吳靈芝，張聞東，李飛，朋源鳳，吳偉偉，高玉寶，翟靜靜，姜天鑫

腦卒中是腦梗死和腦出血的總稱，臨床具有極高的發(fā)病率、致殘率和病死率。卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumo-nia，SAP）是指非機械通氣的卒中病人在發(fā)病7 d 內(nèi)新出現(xiàn)的肺部感染。卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，是腦卒中致死的重要危險因素之一，部分病人甚至行氣管切開，極大的增加了卒中病人的住院時間和臨床費用，給家庭和社會帶來了很大的負擔。國外流行病學數(shù)據(jù)顯示，SAP 的發(fā)病率高達7%～38%。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)急性期重癥腦血管病病人SAP 的發(fā)病率高達72.5%。本病目前西醫(yī)治療主要以抗生素為主。SAP 病原以革蘭陰性桿菌為主，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌等多種細菌及厭氧菌混合感染多見，而且在疾病過程中病原體常常多變，病原學檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌。與單純西藥治療相比，同時應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)方或驗方可提高SAP 病人的臨床療效，降低SAP 病人的炎癥指標，安全且不增加副反應(yīng)。本研究采用加味苓桂術(shù)甘湯配合針灸治療SAP 取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1 月至2020 年3月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院住院的SAP 病人102例，采用隨機數(shù)字表法分為A、B、C 三組，各34 例。A 組男性 19 例，女性 15 例，腦出血 10 例，腦梗死24 例，年齡（62.06±4.25）歲，年齡范圍為39～86 歲；B 組男性 20 例，女性 14 例；腦出血 9 例，腦梗死 25例，年齡（61.57±4.66）歲，年齡范圍為 39～87 歲；C組男性 18 例，女性 16 例；腦出血 8 例，腦梗死 26例，年齡（61.97±4.05）歲，年齡范圍為38～87歲。三組年齡、性別及合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 診斷標準

（1）西醫(yī)診斷標準：所有入選病例均符合腦血管病“卒中”診斷標準及2010 版卒中相關(guān)性肺炎的診斷標準；（2）中醫(yī)診斷標準：參照中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南和中醫(yī)病證診斷療效標準制定。中醫(yī)辨證為陽虛寒飲伏肺型。中醫(yī)辨證診斷標準：主癥：咳嗽無力，痰白清稀量多，畏寒肢冷，嘔吐痰涎，胸悶脘痞，嘔惡食少，倦怠，語聲低微，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑。臨床由兩名主治及以上職稱的中醫(yī)師辨證，達成共識后方可入選。

1.3 納入和排除標準

納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證型陽虛寒飲伏肺型；年齡≥35 歲；能夠配合針灸及口服中藥治療；簽署知情同意書。排除標準：肺部其他疾病病人；非卒中并發(fā)的肺炎；有其他嚴重器質(zhì)性疾病或并發(fā)嚴重心功能不全者；Glasgow 昏迷量表評分≤8 分者；不配合針灸或中藥治療者。

1.4 治療方法

設(shè)定A、B 組為對照組，C 組為治療組。A組：腦卒中西醫(yī)常規(guī)治療處理：吸痰、吸氧，抗生素一般常規(guī)選擇頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、鹽酸左氧氟沙星等經(jīng)驗性治療，后根據(jù)痰細菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療。并予以化痰、平喘對癥處理。病人合并不同基礎(chǔ)病同時給予相應(yīng)治療。B 組：在A 組治療基礎(chǔ)上加服“加味苓桂術(shù)甘湯”治療，方藥組成：茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，法半夏 10 g，陳皮 10 g ，干姜 10 g，丹參 30 g，黃芪30 g、甘草10 g，桃仁10 g，上方水煎服取藥液約250 mL，每日 1 劑，早晚分服；C 組：B 組基礎(chǔ)上配合針刺治療。針刺選取穴位“肺俞、豐隆、大椎”。具體操作方法：首先對所選穴位局部皮膚采用75%乙醇棉球進行消毒。肺俞：選取端坐位，采用1.5 寸毫針向內(nèi)（脊柱方向）斜刺約1.0～1.2 寸，進行大幅度捻轉(zhuǎn)，使針感走向心胸，胸脅，得氣后留針30 min；豐隆穴：選取端坐位垂足，采用1.5 寸毫針從豐隆穴刺向水平位脾經(jīng)方向進針約1.0～1.2 寸，行高頻率、大幅度的捻轉(zhuǎn)瀉法，待得氣之后留針30 min；大椎穴，選取端坐位，采用1.0寸毫針向內(nèi)（脊柱方向）直刺約0.5～0.8 寸，得氣后留針30 min。針灸治療每日1 次，針6 d休息1 d。三組療程均為14 d。

1.5 指標觀察

療效判定標準：（1）對三組治療14 d 后的臨床療效進行判定：治愈：無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，肺部啰音消失，白細胞計數(shù)（WBC）正常，CRP 降至正常，PCT 降至正常，肺部CT 片顯示正常；顯效：無發(fā)熱，咳嗽、咳痰等明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音基本消失，WBC 基本正常，CRP 基本正常，PCT 接近正常，肺部CT片顯示肺部陰影明顯減少；有效：無發(fā)熱，咳嗽、咳痰等有所好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少，WBC 有所下降，CRP 較前下降、PCT 有所下降，肺部 CT 片檢查顯示肺部陰影有所減少；無效：仍時有發(fā)熱，咳嗽、咳痰等臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至加重，肺部啰音無減輕，WBC 無減少，CRP 無下降，PCT 未下降，肺部 CT片肺部陰影未消失，或病情出現(xiàn)惡化。（2）卒中量表評分（NIHSS）：對三組卒中相關(guān)性肺炎病人治療前后的神經(jīng)功能缺損情況進行評價。（3）實驗室炎癥指標檢測：白細胞計數(shù)（whitecell count，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT），由本院檢驗科檢驗。（4）安全性比較：觀察治療有無不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 三組CRP、WBC、PCT、NIHSS 評分比較

治療前，三組CRP、WBC、PCT、NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；治療后，三組 CRP、WBC、PCT、NIHSS 評分均較治療前下降，且C 組明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 卒中相關(guān)性肺炎102例三組治療前后CRP、WBC、PCT及NIHSS 評分比較/（分，）

2.2 療效

三組治療1個療程后C組總有效率顯著高于 A 和 B 組，差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=8.397，P=0.015）。見表2。

表2 卒中相關(guān)性肺炎102例三組臨床療效比較

2.3 安全性

3 組病人均無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，并且治療后復查血尿常規(guī)以肝腎功能及心電圖檢查均無異常。

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎病名最早由德國科隆Hilker等在2003 年提出。中醫(yī)學中并無與卒中相關(guān)性肺炎相關(guān)記錄，根據(jù)病人臨床主癥及相關(guān)中醫(yī)學理論，可推知卒中相關(guān)性肺炎屬于“咳嗽、痰飲、喘證”等范疇。SAP 治療主要以抗感染等治療為主，但隨著SAP 的發(fā)病率增高，抗生素使用由窄譜到廣譜，細菌的多重耐藥性也愈發(fā)嚴重，肺部感染也隨之加重。中西醫(yī)結(jié)合療法較單純西醫(yī)治療SAP 可取得較為確切的療效。目前這方面的研究比較多。本病中醫(yī)證型尚沒有統(tǒng)一的標準。宋蘋等通過分析研究得出SAP 的中醫(yī)基本證型以痰熱壅肺為主，其次為痰濕阻肺、肺脾氣虛，瘀血之象貫穿其中，病理因素以“痰、熱、虛”為主，更加突出“濕濁、瘀血”的特征。各醫(yī)家在治療上也多以清熱化痰、活血化瘀為法，溫陽法也有提及，但相對較少，有學者提出痰濁、瘀血為致病之標，陽虛才是中風病之根本。張教授依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為該疾病后期，病人因活動障礙、長期臥床，“久臥傷氣”，氣血虧虛，加之長時間抗生素應(yīng)用，陽氣衰弱，痰飲內(nèi)生，咳痰清稀色白，表現(xiàn)為肺脾氣虛，陽虛水泛型。治宜溫肺化飲，燥濕化痰，方選苓桂術(shù)甘湯加味。苓桂術(shù)甘湯證以脾氣虛弱、痰濕內(nèi)蘊、陽氣虛衰為主要病機，病久可兼見氣滯血瘀，這同本病病機是一致的。苓桂術(shù)甘湯源自《傷寒雜病論》。張機謂之“病痰飲者，當以溫藥和之”。苓桂術(shù)甘湯配方簡潔，全方僅茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草四味藥。方中以茯苓為君藥，可以健脾滲濕，既可助化痰之力，又可杜生痰之源；臣藥桂枝，有溫陽化飲之功效，與茯苓聯(lián)用，一利一溫，達到溫化滲濕之效。白術(shù)為佐，有健脾益氣、燥濕利水之功效，與茯苓聯(lián)用，可起到健脾祛濕、利水滲濕之功效；輔以炙甘草，聯(lián)合桂枝以辛甘化陽，以襄助溫補中陽之力，再聯(lián)合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水，還可調(diào)和諸藥，功兼佐使之功效。方中尚加用干姜以增強溫肺化飲之功，并回陽通脈，燥濕消痰。全方具有溫陽化飲、健脾利濕之功效。劉麗杰等予苓桂術(shù)甘湯方加減治療反復發(fā)作慢性支氣管炎60 例，結(jié)果顯示，總有效率可高達90.0%。而SAP 是繼發(fā)于中風病，其發(fā)病由于氣、血運行不暢，致痰瘀阻肺，壅遏肺氣，肺氣上逆，氣化不利，發(fā)為SAP。所以SAP 的關(guān)鍵原因為“痰和瘀”，“痰滯則血瘀”，“血瘀則痰滯”，兩者互為因果的。唐容川《血證論》曰“須知痰水之壅，由于瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”。故SAP 治療上必須活血化瘀與健脾化痰共用，故方中加用丹參，活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，“丹參”一味，功同四物，桃仁破血化瘀，尚能潤腸通便；半夏辛溫性燥，功擅燥濕化痰。陳皮既可理氣健脾，又能燥濕化痰。中風病人臥床日久，久臥傷氣，故方中加用黃芪，大補肺脾之氣，氣行則血行。該研究中同時加用了針灸療法，所選穴位為肺俞、豐隆、大椎。肺俞穴為肺經(jīng)之氣輸注于背部之處，主一身之表，是肺臟經(jīng)氣腧注于背部之處，近肺臟，可調(diào)節(jié)肺氣，具有宣肺平喘，化痰止咳，補益肺氣之功效，是治療肺病及肺臟保養(yǎng)的要穴。豐隆穴為足陽明胃經(jīng)的絡(luò)穴，是健脾祛痰的主要穴位。大椎穴歸屬督脈，為三陽、督脈之會，可以益氣壯陽。三穴相配可達補肺健脾，溫陽益氣之功。

PCT 及hs-CRP 可作為腦卒中病人篩查SAP 的早期敏感指標，并可作為SAP 病人病情監(jiān)測指標。兩者聯(lián)合檢測可以作為重癥SAP 的診斷指標，同時對 SAP 早期診斷、病情和預后評估的亦起著重要的作用。

本研究的結(jié)果顯示，C 組治療1 個療程后的臨床總有效率明顯的高于A、B 兩個對照組，C 組SAP的炎癥因子CRP、NIHSS 亦較A 和B 組明顯下降，WBC、PCT 評分亦明顯的低于A 和B 組。說明加味苓桂術(shù)甘湯合針灸治療SAP 較單純西醫(yī)治療及西醫(yī)基礎(chǔ)聯(lián)合口服加味苓桂術(shù)甘湯療效好。

綜上所述，加味苓桂術(shù)甘湯合針灸治療陽虛寒飲伏肺卒中相關(guān)肺炎療效好，能顯著地降低機體炎癥反應(yīng)，且可以減輕腦卒中病人神經(jīng)系統(tǒng)損傷，安全性好，值得在臨床廣泛推廣。