付強(qiáng)

（大連市第三人民醫(yī)院胸外科，遼寧 大連 210200）

自發(fā)性氣胸是胸外科臨床較常見(jiàn)的一種疾病，是指肺組織及臟層胸膜發(fā)生破裂，或肺大泡與細(xì)微氣腫皰出現(xiàn)破裂，致使肺部和支氣管內(nèi)的空氣進(jìn)入胸腔[1]。該病若未得到及時(shí)有效的治療，則會(huì)造成肺功能損傷，威脅患者的生命安全。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)雖能在一定程度上治療自發(fā)性氣胸，但手術(shù)創(chuàng)口較大，預(yù)后較差，且易復(fù)發(fā)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，電視胸腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于治療自發(fā)性氣胸，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[4]，與開(kāi)胸手術(shù)比較，電視胸腔鏡手術(shù)不僅可縮短自發(fā)性氣胸患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，還可減少術(shù)中出血量，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)?；诖?，本研究回顧性分析本院2016年4月至2019年5月收治的114例自發(fā)性氣胸患者，旨在比較電視胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)在自發(fā)性氣胸治療中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2019年5月本院收治的114例自發(fā)性氣胸患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，各57例。對(duì)照組男33例，女24例；年齡34～71歲，平均年齡（50.22±4.35）歲；左側(cè)病變21例，右側(cè)病變28例，雙側(cè)病變8例；氣胸類(lèi)型：肺尖型46例，彌漫型4例，肺葉型7例；發(fā)病誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)25例，大聲咳嗽9例，高聲談話7例，肺部感染16例。研究組男34例，女23例；年齡32～70歲，平均年齡（49.41±4.29）歲；左側(cè)病變17例，右側(cè)病變32例，雙側(cè)病變8例；氣胸類(lèi)型：肺尖型45例，彌漫型5例，肺葉型7例；發(fā)病誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)26例，大聲咳嗽10例，高聲談話7例，肺部感染14例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) X線檢查顯示氣胸側(cè)透明度增強(qiáng)，無(wú)肺紋理，且肺萎縮于肺門(mén)部并與氣胸交界處有清晰的細(xì)條狀肺界線，縱隔可移位于健側(cè)處，少量氣胸占據(jù)肺尖部位；CT檢查發(fā)現(xiàn)氣胸表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)存在低密度的氣體陰影，并伴有肺組織壓縮萎縮改變；胸膜腔造影可見(jiàn)肺大泡表現(xiàn)為肺葉輪廓內(nèi)單個(gè)或多個(gè)囊狀低密度陰影，而胸膜裂口時(shí)則顯示冒泡噴霧現(xiàn)象[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查或CT檢查確診為自發(fā)性氣胸；具有開(kāi)胸手術(shù)與電視胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)指征；無(wú)手術(shù)禁忌證，耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能障礙、造血功能障礙者；伴有精神障礙、惡性腫瘤者。

1.4 方法 兩組患者均選用雙腔插管，靜脈復(fù)合全身麻醉，并取健側(cè)臥位，然后常規(guī)消毒鋪巾。

對(duì)照組患者采用開(kāi)胸手術(shù)治療，方法：取胸前外側(cè)或胸后外側(cè)作8～14 cm的切口，并沿腋下的第5肋間進(jìn)入胸腔，分離黏液并探查患側(cè)肺部，待發(fā)現(xiàn)肺大泡則進(jìn)行切除縫合，然后，剝離肺表面纖維板或纖維索膜。術(shù)畢，在患者腋中線第7肋間放置胸腔引流管。

研究組患者采用電視胸腔鏡手術(shù)治療，方法：于患者腋中線第7肋間作2 cm切口，置入胸腔鏡，在胸腔鏡的檢測(cè)下，于患者腋前線第3肋間及腋后線第5、6肋間作為操作孔，切口2 cm，并置入分離鉗、肺鉗等器械。上述3個(gè)切口均作“品”字形。若患者胸腔廣泛粘連或肺大泡巨大則可采用電視胸腔鏡手術(shù)改良法，即運(yùn)用胸腔鏡輔助小切口，切口5～7 cm，牽離肋骨，并配合開(kāi)胸器械完成手術(shù)操作；分離肺大泡，單個(gè)結(jié)扎。術(shù)畢，沖洗胸腔，詳細(xì)檢查有無(wú)出現(xiàn)出血、漏氣等現(xiàn)象，后行胸膜固定術(shù)，即采用紗布擦拭胸膜，促使充血以便粘連，最后，借助胸腔鏡放置引流管于胸腔內(nèi)。

1.5 觀察指標(biāo) ①觀察兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②觀察兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。③觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后出血、肺部感染、胸腔積液。④隨訪6個(gè)月后，觀察兩組術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 引流管放置時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=57）112.56±20.56121.15±30.154.20±1.529.15±1.28研究組（n=57）81.35±20.6959.58±10.642.32±1.085.36±1.39 t值7.499.635.0410.03 P值 ＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（3.51%）低于對(duì)照組（15.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪6個(gè)月后，研究組疾病復(fù)發(fā)率（1.75%）低于對(duì)照組（10.53%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

自發(fā)性氣胸是臨床常見(jiàn)的一種肺部疾病，多是由胸膜下氣皰破裂所引起。自發(fā)性氣胸多見(jiàn)于男性青壯年或患有肺氣腫、慢性支氣管炎、肺結(jié)核者[6]。氣胸發(fā)作時(shí)患者會(huì)伴有不同程度的呼吸困難，而年輕且呼吸功能正常者，則無(wú)明顯的呼吸困難癥狀，僅在活動(dòng)時(shí)感到胸悶；針對(duì)合并慢性阻塞性肺氣腫的老年患者，肺部在輕度壓縮時(shí)即可感到明顯的呼吸困難[7]。以往臨床多采用胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流等治療方法，雖然能在一定程度上緩解自發(fā)性氣胸患者的臨床癥狀，但術(shù)后患者病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，外科手術(shù)已成為臨床治療自發(fā)性氣胸主要手段，包括電視胸腔鏡手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)等方式。

開(kāi)胸手術(shù)對(duì)自發(fā)性氣胸患者的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)胸痛情況，并發(fā)癥較多；同時(shí)，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，且開(kāi)胸手術(shù)在術(shù)中會(huì)切斷患者的胸壁呼吸肌，導(dǎo)致患者肺功能受損。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)已成為臨床治療自發(fā)性氣胸患者的重要方式。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）；表明，電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者，不僅能縮短患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，還能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。電視胸腔鏡手術(shù)是常規(guī)將胸腔鏡置入腋中線第6肋間中，以便觀察，而若是無(wú)粘連的單個(gè)肺大泡則可選擇適當(dāng)部位作1 cm切口，無(wú)需直接放置套管、器械進(jìn)行操作，且不需額外制造切口，從而利于進(jìn)一步減少機(jī)體創(chuàng)傷。電視胸腔鏡手術(shù)中的胸腔鏡能擴(kuò)大手術(shù)視野范圍，利于提高手術(shù)操作者在分離患者胸內(nèi)粘連安全性，以便更好地處理病變組織，從而縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；隨訪6個(gè)月后，研究組疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明，電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者，安全性高且復(fù)發(fā)率低。有文獻(xiàn)[9]指出，切除肺大泡后采用胸膜固定法能降低術(shù)后自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率，且應(yīng)以胸膜摩擦固定法作為首選方法。因此，患者不論行開(kāi)胸手術(shù)或電視胸腔鏡手術(shù)，均需詳細(xì)觀察患側(cè)處肺大皰漏氣肺組織，并徹底處理肺大皰，而對(duì)彌漫性肺大皰還需采用胸膜固定法，利于預(yù)防或降低術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率。本研究分析發(fā)現(xiàn)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率高的因素可能為：①開(kāi)胸手術(shù)過(guò)程中觀察不徹底，存在隱匿的漏氣肺組織或肺大皰；②手術(shù)過(guò)程中出血量較多，致使胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連；③開(kāi)胸手術(shù)中觀察肺組織不徹底，微小病變并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生病變[10]。電視胸腔鏡手術(shù)借助胸腔鏡，利于開(kāi)闊手術(shù)視野，可發(fā)現(xiàn)直徑＜2 cm的肺小泡，降低遺漏肺小泡或肺大泡的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高安全性。

綜上所述，與開(kāi)胸手術(shù)比較，電視胸腔鏡手術(shù)能縮短自發(fā)性氣胸患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少出血量，同時(shí)還具有安全性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。