水平的恒定，促進呼吸道痰液的排出，避免出現(xiàn)肺不張等并發(fā)癥，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與中度肌松比較，深度肌松可縮短行低氣腹壓力腹腔鏡結腸癌手術治療的老年患者肌松恢復時間、氣管拔管時間及出PACU時間，減輕機體應激反應，且可減少術后PPCs發(fā)生。