夏忠源，秦家駿，薛 飛，亢希鵬，陳先震

南京醫(yī)科大學(xué)上海十院臨床醫(yī)學(xué)院，上海市第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200072

椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科及脊柱外科常見疾病，因大部分為良性腫瘤，手術(shù)切除是其主要治療手段［1］，盡可能完全切除腫瘤并保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性是椎管內(nèi)腫瘤治療的基本原則。后正中入路是切除大多數(shù)脊髓腫瘤的常規(guī)入路。術(shù)中需要根據(jù)腫瘤位置、大小等對(duì)部分椎板進(jìn)行切除，以便暴露腫瘤。全椎板切除后進(jìn)行椎板復(fù)位重建已經(jīng)被證明有助于保護(hù)脊柱穩(wěn)定性［2］。半椎板切除術(shù)在全椎板切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，目前已廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療，但是關(guān)于半椎板切除后椎板是否應(yīng)該回納仍具有爭(zhēng)議?，F(xiàn)對(duì)上海市第十人民醫(yī)院220例行半椎板切除的患者進(jìn)行回顧性研究，比較回納半椎板對(duì)預(yù)后的影響，以期指導(dǎo)臨床。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年1月—2019年1月在上海市第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科行半椎板入路腫瘤切除術(shù)的患者220例作為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：采取半椎板切除方式進(jìn)行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)；半椎板切除節(jié)段2個(gè)以內(nèi)；腫瘤長(zhǎng)度均不超過(guò)3個(gè)節(jié)段；均未行融合內(nèi)固定或經(jīng)前路切除治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在脊柱變形；術(shù)后病理提示惡性腫瘤；術(shù)后因其他原因行脊柱相關(guān)手術(shù)。根據(jù)術(shù)中切除的半椎板骨片是否回納進(jìn)行分組?；丶{者為研究組，不回納者為對(duì)照組。研究組和對(duì)照組各110例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

研究組和對(duì)照組均采取后正中入路半椎板切除+腫瘤切除術(shù)治療。椎板切除范圍由腫瘤大小、位置決定，術(shù)前均常規(guī)行椎體MRI。全身麻醉，C臂機(jī)定位后，切開皮膚、筋膜、脂肪，分離椎旁肌，進(jìn)一步暴露相應(yīng)椎體半側(cè)椎板，用槍鉗、銑刀及MADEXRAX 動(dòng)力鉆等打開椎板，根據(jù)腫瘤位置打開或不打開硬脊膜，分離并最大限度切除腫瘤，術(shù)野仔細(xì)止血，術(shù)區(qū)反復(fù)清洗，縫合硬膜?；丶{或不回納切除的椎板骨片?；丶{的骨片通過(guò)鈦質(zhì)連接片和螺釘與鄰近骨質(zhì)連接。放置引流管，縫合切口。手術(shù)方法上，研究組椎板切除方法以銑刀切除椎板，對(duì)照組采用銑刀切除或者槍鉗咬除椎板。回納骨片者術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果大多顯示脊柱完整性獲得重建。術(shù)后根據(jù)病情予以相應(yīng)的支持治療。

1年后復(fù)查椎體MRI，對(duì)患者神經(jīng)功能狀況、臨床癥狀及脊柱穩(wěn)定性等進(jìn)行隨訪。觀察指標(biāo)：以術(shù)中出血量、患者術(shù)后McCormick脊髓功能狀態(tài)分級(jí)［3］、脊柱形態(tài)改變以及臨床癥狀的改善率為依據(jù)，判斷兩種術(shù)式的治療效果。脊柱變形的判斷以術(shù)后MRI表現(xiàn)為依據(jù)，采用如下標(biāo)準(zhǔn)判斷脊柱變形：頸段相對(duì)矢狀面位移＞3.5 mm 或相對(duì)矢狀面成角＞11°；胸椎矢狀面位移＞2.5 mm 或成角＞5°；腰椎椎體水平位移＞4.5 mm或相鄰椎體矢狀位成角＞22°。手術(shù)前后神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)以McCormick脊髓功能狀態(tài)分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 3.4.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用廣義線性方程模型或廣義相加模型對(duì)各結(jié)局變量與基線指標(biāo)間的關(guān)系進(jìn)行擬合，并建立預(yù)測(cè)模型。將本研究數(shù)據(jù)集按3∶1比例隨機(jī)劃分為訓(xùn)練集和驗(yàn)證集，通過(guò)驗(yàn)證集數(shù)據(jù)繪制結(jié)局指標(biāo)列線圖并通過(guò)各模型受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）判斷模型準(zhǔn)確度，計(jì)算特異度、靈敏度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究組110 例，男35 例，女75 例，年齡（50.1 ±15.6）歲；腫瘤位置下頸段40 例，胸段60 例，腰段10例；腫瘤最長(zhǎng)徑（2.1±1.1）cm；單個(gè)椎板切除55例，2個(gè)椎板切除55例。對(duì)照組110例，男45例，女65例，年齡（53.1 ± 10.5）歲；腫瘤位置下頸段40 例，胸段55 例，腰段15 例；腫瘤最長(zhǎng)徑（2.3±1.2）cm；單個(gè)椎板切除55 例，2 個(gè)椎板切除55 例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置、大小以及手術(shù)累及節(jié)段數(shù)方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 結(jié)局評(píng)估

研究組術(shù)前McCormick評(píng)分＜3分的患者89例（80.9%），對(duì)照組為86 例（78.2%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.616）。隨訪術(shù)后1 年的患者結(jié)局資料顯示，研究組McCormick＜3 分患者人數(shù)以及McCormick 評(píng)分改善人數(shù)均多于對(duì)照組（P=0.008，P＜0.001，表1）。

術(shù)前研究組疼痛、乏力、麻木、尿失禁的患者分別為105、5、0、10例，共120例；對(duì)照組疼痛、乏力、麻木、尿失禁的患者分別為80、45、25、25例，共175例。術(shù)后1 年研究組患者疼痛、乏力、麻木、尿失禁癥狀發(fā)生例數(shù)分別為10、10、0、5 例（包括癥狀未改善患者和術(shù)后新增癥狀患者），共25 例。若術(shù)后1 年患者某種臨床癥狀消失或緩解記為改善，則研究組臨床癥狀的改善率為79.17%；對(duì)照組疼痛、乏力、麻木、尿失禁的發(fā)生例數(shù)分別為10、21、19、15例，臨床癥狀的改善率為62.86%。術(shù)后癥狀改善率比較，研究組改善率大于對(duì)照組（χ2=8.932，P=0.003）。術(shù)后1年死亡率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.337，表1）。

表1 無(wú)交互作用結(jié)局指標(biāo)結(jié)果Table 1 results modified by no interactive outcome indicators ［n（%）］

在術(shù)后未發(fā)生尿失禁的患者中，研究組發(fā)生脊柱變形的風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組（P＜0.001，表2）。兩組在術(shù)中出血量方面的總體比較中差異無(wú)顯著意義，但是根據(jù)手術(shù)節(jié)段累及節(jié)段部位和數(shù)量進(jìn)行細(xì)分后發(fā)現(xiàn)下頸段手術(shù)后，研究組出血量≤200 mL 的風(fēng)險(xiǎn)小于對(duì)照組（P=0.027），胸段手術(shù)后研究組出血量≤200 mL 的風(fēng)險(xiǎn)大于對(duì)照組（P＜0.001）。1 個(gè)節(jié)段椎板切除患者中，研究組出血量≤200 mL 的風(fēng)險(xiǎn)小于對(duì)照組（P=0.003），而2個(gè)節(jié)段半椎板切除的患者中，研究組出血量≤200 mL 的風(fēng)險(xiǎn)大于對(duì)照組（P＜0.001）。

表2 有交互作用結(jié)局指標(biāo)結(jié)果Table 2 results modified by interactive outcome indicators

2.3 預(yù)測(cè)模型的建立與評(píng)估

模型一為術(shù)后1 年McCormick 評(píng)分＜3 分的列線圖（圖1）。根據(jù)患者術(shù)前是否麻木（是為1，否為0，下同）、是否還納骨片、是否為良性腫瘤，每項(xiàng)對(duì)應(yīng)得分相加得到總分，根據(jù)總分所在位置對(duì)應(yīng)至術(shù)后1年McCormick 數(shù)值。該模型即根據(jù)患者術(shù)前是否有肢體麻木、術(shù)中是否還納骨片、術(shù)后病理是否為良性腫瘤3 項(xiàng)指標(biāo)預(yù)判患者術(shù)后1 年McCormick評(píng)分。經(jīng)檢驗(yàn)該模型特異度為0.921，靈敏度為0.526，AUC（95%CI）為0.870（0.769～0.970）（圖2）。

圖1 術(shù)后1年McCormick評(píng)分＜3分的列線圖Figure 1 Nomograph of McCormick＜3 one year after operation

圖2 術(shù)后1年McCormick評(píng)分預(yù)測(cè)模型的ROC曲線Figure 2 ROC curve of McCormick prediction model one year after operation

模型二為術(shù)后1 年McCormick 評(píng)分改善的列線圖（圖3）。根據(jù)患者術(shù)前肢體是否麻木和術(shù)中是否還納骨片預(yù)測(cè)患者術(shù)后1年McCormick 評(píng)分改善的概率。經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)，該模型特異度0.838，靈敏度0.576，AUC（95%CI）0.836（0.734～0.939）（圖4）。

圖3 術(shù)后1年McCormick評(píng)分改善的列線圖Figure 3 Nomograph of McCormick improvement one year after operation

圖4 術(shù)后1年McCormick評(píng)分改善的預(yù)測(cè)模型ROC曲線Figure 4 ROC curve of McCormick improvement prediction model one year after operation

模型三為術(shù)后1年脊柱變形的預(yù)測(cè)模型列線圖（圖5）。根據(jù)患者術(shù)前是否四肢麻木、術(shù)中是否還納骨片、術(shù)后是否有尿失禁預(yù)判術(shù)后1 年脊柱變形的發(fā)生概率。經(jīng)檢驗(yàn)，該模型特異度0.546，靈敏度0.906，AUC（95%CI）0.798（0.646～0.953）（圖6）。

圖5 脊柱變形的列線圖Figure 5 Nomograph of vertebral deformation

圖6 脊柱變形的預(yù)測(cè)模型ROC曲線Figure 6 ROC curve of vertebral deformation prediction model

3 討論

脊柱穩(wěn)定性目前仍是脊柱外科治療無(wú)法回避的問(wèn)題。解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性是脊柱脊髓外科治療的兩項(xiàng)基本原則［4］，保持脊柱組織結(jié)構(gòu)的完整性是維持其生物力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。脊柱后部結(jié)構(gòu)所提供的脊柱穩(wěn)定性占脊柱全部的91.6%。因此，脊柱后部結(jié)構(gòu)對(duì)脊柱穩(wěn)定具有非常重要的作用。椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)切除不可避免地破壞脊柱后部結(jié)構(gòu)，影響脊柱穩(wěn)定性。椎管內(nèi)腫瘤最經(jīng)典、最基本的手術(shù)方式最早是由Gowers 和Horsley 在1888年開展的傳統(tǒng)的后正中入路全椎板切除+腫瘤切除術(shù)，該術(shù)式也是后來(lái)其他手術(shù)方式的基礎(chǔ)。但由于其較嚴(yán)重地破壞了脊柱原有的后柱結(jié)構(gòu)，降低了脊柱穩(wěn)定性，使遠(yuǎn)期發(fā)生椎體滑脫以及脊柱后凸畸形的發(fā)生率明顯增加［5］。同時(shí)，硬膜外瘢痕組織容易突入椎管內(nèi)，壓迫脊髓引起腰腿疼痛、麻木、乏力等癥狀，導(dǎo)致手術(shù)失敗，嚴(yán)重者甚至需要接受二次手術(shù)［6-7］。為了防止椎板切除后瘢痕組織長(zhǎng)入椎管內(nèi)，自身椎板的回植以及各種人工椎板材料均被廣泛應(yīng)用于臨床［8］。椎管內(nèi)腫瘤大部分位于髓外硬膜下，而硬膜下腫瘤60%～70%位于側(cè)方或側(cè)后方［9］，在全椎板切除+腫瘤切除術(shù)式基礎(chǔ)上逐漸演變出半椎板切除+腫瘤切除術(shù)。1983年Eggert等首先報(bào)道了經(jīng)后正中入路半椎板切除+腫瘤切除術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤并獲得了良好的效果。半椎板切除術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤可以較好地保留棘上韌帶、棘間韌帶等脊柱結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷較小，可以減少術(shù)中出血量，縮短治療時(shí)間，維護(hù)脊柱穩(wěn)定性，安全性較高［10］，間接降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)減輕患者的心理負(fù)擔(dān)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11］。因半椎板切除仍可造成脊柱一定解剖結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)因部分骨性結(jié)構(gòu)的缺失術(shù)后纖維瘢痕組織在修復(fù)過(guò)程中仍可能長(zhǎng)入椎管內(nèi)［12］。行半椎板切除加腫瘤切除術(shù)后還納骨片提升了解剖結(jié)構(gòu)的完整性，進(jìn)而減輕脊柱變形。但亦有觀點(diǎn)稱回納骨片不能完全避免脊柱變形，尤其是青少年患者［13-14］?；丶{骨片的缺點(diǎn)還包括骨片因骨質(zhì)丟失而愈合不良，塌陷入椎管可造成椎管狹窄、壓迫脊髓以及固定材料增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。因此關(guān)于椎管內(nèi)腫瘤行半椎板切除后是否需要回納骨片仍存在爭(zhēng)議。

脊柱穩(wěn)定性與椎管內(nèi)腫瘤位置有關(guān)。通常認(rèn)為當(dāng)手術(shù)部位涉及脊柱生理解剖交界區(qū)即頸胸交界區(qū)、胸腰交界區(qū)時(shí)，過(guò)多地?fù)p傷脊柱后部組織，術(shù)后容易引發(fā)脊柱畸形［15］。脊柱穩(wěn)定性還與切除椎板節(jié)段數(shù)量有關(guān)。高太行等［16］研究表明，單個(gè)節(jié)段椎板切除術(shù)后脊柱不穩(wěn)定發(fā)生率為4.4%，累計(jì)4個(gè)節(jié)段的全椎板切除患者術(shù)后脊柱不穩(wěn)定發(fā)生率為14.3%。Prybis 等［17］發(fā)現(xiàn)椎板切除節(jié)段數(shù)量在3 個(gè)及以上時(shí)，椎板切除后脊柱不穩(wěn)定發(fā)生率變大。說(shuō)明椎板切除節(jié)段數(shù)量是術(shù)后脊柱不穩(wěn)定發(fā)生的敏感因素。本研究中納入研究的所有患者椎板切除節(jié)段均不大于2個(gè)節(jié)段。綜合比較兩組患者半椎板切除節(jié)段和術(shù)中出血量發(fā)現(xiàn)單個(gè)節(jié)段半椎板切除患者中，研究組出血量≤200 mL 的風(fēng)險(xiǎn)小于對(duì)照組（P=0.003），而2 個(gè)節(jié)段半椎板切除的患者中，研究組出血量≤200 mL 的風(fēng)險(xiǎn)大于對(duì)照組（P＜0.001）。提示單個(gè)節(jié)段半椎板切除后不回納骨片有助于減少術(shù)中出血量，而累計(jì)2 個(gè)節(jié)段的半椎板切除術(shù)回納椎板有助于減少術(shù)中出血量。該現(xiàn)象可能與切除椎板的時(shí)間以及切除椎板的方式有關(guān)。另外還發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)部位椎板回納與否也對(duì)術(shù)中出血量有影響。研究發(fā)現(xiàn)下頸段手術(shù)后研究組出血量≤200 mL 的風(fēng)險(xiǎn)小于對(duì)照組（P=0.027），胸段手術(shù)后研究組出血量≤200 mL 的風(fēng)險(xiǎn)大于對(duì)照組（P＜0.001）。鑒于本研究?jī)山M患者一般資料具有可比性，有理由相信，當(dāng)其他條件相同時(shí)，頸段腫瘤半椎板切除后不回納椎板有助于減少術(shù)中出血量，胸段腫瘤行半椎板切除后回納椎板有助于減少術(shù)中出血量。

腫瘤良惡性是影響預(yù)后的重要因素，入組病例均為髓外良性腫瘤，主要為神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤，從而避免惡性腫瘤可能產(chǎn)生的不良預(yù)后對(duì)本次研究的影響，從客觀上提升了兩組數(shù)據(jù)的可比性。椎管內(nèi)腫瘤患者臨床表現(xiàn)多種多樣，其中主要包括肢體疼痛、乏力、麻木，尿失禁等。然而患者疼痛、乏力、麻木等癥狀的回顧性隨訪受患者對(duì)癥狀的耐受程度、病史采集的詳細(xì)程度以及患者口述的可靠程度等因素影響，因而存在較大的主觀性。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者往往對(duì)手術(shù)前后存在哪些癥狀難以準(zhǔn)確回憶，但是對(duì)于手術(shù)前后主要癥狀的轉(zhuǎn)變記憶深刻。比較兩組患者手術(shù)前后癥狀的改善率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，回納椎板的患者臨床癥狀改善率較好，表明回納骨片對(duì)于脊髓神經(jīng)功能保護(hù)的利大于弊。此外，回納骨片組患者無(wú)論是術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分還是神經(jīng)功能的改善情況均優(yōu)于不回納椎板組患者。術(shù)后隨訪還發(fā)現(xiàn)對(duì)照組因癥狀加重行二次手術(shù)者5 例，研究組無(wú)因癥狀加重而行二次手術(shù)的病例。5 例患者中，腫瘤復(fù)發(fā)而手術(shù)者1 例，瘢痕組織長(zhǎng)入椎管內(nèi)4例?；丶{椎板的患者未發(fā)生瘢痕組織突入椎管內(nèi)，也未有椎板塌陷的病例，該結(jié)果佐證了回納椎板可以在一定程度上防止瘢痕組織長(zhǎng)入椎管內(nèi)，從而避免了二次手術(shù)的發(fā)生。

本研究建立了術(shù)后1年McCormick評(píng)分＜3分、術(shù)后1年McCormick 評(píng)分改善和脊柱變形的預(yù)測(cè)模型，其意義在于通過(guò)不同的術(shù)前癥狀和術(shù)中不同的手術(shù)方式可以對(duì)患者術(shù)后1年的預(yù)后進(jìn)行預(yù)判。以典型病例1為例，術(shù)前患者存在肢體麻木，術(shù)中回納半椎板，病理為良性腫瘤，術(shù)前不存在尿失禁。根據(jù)圖1，3 項(xiàng)內(nèi)容對(duì)應(yīng)得分相加得總分160 分，對(duì)應(yīng)術(shù)后1年McCormick評(píng)分＜3分的概率＞0.9；同理根據(jù)圖3 可得患者術(shù)后1 年McCormick 評(píng)分改善的概率為0.6；根據(jù)圖5 可知患者術(shù)后1 年脊柱變形的概率為0.5。3項(xiàng)預(yù)測(cè)內(nèi)容符合該患者術(shù)后1年實(shí)際預(yù)后情況。需說(shuō)明的是，本研究所有病例均來(lái)自2010—2019 年上海市第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哳A(yù)后除與疾病自身情況有關(guān)外還受手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)者技術(shù)水平、術(shù)后管理以及當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平等諸多因素影響。所收集數(shù)據(jù)時(shí)間跨度較長(zhǎng)，10年間醫(yī)療水平提升，使得患者預(yù)后的可比性隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。但所有手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師主刀，手術(shù)技能相對(duì)成熟穩(wěn)定，保證了手術(shù)質(zhì)量的穩(wěn)定，術(shù)后管理也由同一治療組醫(yī)師負(fù)責(zé)，在一定程度上保障了患者預(yù)后的可比性。此外，模型的特異度和靈敏度僅對(duì)本次收集數(shù)據(jù)有效，更加可靠的結(jié)論需要更多相似研究的支持。