辛志軍，林青，孫立麗，蔣麗云，林秋里，陳霞

（1.煙臺(tái)市口腔醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000；2.煙臺(tái)芝罘醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000；3.煙臺(tái)海港醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

近年來(lái)，越來(lái)越多的老年患者需接受結(jié)腸鏡檢查。WHO及中華醫(yī)學(xué)會(huì)定義老年患者即≥60歲的人群，常伴有高血壓、冠心病等慢性基礎(chǔ)疾病，在結(jié)腸鏡檢查治療時(shí)由于內(nèi)鏡刺激腸道，可能發(fā)生迷走神經(jīng)反射、呼吸及循環(huán)的劇烈波動(dòng)，產(chǎn)生心肺腦等重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥。所以麻醉專(zhuān)家共識(shí)建議年齡過(guò)高為無(wú)痛消化內(nèi)鏡的相對(duì)禁忌證[1]，但無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查因具有痛苦小、較易操作、麻醉管理方便等特點(diǎn)，已被越來(lái)越多的患者和醫(yī)生所接受。本研究選取本院內(nèi)鏡中心2018年6月至2019年12月行結(jié)腸鏡檢查治療的65～90歲老年患者110例作為研究對(duì)象，分析其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月于煙臺(tái)芝罘醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查治療的老年患者110例作為研究對(duì)象，分為常規(guī)組（n=54）和無(wú)痛組（n=56）。常規(guī)組男26例，女28例；年齡65～90歲；ASAⅠ級(jí)4例，ASAⅡ級(jí)27例，ASAⅢ級(jí)13例；合并高血壓病16例，合并冠心病8例，合并糖尿病12例，合并非急性期腦梗死5例，合并過(guò)敏性哮喘穩(wěn)定期1例，合并慢性支氣管炎2例，合并結(jié)腸腫瘤病史7例，合并乙肝病史1例。無(wú)痛組男27例，女29例；年齡65～90歲；ASAⅠ級(jí)3例，ASAⅡ31例，ASAⅢ級(jí)12例；合并高血壓病14例，合并冠心病9例，合并糖尿病9例，合并非急性期腦梗死4例，合并慢性阻塞性肺疾病2例，合并慢性支氣管炎病史2例，合并過(guò)敏性哮喘穩(wěn)定期2例，合并乙肝病史2例，合并結(jié)腸腫瘤病史9例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診內(nèi)鏡如消化道出血、異物等內(nèi)鏡檢查禁忌證者；有嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病者；經(jīng)麻醉科會(huì)診不能進(jìn)行全身麻醉者；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。

表1 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI比較（±s）Table 1 Comparison of age,height,body weight,and BMI between the two groups(±s)

表1 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI比較（±s）Table 1 Comparison of age,height,body weight,and BMI between the two groups(±s)

注：BMI，體重指數(shù)

組別 年齡（歲） 身高（m） 體質(zhì)量（kg）BM（Ikg/m2）常規(guī)組（n=54）74.40±6.171.68±0.1071.03±9.4825.15±2.15無(wú)痛組（n=56）74.26±6.411.67±0.1170.76±9.8324.98±1.74 t值0.0680.0910.0470.116 P值0.6420.8140.9460.908

1.2 方法 兩組均由同一內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作。兩組患者術(shù)前均禁飲食，檢查血常規(guī)、心電圖無(wú)明顯異常，常規(guī)口服聚乙二醇電解質(zhì)散清腸，入室進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，左側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧。常規(guī)組清醒狀態(tài)下鏡檢，如患者檢查過(guò)程中出現(xiàn)疼痛不適難以忍受使操作無(wú)法進(jìn)行則視為檢查失敗。無(wú)痛組建立靜脈通路輸入林格氏液或5%葡萄氯化鈉注射液，檢查前將地佐辛2.5～5 mg緩慢靜注，丙泊酚0.5～2 mg/kg緩慢靜注，待患者意識(shí)消失后開(kāi)始鏡檢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者檢查前（T0）、檢查開(kāi)始后5 min（T1）、檢查開(kāi)始后10 min（T2）、檢查結(jié)束時(shí)（T3）的SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、HR（心率）、SPO（2血氧飽和度），記錄兩組結(jié)腸鏡的操作時(shí)間、檢查失敗例數(shù)，記錄腹痛、高血壓、惡心、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率及心腦血管意外、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者血壓、心率、血氧飽和度變化情況和腹痛、腹脹、惡心、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的情況，術(shù)中若出現(xiàn)血壓升高＞20%的初始血壓則定義為高血壓，血壓降低＞20%定義為低血壓，心率＞100次/min定義為心動(dòng)過(guò)速，心率＜60次/min定義為心動(dòng)過(guò)緩，SPO2＜90%定義為低氧血癥，根據(jù)情況對(duì)癥處理，以對(duì)患者不造成不良影響和嚴(yán)重后果為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2/F檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)間、檢查成功率、結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率比較 無(wú)痛組檢查時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無(wú)痛組操作成功率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組檢查時(shí)間、操作成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of inspection time,operation success rate,and complication rate between the two groups

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 T0時(shí)間點(diǎn)，兩組SBP、DBP、HR、SPO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，兩組SBP、DBP、HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2、T3時(shí)間點(diǎn)，逐漸恢復(fù)正常水平；T1點(diǎn)，兩組SPO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2時(shí)間點(diǎn)，常規(guī)組血壓、心率均高于T0點(diǎn)，SPO2低于T0點(diǎn)；而T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，無(wú)痛組血壓、心率低于T0點(diǎn)，SPO2低于T0點(diǎn)，見(jiàn)表3。常規(guī)組SBP、DBP、HR從在整個(gè)檢查過(guò)程中均偏高，且常規(guī)組血壓、心率的上升幅度較大，無(wú)痛組的血壓變化幅度較小，心率也較慢，見(jiàn)圖1。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較（±s）Table 3 Comparison of vital signs at each time point between the two groups(±s)

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較（±s）Table 3 Comparison of vital signs at each time point between the two groups(±s)

注：SBP，收縮壓；DBP，舒張壓；HR，心率；SPO2，血氧飽和度。與常規(guī)組比較，a P＜0.05；與T0點(diǎn)比較，b P＜0.05

組別 指標(biāo)T0T1T2T3常規(guī)組（n=54）SBP（mmHg）141.9±11.3166.9±12.6b160.0±11.7b152.5±10.2 DBP（mmHg）85.9±8.588.9±13.191.4±6.4b87.5±6.7 HR（次/min）82.3±10.289.1±15.2b96.8±5.9b86.7±6.1 SPO（2%）98.1±1.095.8±3.4b97.6±1.398.5±1.3無(wú)痛組（n=56）SBP（mmHg）140.9±13.2123.0±15.4ab124.3±10.3ab128.3±10.3ab DBP（mmHg）88.6±9.971.9±12.2ab67.2±9.9ab71.2±9.9ab HR（次/min）83.2±8.267.1±6.3ab66.9±6.3ab70.9±6.3ab SPO（2%）98.0±1.095.6±4.2b96.3±1.9ab97.4±1.4

圖1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SPO2均值趨勢(shì)圖Figure 1 The trend graph of the mean values of SBP,DBP,HR and SPO2 at each time point between the two groups of patients

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）（Z=-7.78，P＜0.05），無(wú)痛組平均秩次21.79，常規(guī)組平均秩次99.59，無(wú)痛組平均秩次小于常規(guī)組，無(wú)痛組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組。常規(guī)組惡心、躁動(dòng)、腹痛、腹脹、高血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率高于無(wú)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低血壓發(fā)生率無(wú)痛組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組低氧血癥、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療腸道疾病的常用手段，但具有檢查時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈及患者依從性低等缺點(diǎn)，常見(jiàn)不良反應(yīng)如腹痛、腹脹、躁動(dòng)等，嚴(yán)重者可影響心率、血壓和SPO2，甚至誘發(fā)心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。因而多數(shù)患者在接受治療后心理傷害較嚴(yán)重，因此，不愿意配合醫(yī)生，錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)，病情加重，影響治療效果[2-3]。無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查即在全身麻醉藥物輔助下進(jìn)行結(jié)腸鏡操作，因其具有鏡檢刺激小、操作時(shí)間短、恢復(fù)快的特點(diǎn)，逐漸被越來(lái)越多的患者所接受。然而，使用全身麻醉藥物可能會(huì)影響呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，誘發(fā)心腦血管疾病或復(fù)蘇延遲，尤其對(duì)老年患者，機(jī)體各器官系統(tǒng)功能發(fā)生衰退[4]，多合并冠心病、高血壓、腦梗死等心腦血管疾病，潛在風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，考慮在檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡，多數(shù)老年患者被列入結(jié)腸鏡檢查禁忌范疇[5]。所以麻醉醫(yī)師對(duì)老年患者行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查需保持謹(jǐn)慎態(tài)度，國(guó)內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行類(lèi)似的研究[6]發(fā)現(xiàn)，老年患者行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查麻醉，難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，且麻醉藥物體內(nèi)蓄積易產(chǎn)生不良反應(yīng)。而老年患者如果不實(shí)施靜脈麻醉下結(jié)腸鏡檢查，由于焦慮、心理恐懼會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，鏡檢刺激疼痛會(huì)引起血壓、心率的劇烈波動(dòng)，甚至誘發(fā)心腦血管意外，因此，對(duì)高齡患者行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化，注意麻醉藥物的用量及推注速度[7]，常規(guī)建立靜脈通道，便于隨時(shí)用藥和補(bǔ)充有效循環(huán)血量。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)高齡（90～100歲）骨科和腫瘤患者均能順利的進(jìn)行麻醉和手術(shù)，無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查在臨床的運(yùn)用也得到迅猛發(fā)展。本研究結(jié)果表明，老年患者行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查治療較常規(guī)結(jié)腸鏡檢查治療更安全有效，無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查與普通結(jié)腸鏡檢查比較具有的優(yōu)點(diǎn)如下：①可提供較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，使患者舒適無(wú)痛，并有效抑制交感神經(jīng)興奮及檢查過(guò)程中的應(yīng)激反射；②較普通結(jié)腸鏡檢查時(shí)無(wú)監(jiān)護(hù)盲目的進(jìn)行檢查，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心腦血管是否出現(xiàn)嚴(yán)重意外，無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中麻醉醫(yī)生全程心電監(jiān)護(hù)，反映患者的心血管變化動(dòng)態(tài)，出現(xiàn)異常情況時(shí)可及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，相應(yīng)降低心腦血管意外及并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中無(wú)痛組患者無(wú)心動(dòng)過(guò)速，而常規(guī)組有46%的患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，常規(guī)組、無(wú)痛組患者分別有4例、6例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用少量阿托品均能達(dá)到正常水平，雖然無(wú)痛組患者心率均有不同程度的下降，但也相應(yīng)的降低心肌氧耗，且因麻醉藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用，結(jié)腸鏡檢查對(duì)消化道的刺激敏感性下降，反射性地引起心臟與血管負(fù)荷增高的可能性大幅減少，心律失常與心肌缺血損傷的發(fā)生率顯著減少，特別對(duì)原有心臟器質(zhì)性疾病又需做結(jié)腸鏡檢查的患者有較好的保護(hù)作用[8]，這對(duì)老年患者反而有利。③實(shí)施無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查首先由麻醉醫(yī)生和消化科醫(yī)生共同評(píng)估并進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，使老年人合并的慢性疾病控制在較穩(wěn)定的狀態(tài)，從而達(dá)到麻醉和鏡檢的要求，因術(shù)前禁飲食及清腸可造成不同程度的血容量不足，血液黏稠度增加，所以入室即開(kāi)放靜脈通路，輸注林格氏液或5%葡萄糖氯化鈉注射液以改善有效循環(huán)血量，防止血壓過(guò)度波動(dòng)導(dǎo)致重要臟器的缺血缺氧，通過(guò)補(bǔ)液和隨時(shí)用藥維持生命體征穩(wěn)定，常規(guī)組因無(wú)靜脈通路，如有意外發(fā)生再建立靜脈通路可能會(huì)延誤急救時(shí)機(jī)，個(gè)體化小劑量靜注鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，避免患者在清醒狀態(tài)下鏡檢因焦慮、恐懼、疼痛、躁動(dòng)不安而扭動(dòng)身體引起的機(jī)械損傷，同時(shí)也避免普通結(jié)腸鏡檢查時(shí)交感神經(jīng)過(guò)度興奮后引起的血壓、心率的劇烈波動(dòng)。本研究結(jié)果表明，無(wú)痛組結(jié)腸鏡檢查成功率明顯高于普通組（P＜0.05），無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查優(yōu)勢(shì)明顯，其既能使許多需要手術(shù)治療的疾病在無(wú)痛結(jié)腸鏡下一次性治愈，解除患者多次檢查治療的顧慮和對(duì)機(jī)體的再次擾亂，亦能減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間，符合加速康復(fù)外科理念，同時(shí)也可減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。此外，在藥物選擇方面，應(yīng)選擇小劑量地佐辛聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，具有起效快、半衰期短、可控性強(qiáng)、呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)，以提高患者在檢查過(guò)程中的安全性和舒適性[9]。

綜上所述，老年患者無(wú)痛結(jié)腸鏡的檢查和治療與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查和治療比較更安全有效，但麻醉前需做好術(shù)前評(píng)估及相應(yīng)的急救藥品和設(shè)備的準(zhǔn)備，與患者簽署無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查知情同意書(shū)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)中全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液，并根據(jù)患者的個(gè)體差異小劑量緩慢給藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)及并發(fā)癥，才能使整個(gè)檢查和治療過(guò)程更平穩(wěn)、順利。