賴建海

廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東中山 528400

重型顱腦損傷患者病情危重，多數(shù)患者入院初期處于昏迷應(yīng)激狀態(tài)，并發(fā)癥較多，最常見的有上消化道出血、肺部感染、誤吸和應(yīng)激性血糖[1]。 而大多數(shù)顱腦損傷患者需要氣管切開才能開放氣道，同時增加了肺部感染的機會。 目前，早期實施營養(yǎng)支持越來越受到重視，研究顯示[2-3]，通過早期進行營養(yǎng)支持，可大大降低重型顱腦損傷患者的病死率， 降低醫(yī)療費用，減少患者住院時間，對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，提高重型顱腦損傷救治成功率具有重要意義。 因此，該研究選擇該院2019 年1 月—2020 年 1 月重癥顱腦損傷患者共70 例，對照組的患者給予常規(guī)營養(yǎng)支持，觀察組予早期營養(yǎng)支持，分析早期營養(yǎng)支持對重癥顱腦損傷患者效果及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院重癥顱腦損傷患者70 例， 數(shù)字表隨機分兩組，每組35 例。納入標準：①符合《重型顱腦損傷診治指南(第4 版)》[4]中的重癥顱腦損傷診斷標準；②對該研究方案家屬簽署同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①合并其他嚴重創(chuàng)傷的患者；②合并嚴重肝腎功能障礙的患者；③合并凝血功能障礙的患者；④合并精神疾病的患者；⑤合并惡性腫瘤等其他嚴重疾病的患者；⑥無法配合的患者。

對照組患者男 23 例，女 12 例；年齡 23～71 歲，平均（38.15±4.21）歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分 3～7 分，平均(5.23±1.12)分；基礎(chǔ)病癥：4 例高血壓，2 例糖尿??；致傷原因：交通傷14 例，故意傷10 例，其他損傷 11 例；受傷后(9.23±1.21)h 內(nèi)入院。 觀察組患者男 23 例，女 12 例；年齡 23～72 歲，平均（38.67±4.67）歲；GCS 評分 3～7 分，平均(5.12±1.15)分；基礎(chǔ)病癥：3例高血壓，2 例糖尿??；致傷原因：交通傷14 例，故意傷 11 例，其他損傷 10 例；受傷后(9.21±1.25)h 內(nèi)入院。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者恢復(fù)情況，給予普通流質(zhì)飲食，200 mL/次，4～6 次/d。 治療2周。

觀察組給予早期營養(yǎng)支持。入院當天通過鼻胃管給予瑞先營養(yǎng)液進行早期營養(yǎng)支持，全量是104.6 kJ/（kg·d），第 1 天給予全量的 1/4，第 2 天給予全量的 1/2，第3 天開始按照全量進行營養(yǎng)支持。 治療2 周。

1.3 觀察指標

比較兩組患者住院時間、治療前后患者營養(yǎng)因子指標(血清總蛋白、血清白蛋白）、白細胞計數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白、神經(jīng)功能缺損評分（評分范圍0～42 分，分值越低表明神經(jīng)功能缺損程度越輕）、 總有效率、并發(fā)癥。

1.4 療效判定標準

顯效：生命體征基本穩(wěn)定，患者的癥狀體征消失，營養(yǎng)狀況良好，無出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥；有效：生命體征改善，病情改善；無效：病情無明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化。排除無效率計算總有效率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間比較

觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.124，P＜0.05）。 見表 1。

表 1 兩組患者住院時間比較[（），d]

表 1 兩組患者住院時間比較[（），d]

組別住院時間對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值9.11±2.94 6.34±1.21 8.124＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)因子指標、白細胞計數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白、神經(jīng)功能缺損評分比較

治療前，兩組患者營養(yǎng)因子指標、白細胞計數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白、神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 周后，兩組患者營養(yǎng)因子指標、白細胞計數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白、 神經(jīng)功能缺損評分均改善，觀察組營養(yǎng)因子指標高于對照組，白細胞計數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白、 神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2、表 3、表4。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)因子指標比較[（），g/L]

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)因子指標比較[（），g/L]

組別 血清總蛋白入院時 2 周后血清白蛋白入院時 2 周后對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值28.18±3.12 28.21±3.04 0.144＞0.05 30.25±3.21 39.23±3.45 20.213＜0.05 54.33±1.22 54.45±1.11 0.101＞0.05 58.13±1.55 65.65±4.93 15.355＜0.05

表3 兩組干預(yù)前后白細胞計數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白比較（）

表3 兩組干預(yù)前后白細胞計數(shù)水平和C 反應(yīng)蛋白比較（）

組別 白細胞計數(shù)（×109/L）入院時 2 周后Hs-CRP（mg/L）入院時 2 周后對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值26.24±2.31 26.37±2.12 0.213＞0.05 11.32±0.11 8.05±0.12 8.756＜0.05 16.33±1.12 16.45±1.10 0.144＞0.05 11.13±1.74 6.61±0.93 15.344＜0.05

表4 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損評分比較[（），分]

表4 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損評分比較[（），分]

組別 入院時 2 周后對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值20.12±3.33 20.37±3.13 0.121＞0.05 16.12±2.03 9.21±1.23 20.245＜0.05

2.3 兩組患者總有效率比較

觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.285，P＜0.05）。 見表 5。

表5 兩組患者總有效率比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者二重感染和消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.629，P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

重型顱腦損傷病理生理是一個急性應(yīng)激反應(yīng)過程，在很短的時間內(nèi)體內(nèi)發(fā)生了太多的變化，其中應(yīng)激性饑餓又稱低蛋白血癥營養(yǎng)不良，是機體對饑餓和炎癥的綜合反應(yīng)[5]。 低蛋白血癥和水腫是應(yīng)激性饑餓的最典型癥狀[6]。 隨后的炎癥反應(yīng)，體液流失增加，分解性激素如腎上腺素、胰高血糖素和糖皮質(zhì)激素的分泌增加，導(dǎo)致脂肪和蛋白質(zhì)分解，糖異生和胰島素抵抗，身體進一步出現(xiàn)高血糖、代謝性酸中毒、高滲酮癥和電解質(zhì)紊亂。 另外，重癥顱腦損傷患者術(shù)后常出現(xiàn)意識障礙，導(dǎo)致患者無法正常進食，其分解代謝速度加快，導(dǎo)致營養(yǎng)不良[7-8]。此外，高顱內(nèi)壓會導(dǎo)致咳嗽反射能力和吸入性下降， 導(dǎo)致患者無法有效排出分泌物，營養(yǎng)不良也會導(dǎo)致患者免疫能力下降，導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染[9]。因此，重癥顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)給予營養(yǎng)支持，促進其營養(yǎng)攝入，從而改善營養(yǎng)不良癥狀，提高免疫力， 減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來， 隨著臨床對早期營養(yǎng)支持的重新認識，有相關(guān)研究表明[10-11]，早期營養(yǎng)支持能滿足患者正常生理需要， 預(yù)防和減少腸道細菌和內(nèi)毒素的移位，減少或阻斷腸源性感染。顱腦損傷后早期營養(yǎng)支持不僅可以改善機體的代謝狀態(tài)，而且可以激活腸神經(jīng)內(nèi)分泌軸，促進腸道激素的合成和釋放，維護腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而保護腦損傷患者的免疫功能，降低感染率，改善預(yù)后，同時還能減輕壓力，在一定程度上減輕機體的高代謝，糾正前期的氮負平衡[12]。該研究的結(jié)果顯示，觀察組總有效率（94.29%）高于對照組（74.29%）（P＜0.05）。 文志學[13]研究顯示，對重癥顱腦損傷患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的效果達到95%，高于對照組75%，與該次研究結(jié)果相似。 另外張建榮等[14]研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對ICU 重癥顱腦損傷觀察組患者血清CRP 水平及預(yù)后影響均優(yōu)于對照組（P＜0.05），與該次結(jié)果也相似，說明早期實施早期營養(yǎng)支持在重癥顱腦損失中療效顯著，且能有效減少重型顱腦損傷患者的并發(fā)癥，提升治療效果。

分析其作用[15]，一方面，早期營養(yǎng)可以減輕顱腦損傷后的高代謝反應(yīng)，營養(yǎng)物質(zhì)通過門靜脈系統(tǒng)吸收并輸送到肝組織，減少內(nèi)臟蛋白的過量消耗，符合正常生理代謝的要求， 有利于肝臟調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)合成代謝。另一方面，早期營養(yǎng)可以促進消化道功能的恢復(fù)，提高消化道黏膜的血流水平，減輕水腫，從而維護消化道黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，增強消化道的機械、化學和生物屏障，改善患者的免疫狀態(tài)，能中和胃酸，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。最后，早期營養(yǎng)可通過降低消化道黏膜通透性、延緩腸絨毛萎縮、刺激胃腸激素分泌、促進胃腸蠕動來減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期營養(yǎng)支持對重癥顱腦損傷患者效果確切， 可更好改善患者的營養(yǎng)狀況和神經(jīng)功能，控制機體炎癥水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院的時間，值得推廣和應(yīng)用。