贠錫革，張敏

（葫蘆島惠好醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 葫蘆島 125001）

前置胎盤是嚴(yán)重影響母嬰健康的產(chǎn)科并發(fā)癥，多發(fā)生于妊娠晚期，易造成胎位不正、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）等，影響胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。臨床針對(duì)前置胎盤患者主要采用剖宮產(chǎn)術(shù)幫助其分娩，可較好的保證母嬰安全，但前置胎盤位置較特殊，術(shù)中剝離胎盤后，血竇閉合難度大，止血困難，易誘發(fā)PPH，造成患者嚴(yán)重貧血、失血性休克等，嚴(yán)重者需切除子宮，對(duì)其身心造成巨大的傷害[1]。目前，臨床治療PPH常采用B-Lynch縫合術(shù)，可在維持生殖器官完整性的基礎(chǔ)上，有效治療PPH，同時(shí)，結(jié)合藥物治療，可加強(qiáng)子宮下段收縮，減少出血量，增強(qiáng)治療效果?；诖耍狙芯恐荚谔接懺谇爸锰ケPPPH中聯(lián)合應(yīng)用低位BLynch縫合術(shù)及米索前列醇治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018年1月至2019年12月收治的60例前置胎盤PPH患者的臨床資料，依據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組（n=31）和觀察組（n=29）。觀察組年齡22～41歲，平均（30.52±3.47）歲；孕周34～38周，平均（36.07±1.04）周；中央性前置胎盤6例，部分性前置胎盤8例，邊緣性前置胎盤15例；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。對(duì)照組年齡23～42歲，平均（30.86±3.69）歲；孕周34～38周，平均（36.18±1.05）周；中央性前置胎盤5例，部分性前置胎盤9例，邊緣性前置胎盤17例；初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；經(jīng)超聲檢查確診者；行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)后出血量＞1 000 mL/24 h者；存在凝血功能受阻者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重精神疾病者；存在高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥者；存在心臟、肝腎等器官功能異常者；不能配合治療或中途退出者；存在血液系統(tǒng)疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 常規(guī)組實(shí)施縮宮素聯(lián)合8字間斷縫合術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)中，盡可能遠(yuǎn)離胎盤位置做子宮切口，娩出胎兒后，采用10 U縮宮素注射液（深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053171，規(guī)格：10 U）注射子宮體，剝離胎盤后，存在活動(dòng)性出血于子宮下側(cè)剝離面，使用縮宮素20 U行靜脈輸液，在子宮不收縮、胎盤剝離、出血區(qū)域等位置，實(shí)施8字間斷縫合術(shù)。

1.3.2 觀察組 觀察組實(shí)施低位B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合米索前列醇。剖宮產(chǎn)術(shù)中，盡可能遠(yuǎn)離胎盤位置做子宮切口，娩出胎兒后，采用縮宮素10 U注射子宮體，剝離胎盤后，存在活動(dòng)性出血于子宮下側(cè)剝離面，采用0.4 mg米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598，規(guī)格：0.2 mg/片）納肛，置入深度＞4 cm，并在500 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入20 U縮宮素，行靜脈滴注；同時(shí)向腹腔外脫出子宮，對(duì)子宮下側(cè)雙手加壓，并對(duì)子宮體雙手加壓，待出血量減少后，實(shí)施低位B-Lynch縫合術(shù)；下推膀胱，完全顯露子宮下側(cè)，選擇距子宮右側(cè)緣2～3 cm、前壁切口下緣4～5 cm處進(jìn)針，即經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)針點(diǎn)下1～2 cm處作為第一進(jìn)針點(diǎn)，在靠近宮頸內(nèi)口水平處進(jìn)針，縫線穿入宮腔距子宮右側(cè)緣4 cm、從切口上緣3 cm處出針；在右側(cè)宮角距宮底3～4 cm處，拉線加壓；向后壁由宮底垂直拉縫線，向?qū)m腔經(jīng)右側(cè)骶韌帶水平內(nèi)側(cè)縫合，并從左骶韌帶內(nèi)側(cè)水平出針，繞過左右側(cè)宮底對(duì)稱處，將子宮前壁左側(cè)切口上下緣縫合；對(duì)縫線兩端進(jìn)行牽拉，并收緊、結(jié)扎后，進(jìn)行子宮切口常規(guī)縫合；探查陰道流血狀況，有所緩解后，關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療效果[3]，顯效：陰道內(nèi)積血基本消失，無血液自切口處外溢，出血減少，且出血量＜50 mL/h，子宮收縮情況較好；有效：陰道內(nèi)出血量＞50 mL/h，但病情穩(wěn)定；無效：患者意識(shí)模糊，子宮按壓陰道有積血，出血增多或未減少。治療總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量，測(cè)量方法，容積法：術(shù)中吸凈羊水，并記錄羊水量，術(shù)后將負(fù)壓瓶?jī)?nèi)液體加上紗布吸血量并去除羊水量，為失血量；面積法：術(shù)中使用顯影線紗布，30 mL為單層浸濕血量；稱重法：失血量=（接血后敷料濕重-接血前敷料干重）/血液密度。③比較兩組手術(shù)、惡露持續(xù)及住院時(shí)間。④比較兩組嘔吐、惡心、手術(shù)感染、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為96.55%，高于常規(guī)組的74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組不同時(shí)間段出血量比較 術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h，觀察組出血量均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間段出血量比較（±s，mL）

表2 兩組不同時(shí)間段出血量比較（±s，mL）

組別 術(shù)中出血量 術(shù)后2 h出血量 術(shù)后24 h出血量常規(guī)組（n=31）924.51±134.2795.29±21.4266.73±10.59觀察組（n=29）767.82±135.5460.68±13.6438.58±7.47 t值4.4977.40711.823 P值0.0000.0000.000

2.3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 惡露持續(xù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）常規(guī)組（n=31）70.43±9.1542.69±3.957.29±0.85觀察組（n=29）58.57±8.6132.94±3.616.77±0.62 t值5.1629.9592.692 P值0.0000.0000.009

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組嘔吐1例，惡心1例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34%（3/29）；常規(guī)組嘔吐1例，惡心1例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.68%（3/31）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.119，P=0.931）。

3 討論

目前，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因是PPH，其發(fā)生與子宮收縮乏力、胎盤植入、凝血功能障礙等因素相關(guān)，而前置胎盤致宮縮乏力是主要因素，易造成患者失血性休克、產(chǎn)褥期感染，嚴(yán)重影響身體健康[4]。前置胎盤是妊娠期女性嚴(yán)重并發(fā)癥，病因與清宮術(shù)、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多產(chǎn)等因素有關(guān)，是指在孕28周后，子宮下段附著胎盤，甚至宮頸內(nèi)口被胎盤下緣覆蓋，而胎兒先露部高于該位置。剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤患者常用的分娩方式，但因子宮下段具有豐富的血竇及血管，平滑肌較少，且由結(jié)締組織構(gòu)成宮頸區(qū)域，收縮力差，肌肉組織薄弱，在術(shù)中不能完全剝離附著的胎盤，同時(shí)在娩出前置胎盤后，血竇難以關(guān)閉，易造成PPH，危及患者生命安全[5]。因此，為提高母嬰生存質(zhì)量，減少產(chǎn)后出血量，實(shí)施有效的防治措施尤為重要。

縮宮藥物是防治PPH的有效手段，可促進(jìn)子宮收縮，快速止血，前列腺素制劑、米索前列醇、麥角新堿、縮宮素等是公認(rèn)治療PPH的一線藥物。其中，應(yīng)用縮宮素是傳統(tǒng)治療產(chǎn)后止血的手段，可在短時(shí)間內(nèi)刺激子宮強(qiáng)制性收縮，并壓迫子宮基層血管，以達(dá)到止血的效果，但部分患者存在出血高危風(fēng)險(xiǎn)，單一使用縮宮素治療效果欠佳；同時(shí)該藥物不能增強(qiáng)宮頸平滑肌的收縮力，對(duì)宮頸平滑肌松弛誘發(fā)的出血治療效果差；另一方面，應(yīng)用縮宮素后，易被腸、胃、肝滅活，且胎盤產(chǎn)生的催產(chǎn)素酶可將其清除，僅在較短的時(shí)間段內(nèi)維持子宮收縮，整體治療效果欠佳。米索前列醇作為前列腺素e1的衍生物，可有效刺激子宮平滑肌張力增強(qiáng)，增加子宮內(nèi)壓力，以促進(jìn)子宮收縮。本研究通過肛門給藥，可在數(shù)分鐘內(nèi)使血漿活性代謝產(chǎn)物升至峰值，半衰期為1.5 h左右，作用時(shí)間長(zhǎng)，可有效改善產(chǎn)后2 h出血情況；同時(shí)，可在作用靶器官近距離處發(fā)揮藥效，并經(jīng)黏膜吸收，對(duì)體循環(huán)產(chǎn)生效果，其生物利用度高，無肝臟首過效應(yīng)，經(jīng)脫酯化后形成游離酸，并保留藥理活性[6]。因此，聯(lián)合應(yīng)用縮宮素及米索前列醇，可發(fā)揮互補(bǔ)作用，有效彌補(bǔ)個(gè)體藥敏差異及藥效時(shí)間差異，止血效果顯著，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。在此基礎(chǔ)上結(jié)合低位B-Lynch縫合術(shù)，尤其是伴有藥物治療障礙的患者，利于快速止血，提高患者生存質(zhì)量。常規(guī)B-Lynch縫合術(shù)止血效果顯著，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，但對(duì)前置胎盤PPH患者，因胎盤處于較低位置，不易縫合子宮下端，且易出現(xiàn)胎盤剝離面出血、胎盤粘連，傳統(tǒng)縫合效果差[7]。因此，針對(duì)子宮下段及體部的血管，本研究采用低位B-Lynch縫合術(shù)，術(shù)中將縫合點(diǎn)向切口下緣下移，使子宮壓迫范圍擴(kuò)大，并促使子宮前、后的長(zhǎng)度出現(xiàn)差異，降低后壁下緣、手術(shù)切緣水平前的進(jìn)針點(diǎn)，形成前屈狀的子宮狀態(tài)，有助于增強(qiáng)止血效果[8-10]。此外，側(cè)向背帶可均分子宮表面壓力，進(jìn)而切割子宮表面線，利于組織間不貼合，減少引流不暢的狀況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h，觀察組出血量均低于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于常規(guī)組，治療總有效率高于常規(guī)組（P＜0.05），但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在前置胎盤PPH中聯(lián)合應(yīng)用低位B-Lynch縫合術(shù)及米索前列醇的治療效果顯著，可有效減少出血量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，幫助患者早期恢復(fù)身體健康，回歸正常生活。分析原因?yàn)?，低位B-Lynch縫合術(shù)及米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮協(xié)同作用，應(yīng)用米索前列醇可維持子宮收縮良好，減少子宮收縮乏力造成的PPH，在短時(shí)間內(nèi)阻斷子宮血流，為醫(yī)生提供清晰的手術(shù)視野，避免術(shù)中操作損傷導(dǎo)致的出血；同時(shí)，聯(lián)合低位B-Lynch縫合術(shù)，通過針對(duì)性的降低縫合位置，利于擴(kuò)大子宮壓迫區(qū)域，顯著增強(qiáng)壓迫止血作用，有效降低出血量，增強(qiáng)治療效果。此外，該方法不良反應(yīng)少，具有較高的安全性及有效性，且操作簡(jiǎn)單，易于推廣，同時(shí)止血迅速，利于患者術(shù)后康復(fù)，顯著縮短住院時(shí)間，縮短產(chǎn)后惡露時(shí)間，進(jìn)而達(dá)到較好的子宮復(fù)舊情況，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在前置胎盤PPH中聯(lián)合應(yīng)用低位B-Lynch縫合術(shù)及米索前列醇治療效果顯著，可有效減少出血量，且安全性高，值得臨床推廣運(yùn)用。