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        超聲及磁共振不同增強(qiáng)模式在軟組織腫塊診斷中的應(yīng)用

        2021-07-28 16:00:24彭曉靜吳夢(mèng)潔
        關(guān)鍵詞:肉瘤造影劑預(yù)測(cè)值

        馬 倩,彭曉靜,胡 彧,杭 菁,吳夢(mèng)潔,李 奧

        南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科,江蘇 南京 210029

        軟組織腫瘤是來源于間葉組織的的非上皮性腫瘤,發(fā)病率約為3‰,良性腫塊發(fā)生率約為30/10萬,惡性腫塊的發(fā)生率較低,發(fā)生率約為5/10萬,占成人惡性腫瘤的1.5%,近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1-2]。因軟組織腫瘤的組織起源較多,形態(tài)學(xué)表現(xiàn)個(gè)體差異較大,在診斷和治療方面具有一定的難度。軟組織腫瘤良惡性鑒別對(duì)臨床治療具有很大的指導(dǎo)意義,良性腫瘤多采用手術(shù)及非手術(shù)的方式治療,惡性腫瘤大多需要手術(shù)治療及放化療等綜合治療,所以能否在所有病變中篩選出惡性病變至關(guān)重要。影像檢查中超聲及磁共振(magnetic resonance,MR)是常使用的檢查方法,然而僅憑常規(guī)超聲以及MR平掃對(duì)腫塊進(jìn)行良惡性判斷的效果還存在爭(zhēng)議[3]。新生血管形成幾乎是所有惡性腫瘤的一個(gè)最顯著的特征[4],對(duì)腫物的血供進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià),很可能給診斷軟組織腫塊提供更多信息。在軟組織腫塊的增強(qiáng)檢查中MR增強(qiáng)是臨床上普遍采用的方式,超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)作為一種血池成像技術(shù),也能夠觀察病變的血管分布和微循環(huán)灌注,并且是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的[5-6],本文通過對(duì)41例軟組織腫塊進(jìn)行回顧性分析,探討CEUS與MR增強(qiáng)模式的關(guān)系與區(qū)別,并分析其在軟組織腫塊診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象

        選取2018年5月—2020年2月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院同時(shí)行CEUS 及MR 增強(qiáng)檢查的軟組織腫塊患者,且均有穿刺和(或)手術(shù)病理結(jié)果。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):2019SR-295),所有患者在知情的情況下同意將其臨床數(shù)據(jù)用于研究。

        1.2 方法

        采用GE Logiq E9?超聲診斷儀(GE Healthcare,美國(guó))和C1-6VN(2~6 MHz)凸陣探頭、9L(5~9 MHz)線陣探頭。首先行常規(guī)超聲檢查,觀察軟組織腫塊的部位,判斷與深筋膜的相對(duì)位置關(guān)系,測(cè)量腫塊最大直徑、內(nèi)部回聲和邊緣情況;彩色多普勒、能量多普勒超聲評(píng)價(jià)腫塊內(nèi)部及其周邊血流。隨后每位患者均經(jīng)皮下淺靜脈團(tuán)注2.4 mL SonoVue超聲造影劑,行CEUS 檢查。每個(gè)腫塊持續(xù)觀察2 min,并重復(fù)1次。

        MR 增強(qiáng)檢查采用Siemens Magnetom Avanto 3.0 T(西門子公司,德國(guó)),磁場(chǎng)強(qiáng)度為3.0 T,掃描序列包括SET1WI(TR 600 ms,TE 8.7 ms)、T2WI(TR 4 000~5 640 ms,TE 40 ms),增強(qiáng)SE 序列T1WI(TR 560 ms,TE 8.3 ms)。MR 增強(qiáng)掃描,經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA劑量0.2 mL/kg,流率3.0 mL/s。

        將CEUS 及MR 增強(qiáng)分為4 種增強(qiáng)模式,P1:無增強(qiáng);P2:周邊區(qū)域增強(qiáng),中心區(qū)域無增強(qiáng);P3:不均勻增強(qiáng);P4:整體均勻高增強(qiáng)。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        使用STATA(14.0 版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估。觀察者間采用Kappa 值作為評(píng)判一致性程度的指標(biāo),在0.6~0.8 范圍內(nèi),表明不同醫(yī)師對(duì)于增強(qiáng)模式的判斷一致性良好。采用Logistic 回歸分析,將年齡、性別、病變位置、層次、腫塊大小作為自變量,篩選腫塊良惡性的相關(guān)因素。使用卡方檢驗(yàn)列聯(lián)表分析判斷腫塊良惡性與增強(qiáng)模式的關(guān)系,當(dāng)頻數(shù)<5時(shí)使用Fisher 確切概率法。CEUS以及MR增強(qiáng)檢查的診斷效能使用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 基線資料

        排除病理不明確的病例,最終有41例患者納入本研究,男21 例,女20 例。其中惡性29 例(包括滑膜肉瘤5例、軟骨肉瘤1例、纖維肉瘤2例、軟骨肉瘤2例、平滑肌肉瘤3例、多形性肉瘤2例、上皮樣肉瘤1例、橫紋肌肉瘤1例、惡性外周神經(jīng)鞘瘤1例、脂肪肉瘤4例、透明細(xì)胞肉瘤1例、漿細(xì)胞瘤1例、霍奇金淋巴瘤2 例、轉(zhuǎn)移瘤3 例),良性12 例(脂肪瘤2 例、血管瘤2例、神經(jīng)鞘瘤3例、孤立性纖維瘤2例,侵襲性纖維瘤病2 例、炎性病變1 例),平均年齡(56.0±14.7)歲,中位年齡為54.5 歲。Logistic 回歸分析顯示,年齡(P=0.98)、性別(P=0.28)、層次(P=0.56)、部位(P=0.25)、腫塊大?。≒=0.20)與腫塊良惡性之間相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

        表1 患者基線及影像學(xué)資料 [n(%)]

        2.2 軟組織腫塊超聲造影劑MR增強(qiáng)模式分類的一致性檢驗(yàn)

        2 位超聲醫(yī)師對(duì)41 例腫塊的CEUS 增強(qiáng)模式進(jìn)行獨(dú)立分類,2 位放射科醫(yī)師對(duì)41 例MR 增強(qiáng)模式進(jìn)行獨(dú)立分類,本次研究不考慮系統(tǒng)誤差,Kappa值分別為0.75 及0.71,表明不同醫(yī)師對(duì)于增強(qiáng)模式的判斷一致性良好。

        2.3 CEUS 與MR 各增強(qiáng)模式與軟組織腫塊良惡性之間的關(guān)系

        兩種檢查方法的P1、P2 增強(qiáng)模式均為良性病變,P3、P4模式良惡性病變均有,典型影像學(xué)圖像如圖1、2。MR 增強(qiáng)P3、P4 增強(qiáng)模式的惡性率分別為96.6%、3.3%,CEUS 惡性率分別為89.7%、10.3%(表2)。統(tǒng)計(jì)顯示,P3 增強(qiáng)模式與腫塊惡性密切相關(guān)(PCEUS=0.001,PMR<0.001),P4 增強(qiáng)模式與腫塊良惡性無明顯關(guān)聯(lián)(PCEUS=0.334,PMR=0.068)。

        表2 軟組織腫塊在US及MR不同增強(qiáng)模式中的分布(n)

        圖1 CEUS及MR增強(qiáng)顯示為相同增強(qiáng)模式

        2.4 CEUS與MR各增強(qiáng)模式診斷效能

        MR增強(qiáng)P3模式判斷軟組織腫塊良惡性的靈敏度為96.6%,特異度為58.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.8%,陰性預(yù)測(cè)值87.5%,CEUS 分別為89.7%、66.7%、86.7%、72.7%。兩種檢查方式診斷效能無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。CEUS與MR各增強(qiáng)模式診斷效能詳見表3。

        表3 US與MR各增強(qiáng)模式診斷效能 (%)

        3 討論

        軟組織腫塊在臨床診療工作中相當(dāng)常見,提高診斷效能,準(zhǔn)確篩選出惡性病變,對(duì)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著非常重要的臨床意義[7]。

        在常規(guī)影像學(xué)檢查中,軟組織腫塊的特異性征象少,對(duì)于分期及判斷良惡性無意義[8]。新生血管作為惡性腫瘤較為特異的征象,通過影像手段來判斷腫塊的灌注,有助于惡性病變的檢出,MR是在臨床上較為常用的方式,而CEUS 用于軟組織腫塊的檢查還較少。MR成像主要是通過氫離子在磁場(chǎng)中進(jìn)行共振而顯像的一種方式,主要使用Gd-DTPA作為造影劑,屬于細(xì)胞外間隙或間質(zhì)間隙造影劑,需通過腎臟排泄,因此腎功能差的患者無法進(jìn)行此項(xiàng)檢查;超聲造影劑為血池顯像劑,通過呼吸排泄[9-10],對(duì)于患者更加安全。本研究分析這兩種影像方法,探討是否能通過對(duì)增強(qiáng)模式的描述有效篩選出惡性病變,并比較兩種方法的聯(lián)系與區(qū)別。

        根據(jù)腫塊內(nèi)的血供特征,本研究確定了4 種增強(qiáng)模式。兩種不同的檢查中P1、P2增強(qiáng)模式均為良性病變(特異性高達(dá)75%以上)。P1、P2 增強(qiáng)模式下,兩種不同檢查的陰性預(yù)測(cè)值無明顯差異,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及靈敏度均為0;CEUS 以及MR 增強(qiáng)均顯示P3 模式與惡性高度相關(guān)(CEUS 靈敏度89.7%、特異度66.7%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.7%、陰性預(yù)測(cè)值72.7%:MR 增強(qiáng)靈敏度96.6%、特異度58.3%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.8%、陰性預(yù)測(cè)值87.5%),這個(gè)結(jié)果也與腫瘤的供血模式相符,腫塊血供豐富,增長(zhǎng)迅速,中心區(qū)域因血管的逐漸減少容易造成壞死,從而造成增強(qiáng)的不均勻[11-12]。

        大部分病變的MR 與CEUS 增強(qiáng)模式相似(圖1),但在P4 增強(qiáng)模式中MR 和CEUS 的增強(qiáng)模式有所差異,CEUS 中有2 例惡性病變?cè)贛R 增強(qiáng)中都為P3 模式。圖2 中1 例,在CEUS 上為均勻強(qiáng)化(P4),MR增強(qiáng)卻是不均勻強(qiáng)化(P3)。分析原因可能為超聲檢查對(duì)于部分病灶(>5 cm)的顯示缺乏完整性,尤其在使用高分辨率探頭的情況下,很可能掃查過程中遺漏了部分未明顯增強(qiáng)的切面,需要后期使用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR進(jìn)行驗(yàn)證[13]。

        圖2 CEUS及MR增強(qiáng)顯示不同增強(qiáng)模式

        本研究結(jié)果表明MR 增強(qiáng)與CEUS 檢查方式P1、P2、P3 模式在軟組織腫塊良惡性的鑒別診斷中有意義,P1、P2模式考慮為良性病變?cè)鰪?qiáng)模式,而P3模式則考慮為惡性病變的增強(qiáng)模式,且兩種檢查診斷效能無明顯差異,這表明CEUS 對(duì)軟組織腫塊良惡性的診斷是可靠的。MR增強(qiáng)在病變的空間觀察上有一定優(yōu)勢(shì),對(duì)于直徑較大、邊界不清、侵犯骨質(zhì)以及出現(xiàn)多發(fā)鈣化的病灶,MR 增強(qiáng)能更清楚地顯示腫瘤組織,周圍軟組織的侵犯、骨轉(zhuǎn)移[14-15];但超聲的便捷性、實(shí)時(shí)性以及經(jīng)濟(jì)性也表明了它是一種不可或缺的檢查,超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢已經(jīng)成為常規(guī)的術(shù)前介入操作,穿刺之前的超聲造影也成為一種必不可少的影像檢查,因?yàn)閻盒阅[塊容易壞死,在超聲引導(dǎo)下對(duì)局部實(shí)性未壞死的部分進(jìn)行穿刺,可以提高樣本的陽(yáng)性率,這又是MR增強(qiáng)無法完成的工作[16]。

        在基線資料的檢查中,軟組織腫塊腫物最大徑無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與De Marchi 等[5]的研究一致,但與Gruber 等[6]的研究出現(xiàn)差異,對(duì)本院100 余例僅有超聲造影的軟組織腫塊病例基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,徑線超過5 cm的腫塊出現(xiàn)惡性的概率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

        本研究為回顧性分析,研究樣本量較小,這是由于軟組織腫塊發(fā)病率較低,且同時(shí)進(jìn)行CEUS 及MR 增強(qiáng)的病例數(shù)更少,需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。另外CEUS 及MR 增強(qiáng)的定量參數(shù)沒有加入分析,今后將進(jìn)一步做深入研究。

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