趙欣

（撫順市第二醫(yī)院，遼寧 撫順 113006）

軟組織缺損是指各種急性外傷或慢性勞損等原因造成的皮膚、皮下組織、伴有肌肉或神經(jīng)血管的缺損[1]。其中足踝部軟組織缺損較常見，多由摔傷、高處墜落傷及交通損傷所致，臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形等癥狀，嚴(yán)重影響患者肢體功能[2]。但由于足踝部軟組織較少，血運(yùn)缺乏，且修復(fù)能力較差，若治療不當(dāng)，可會(huì)引起關(guān)節(jié)感染、軟組織壞死等[3]。因此，選擇合理有效的治療方法至關(guān)重要?；诖耍狙芯恐荚谔接懘┲菪龢ぐ旰碗枘c神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2019年4月于本院接受治療的80例足踝部軟組織缺損患者的臨床資料，根據(jù)修復(fù)方法不同分為對照組與觀察組，各40例。對照組男23例，女17例；年齡25～66歲，平均（45.50±2.21）歲；缺損面積20～65 cm2，平均（42.43±2.16）cm2；缺損部位：踝前區(qū)9例，外踝及足外側(cè)12例，內(nèi)踝及足內(nèi)側(cè)15例，跟腱區(qū)4例。觀察組男22例，女18例；年齡24～67歲，平均（45.53±2.30）歲；缺損面積21～64 cm2，平均（42.49±2.17）cm2；缺損部位：踝前區(qū)8例，外踝及足外側(cè)13例，內(nèi)踝及足內(nèi)側(cè)14例，跟腱區(qū)5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無絕對手術(shù)禁忌證者；病歷及隨訪資料均完整者；患者及家屬均知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，難以完成本研究者；凝血功能障礙者；伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重性疾病者；伴有嚴(yán)重的心、腦、腎等疾病者；有精神病病史或溝通交流障礙者。

1.2 方法

1.2.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù) 對照組實(shí)施腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療，具體方法為：行全麻，術(shù)前根據(jù)“點(diǎn)、線、面、弧”原則設(shè)計(jì)皮瓣，軸線為外踝與跟腱連線的中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)的連線，外踝尖上3 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，采用多普勒血流儀在肌間隔處探測，在體表標(biāo)記穿支血管。先沿皮瓣設(shè)計(jì)線依次切開蒂部皮膚及深筋膜，并結(jié)扎腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管近端和小隱靜脈，自深筋膜下向蒂部分離，將皮瓣掀起至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)可靠后，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，剩余創(chuàng)面行斷層皮覆蓋，供取創(chuàng)面直接縫合，并進(jìn)行神經(jīng)吻合。術(shù)后及時(shí)給予抗痙攣、抗感染及抗凝等常規(guī)治療，并觀察皮瓣血運(yùn)情況。

1.2.2 穿支螺旋槳皮瓣修復(fù) 觀察組實(shí)施穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)治療，具體方法為：行全麻，采用多普勒血流儀在肌間隔處探測，在體表標(biāo)記穿支血管，并根據(jù)穿支位置設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣，其中小腿外側(cè)和足跟選擇在同側(cè)腓動(dòng)脈外踝穿支處，小腿內(nèi)側(cè)和足背選擇在同側(cè)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝穿支處，術(shù)中大槳設(shè)計(jì)在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端，旋轉(zhuǎn)后將受區(qū)創(chuàng)面覆蓋，而小槳設(shè)計(jì)在受區(qū)創(chuàng)面至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)端，旋轉(zhuǎn)后覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，并與足背皮神經(jīng)吻合。術(shù)后同樣給予抗感染、抗凝等常規(guī)治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后皮瓣壞死情況，包括完全壞死、部分皮瓣壞死及微小皮瓣壞死；②隨訪6個(gè)月，采用改良Weber標(biāo)準(zhǔn)[4]評估踝關(guān)節(jié)功能，包括腫脹、步態(tài)、疼痛、日?；顒?dòng)、踝活動(dòng)范圍及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越高表明踝關(guān)節(jié)功能缺陷越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣壞死率比較 兩組皮瓣壞死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組皮瓣壞死率比較[n（%）]Table 1 Comparison of the necrosis rate of flap between two groups[n(%)]

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較 兩組步態(tài)、疼痛、日?；顒?dòng)、踝活動(dòng)范圍及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組腫脹評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of ankle function between two groups(±s,scores)

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of ankle function between two groups(±s,scores)

組別 腫脹 步態(tài) 疼痛 日?；顒?dòng) 踝活動(dòng)范圍 距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍對照組（n=40）2.91±0.321.67±0.412.08±0.511.15±0.331.16±0.750.57±0.38觀察組（n=40）1.87±0.351.53±0.391.93±0.471.06±0.390.89±0.640.45±0.42 t值12.8701.5651.3681.1141.7321.340 P值0.0000.1220.1750.2690.0870.184

3 討論

足部是日常較易受傷的部位，一旦出現(xiàn)開放型骨折或碾挫傷，極易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、缺損，導(dǎo)致骨、肌腱、神經(jīng)、血管外露，且直接修復(fù)困難。其中足踝部軟組織缺損為骨科常見創(chuàng)傷后遺癥，主要由于足踝部局部軟組織少、皮膚血供差，外傷清創(chuàng)縫合后感染、皮膚壞死等造成，其修復(fù)難度大，且治療效果差，后期致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。目前，臨床常采用植皮、筋膜皮瓣及神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等皮瓣轉(zhuǎn)位方法修復(fù)，但仍存在供區(qū)損傷大、皮瓣臃腫等問題，從而影響術(shù)后恢復(fù)[7]。因此，選擇合理的治療修復(fù)方法對足踝部軟組織缺損患者具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組皮瓣壞死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組步態(tài)、疼痛、日常活動(dòng)、踝活動(dòng)范圍及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組腫脹評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與呼格吉力吐等[8]研究結(jié)果一致，表明穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣均可有效修復(fù)足踝部軟組織缺損，但穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)在外觀恢復(fù)方面更具優(yōu)勢。分析原因?yàn)?，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為臨床修復(fù)足踝部軟組織缺損的經(jīng)典皮瓣，該處皮瓣血供豐富，且皮瓣質(zhì)地好，含有感覺神經(jīng)，轉(zhuǎn)移后可恢復(fù)皮膚感覺，防止壓瘡，減少疼痛，同時(shí)，該處解剖位置淺表，走行較固定，因此，手術(shù)設(shè)計(jì)及操作規(guī)范，容易掌握，靜脈回流充分，可有助于術(shù)后皮瓣的存活[9]。但該皮瓣轉(zhuǎn)位后常出現(xiàn)蒂部腫脹，可引起皮瓣動(dòng)脈供血不足或靜脈回流障礙，進(jìn)而造成皮瓣壞死。而穿支螺旋槳皮瓣是由穿支動(dòng)靜脈供養(yǎng)的島狀皮下組織皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇，僅以穿支血管為蒂，最大可旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)創(chuàng)面，解決蒂部臃腫不能大角度旋轉(zhuǎn)的難題，同時(shí)，無需犧牲肢體主干血管，是一種功能與形態(tài)兼顧的外科治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及無需行二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，且該皮瓣的供區(qū)、受區(qū)皮膚組織的色澤質(zhì)地匹配性高，皮瓣分為大槳與小槳，其大小、形狀設(shè)計(jì)較靈活，因此，在設(shè)計(jì)方面可在任何有穿支部位，且解剖位置較固定，不損傷小腿供血?jiǎng)用}[10]。

綜上所述，穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)均可有效治療足踝部軟組織缺損，但穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)的治療效果更好，可有效減輕術(shù)后腫脹，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，值得臨床推廣使用。