宋 穎，姚佳雯，王 萌

皮膚鏡作為皮膚科臨床的一種新的輔助檢查和診斷方法，以其使用方便、無創(chuàng)、提高診斷準確率等特點，正逐漸被皮膚科醫(yī)生接受，并廣泛應用于臨床和皮膚病診斷。皮膚鏡除了為臨床診斷提供了新思路和更多依據外，還可應用于指導皮膚活檢范圍、多發(fā)性皮損及皮膚病療效的無創(chuàng)性監(jiān)測。面部脂溢性皮炎是臨床上常見的皮膚病，給患者帶來很大的困擾，除傳統(tǒng)藥物治療外，隨著光電技術的發(fā)展，也逐漸嘗試將激光治療作為一種新的治療方法。筆者通過利用皮膚鏡動態(tài)觀察寶雞市人民醫(yī)院皮膚科2018年12月—2019年5月在門診就診、年齡18～32歲、患有輕中度面部脂溢性皮炎的女性患者，分組分別接受他克莫司軟膏和Q開關1064nm激光大光斑低能量治療過程中皮膚鏡下圖像變化，并結合患者臨床表現(xiàn)，分析皮膚鏡在面部脂溢性皮治療中療效評價的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 72例患者均為寶雞市人民醫(yī)院皮膚科2018年12月—2019年5月門診就診、年齡18～32歲的女性患者，采取隨機單盲法將患者分為藥物組37例、光電組35例。72例患者均符合面部脂溢性皮炎的臨床診斷標準：①皮損典型：面部境界不清的淡紅色、暗紅色或黃紅色斑疹，表面覆油膩性鱗屑；②伴有不同程度的瘙癢[1]；③符合面部脂溢性皮炎皮膚鏡下診斷標準：紅色或黃紅色背景；灶狀分布的線性分支狀及非典型血管；毛囊周圍淡黃色暈呈油滴狀外觀；黃色鱗屑[2]。

1.1.2 排除標準 ①脂溢性皮炎急性期有滲出者；②并發(fā)痤瘡、銀屑病、慢性單純性苔蘚等其他皮膚疾病者；③有光敏病史者；④1年內有外用或口服光敏性藥物(如維 A 酸類藥物)或近期內服用其他藥物(如糖皮質激素、避孕藥)者；⑤治療前2周有日光曝曬史；⑥孕婦、哺乳期婦女或近期有生育愿望者；⑦對治療效果期望過高者或依從性差者；⑧有嚴重心、肺、腎、造血系統(tǒng)疾病患者及精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 皮膚鏡（南京倍寧醫(yī)療器械有限公司，型號BN-PFMF-9001），選用偏振光浸潤模式（70倍放大倍率）；QX“祛斑王”激光美容機（Fotona 歐洲之星激光公司）Q開關1064nm Nd:YAG激光。

1.2.2 藥物 他克莫司軟膏[商品名：普特彼；泰來制藥有限公司；批準文號：國藥準字J20140148；規(guī)格：0.1%（10 g:10 mg）]；復合維生素B片（商品名：維福佳；華中藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H42021412）。

1.2.3 檢查及治療方法 兩組患者均給予復合維生素B，每次2片，每日3次口服，同時就飲食習慣、作息習慣及面部清潔及護理進行健康宣教。并在治療前、治療后1個月和4個月，在患者面頰近鼻部取靶部位，用皮膚鏡偏振光浸潤模式采集圖像。藥物組患者顏面部皮損處外用他克莫司軟膏，第1個月，每日2次，第2個月減至每日1次，第3個月，每日1次。光電組患者治療前告知其治療中、治療后需注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，并簽署知情同意書。清潔面部后，患者和醫(yī)生均佩帶防護眼罩，治療頭與皮膚表面垂直接觸，采用Q開關1064nm Nd:YAG激光，光斑直徑 8 mm，頻率 2.5 Hz，脈寬 20 ns，能量密度1.6～1.8 J/cm2（根據患者個體進行適當調整），均勻、持續(xù)照射1次，光斑間重疊5%～10%。治療后用預先冷藏（4℃）醫(yī)用激光術后敷料局部冷敷20 min，并囑患者注意防曬，外出戴遮陽帽或遮陽傘，外涂防曬霜。每隔1個月治療1次，3次為1個療程。

1.3 療效判定標準

患者在治療后1個月、4個月從臨床表現(xiàn)、皮膚鏡下進行療效判定和觀察。

1.3.1 臨床表現(xiàn)療效判定標準 ①患者面部紅斑、脫屑、脂溢參照痤瘡瘢痕程度分數系統(tǒng)[3]擬定評價標準：無：即無肉眼可見；輕：即在≥50 cm的距離觀察不明顯；中：即在＞50 cm、≤100 cm的距離觀察明顯；重：即在＞100 cm的距離觀察明顯，一般的體毛不易遮蓋。4個等級即重、中、輕、無對應得分依次是3、2、1、0分。

1.3.2 皮膚鏡觀察指標 取患者面頰近鼻部為靶部位，在皮膚鏡偏振光浸潤模式下從血管、毛囊周圍淡黃暈及鱗屑三個方面（數量多少、直徑大小）進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據均采用SPSS18.0軟件，進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（±s）表示，比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者中最終有62例完成療效觀察。藥物組共30例完成療效觀察，其中1例因皮損復發(fā)嚴重，采用其他治療方案，退出本研究，2例因藥物引起較為嚴重的不良反應，無法繼續(xù)治療，退出研究，4例失聯(lián)。光電組32例完成療效觀察，1例因個人原因退出本研究，2例失聯(lián)。

2.2 臨床療效

藥物組患者治療前后臨床表現(xiàn)見圖1a-1c，評分見表1。在治療前、治療后1個月、治療后4個月，紅斑評分依次為（2.56±0.50）分、（1.53±0.78）分、（1.37±0.76），脂溢評分依次為（2.67±0.48）分、（2.07±0.45）分、（1.93±0.0.52）分，脫屑評分依次為（1.37±0.96）分、（0.97±0.67）分、（0.93±0.78）分，治療前與治療后1個月、治療后4個月相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而治療后1個月與治療后4個月相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。光電組患者治療前后臨床表現(xiàn)見圖1d-1f，評分見表2。在治療前、治療后1個月、治療后4個月，紅斑評分依次為（2.47±0.51）分、（2.28±0.52）分、（1.69±0.47）分，脂溢評分依次為（2.69±0.48）分、（2.47±0.67）分、（1.72±0.0.52）分，脫屑評分依次為（1.31±0.97）分、（1.19±0.74）分、（1.03±0.0.65）分，治療前與治療后1個月相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而治療前與治療后4個月相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后1個月與治療后4個月相比，紅斑、脂溢情況，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而脫屑的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 藥物組患者治療前后臨床表現(xiàn)評分比較 （ ±s，分）

表1 藥物組患者治療前后臨床表現(xiàn)評分比較 （ ±s，分）

注：1：治療后1個月與治療前對比；2：治療后4個月與治療前對比；3治療后1個月與治療后4個月對比

皮損 治療前 治療后1個月 治療后4個月 t值 P值紅斑 2.56±0.50 1.53±0.78 1.37±0.76 t1：7.399；＜0.05 t2：9.893；＜0.05 t3：0.961；＞0.05脂溢 2.67±0.48 2.07±0.45 1.93±0.0.52t1：6.595；＜0.05 t2：6.279；＜0.05 t3：1.072；＞0.05脫屑 1.37±0.96 0.97±0.67 0.93±0.78 t1：2.449；＜0.05 t2：2.213；＜0.05 t3：0.226；＞0.05

表2 光電組患者治療前后臨床表現(xiàn)評分比較 （ ±s，分）

表2 光電組患者治療前后臨床表現(xiàn)評分比較 （ ±s，分）

注：1：治療后1個月與治療前對比；2：治療后4個月與治療前對比；3治療后1個月與治療后4個月對比

皮損 治療前 治療后1個月 治療后4個月 t值 P 值紅斑 2.47±0.51 2.28±0.52 1.69±0.47 t1：1.982 ； ＞ 0.05 t2：9.004 ； ＜ 0.05 t3：6.731 ； ＜ 0.05脂溢 2.69±0.48 2.47±0.67 1.72±0.0.52t1：1.752 ； ＞ 0.05 t2：7.886 ； ＜ 0.05 t3：5.906 ； ＜ 0.05脫屑 1.31±0.97 1.19±0.74 1.03±0.0.65t1：0.941 ； ＞ 0.05 t2：2.061 ； ＜ 0.05 t3 ： 1.222 ； ＞ 0.05

圖1 藥物治療組和光電組患者治療前后臨床表現(xiàn)

2.3 皮膚鏡觀察結果

治療前，兩組患者皮膚鏡下均表現(xiàn)為紅色背景，毛囊周圍淡黃色暈明顯、數量多，且直徑較大，明顯灶狀分布的線性分支狀及非典型血管，少量鱗屑（圖2a，2d）。藥物組治療后1個月背景顏色明顯變淺，呈淡紅色，毛囊周圍淡黃色暈數量減少，直徑無明顯變化，無明顯血管及鱗屑（圖2b）；治療后4個月，皮膚鏡下表現(xiàn)較治療后1個月無明顯變化（圖2c）。皮膚鏡觀察到的皮損改善情況與臨床表現(xiàn)的改善情況吻合，說明皮膚鏡在觀察皮損改善方面具有敏感性和準確性。光電組治療后1個月，背景顏色變淺，毛囊周圍淡黃色暈數量無明顯改變，但直徑變小，血管和鱗屑均改變不明顯（圖2e）；而治療后4個月，背景顏色繼續(xù)變淡，呈淡紅色，毛囊周圍淡黃色暈數量較少，直徑變小，未見線性分支狀血管；而非典型血管明顯減少，鱗屑減少不明顯（圖2f），與臨床表現(xiàn)吻合。

圖2 藥物治療組和光電組患者治療前后皮膚鏡下所見（偏振光 浸潤 ×70）

2.4 不良反應

藥物組患者接受治療后，有19例面部出現(xiàn)不同程度潮紅、燒灼、刺痛及脫屑，其中2例因不良反應嚴重而退出觀察，其余17人經局部冷敷后緩解，停藥后癥狀消失。光電組患者在激光治療后即刻皮膚均有不同程度燒灼、潮紅，局部冷敷后基本緩解，無1例出現(xiàn)色素沉著。

3 討論

皮膚病的臨床診療中最重要的環(huán)節(jié)就是對皮損的觀察，長久以來肉眼觀察是皮膚科醫(yī)生采用最多、也是惟一的觀察手段，但其主觀因素影響較大。也可考慮借助皮膚生理檢測儀等進行檢測，或行皮損組織病理檢查，或因設備成本較大無法實現(xiàn)，或因有創(chuàng)操作患者無法接受。而近20年來皮膚鏡作為一種新的輔助檢查和診斷手段，在皮膚科迅速普及，并在臨床廣泛應用。因其具備放大功效，能夠透過表皮角質層，較為準確客觀評估真皮淺層中的毛囊、血管結構，以及鱗屑特點，除能進一步提升臨床診斷的準確性，還可作為一種對疾病治療療效監(jiān)測的有效手段，且無創(chuàng)、便捷，是一種非常理想的、且容易被患者接受的方法。黨延玲等[4]在利用皮膚鏡觀察鉺玻璃點陣激光治療痤瘡療效觀察中，充分肯定了皮膚鏡在疾病療效觀察中的作用，認為皮膚鏡是皮損檢測中最為重要和可靠的監(jiān)測手段之一，通過其對皮膚狀態(tài)動態(tài)監(jiān)測，從而為臨床疾病狀態(tài)評估提供有價值的依據。

脂溢性皮炎是臨床上常見的皮膚疾病，其病因復雜，發(fā)病機制雖然尚不明確，但均認為是在皮脂溢出基礎上所引發(fā)。青春期后體內雄激素產生增加或雄、雌激素水平失衡，使皮脂腺增大、皮脂分泌增加。在此基礎上，可能與卵圓糠秕孢子菌定植和繁殖、皮膚屏障功能受損、免疫反應及個體易感性也有很大的相關性。當然，精神因素、飲食習慣、生活習慣等因素均可不同程度地影響疾病的發(fā)生和發(fā)展[1,5,6]。面部脂溢性皮炎在皮膚鏡下有非常典型的特征：灶狀分布的非典型血管和線性分支狀血管，組織病理上對應于真皮乳頭下血管叢擴張。除血管形態(tài)改變外，紅色或黃紅色背景和毛囊周圍黃紅色油滴狀暈，具有較高的特異度和敏感度，尤其是在使用浸潤方法下進行檢測。有學者認為毛囊周圍淡黃色油滴狀暈可能是由于皮脂腺分泌過多的皮脂和（或）其成分異常所致[7]。

治療脂溢性皮炎一直以藥物為主，主要從消炎、殺菌、免疫抑制等方面進行治療[1,3,5]。近年來也開始著眼于改善皮膚屏障功能，促進皮損的修復，比如單獨外用或聯(lián)合使用透明質酸凝膠治療面部脂溢性皮炎也取得了很好的臨床療效[8,9]。他克莫司是中性疏水性大環(huán)內酯類新型免疫抑制劑，具有抑制T淋巴細胞活性，抑制多種炎性細胞因子產生，充分發(fā)揮抗炎作用[10]。此外，也有文獻報道他克莫司在體外有很強的抗糠秕馬拉色菌和卵圓糠秕孢子菌的活性[11]。所以在脂溢性皮炎的治療中，該藥確實從抗炎、殺菌、免疫抑制方面發(fā)揮了重要的作用，能起到很好的治療效果，且不良反應小，是治療面部脂溢性皮炎的推薦用藥。在本臨床觀察中可以看出，藥物組患者接受他克莫司軟膏治療后1個月，臨床表現(xiàn)有明顯改善，且在皮膚鏡下觀察，血管、鱗屑經過治療后均明顯減少，甚至消失，但毛囊周圍淡黃色暈僅表現(xiàn)為數量上略有減少，直徑變化不明顯。而治療后4個月，從臨床表現(xiàn)上看，皮損變化無明顯改變，但皮膚鏡下觀察血管、鱗屑基本消失，毛囊周圍淡黃色暈數量無明顯改變，但直徑較前變小。無論是臨床表現(xiàn)觀察還是皮膚鏡下觀察，均證明了他克莫司治療面部脂溢性皮炎的有效性，但從皮膚鏡下觀察到結果間接說明該藥對皮脂腺分泌調節(jié)無明顯作用，數量上減少可能因為對糠秕馬拉色菌抑制作用間接導致的。由此可見，皮膚鏡對于疾病療效觀察，相對于肉眼觀察更為敏感和準確。

利用光電治療面部脂溢性皮炎，有許多成功的經驗，例如朱珂等[12]和楊靜等[13]利用強脈沖激光、王相華等[14]利用紅藍光治療面部脂溢性皮炎，均取得到了很好的療效。筆者嘗試利用Q開關1064nm Nd:YAG激光大光斑低能量治療面部脂溢性皮炎，1次治療后，臨床表現(xiàn)和皮膚鏡下皮損均無明顯改變，但經過3次治療后，紅斑、脂溢、鱗屑等均得到了改善。而皮膚鏡下觀察，毛囊周圍淡黃色暈的數量和直徑大小改善最為明顯，遠好于藥物組；而線性分支狀及非典型血管雖有減少，但相比他克莫司軟膏治療減少不明顯；鱗屑改善情況亦不明顯。Q 開關1064nm 激光，通過使用 Q 開關，激光的脈沖時間能縮短到 5～20 ns，能夠在毫微秒內產生(1×109W)的脈沖， 這些超短脈沖能夠在毫微秒的范圍內產生 3 000℃的組織熱度，作用于靶組織[15]，而水在1 064nm左右有吸收峰值，而水又是皮脂腺的主要成分，通過激光作用，水吸收光能對皮脂腺發(fā)揮作用[16]，從而糾正異常的皮脂腺分泌。王曉林[17]在觀察Q開關1064nm激光治療尋常痤瘡療效也考慮其治療作用可能與破壞皮脂腺、減少皮脂腺分泌有關，且作用持久，這一結果與其他學者觀察結果也是一致的[18,19]。故在本觀察中，光電組臨床表現(xiàn)脂溢改善情況與他克莫司治療組差別不大，但通過皮膚鏡觀察，可以看出對皮脂腺的作用光電組療效要高于藥物組。1 064nm不是氧合血紅蛋白吸收峰值，所以對血管的損傷應該不明顯，但通過臨床表現(xiàn)及皮膚鏡下觀察，該治療方案對血管也有一定的作用，機制尚不明確。在鱗屑減少方面，效果尚不理想，考慮Q開關1064nm激光可能對于微生物殺滅無明顯效果，僅僅因為對皮脂腺分泌的干預間接導致鱗屑減少。

從本臨床觀察中可以看到，皮膚鏡作為療效觀察的輔助手段，不僅直觀、真實反映出他克莫司治療面部脂溢性皮炎的臨床療效，而且客觀反映出大光斑低能量Q開關1064nm Nd:YAG激光對面部脂溢性皮炎有抑制皮脂腺分泌的作用，并能減輕皮膚炎癥反應，有效改善面部脂溢性皮炎臨床癥狀，為臨床治療結果判定提供較為可靠而客觀的依據，是評估治療面部脂溢性皮炎療效非常便捷、實用、客觀的一種手段。

因本研究的局限之處在于觀察的樣本數量較小，未對皮膚鏡和臨床觀察的結果進行定量分析和相關性分析，有待今后加以改進。