張曉莉，于泓，韓冬梅，楊瑞民，戚偉

淚道阻塞病人主要有溢淚等臨床表現(xiàn)，是眼科臨床常見(jiàn)疾病，可在引起生理不適的同時(shí)影響正常的工作和生活，若得不到及時(shí)有效的干預(yù)具有發(fā)展成慢性或急性淚囊炎的可能。淚道阻塞的手術(shù)治療方法簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便，但治療效果有待提高，常需要藥物的輔助治療。

疏通淚道、解除梗阻，改善病人溢淚癥狀是淚道阻塞的主要治療原則，其中淚道U 形置管術(shù)能夠有效再通淚道，是淚道阻塞的主要治療方法，但置管術(shù)造成的刺激可能誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低治療效果。糖皮質(zhì)激素具有高效、強(qiáng)大的抗炎作用，能夠有效減輕炎癥反應(yīng)初期的水腫和滲出，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張及白細(xì)胞的吞噬和浸潤(rùn)，減輕炎癥癥狀；炎癥后期還可抑制成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管的增殖，延緩生成肉芽組織，進(jìn)而抑制瘢痕粘連和形成，其中地塞米松作為臨床常用糖皮質(zhì)激素已在臨床應(yīng)用較為廣泛。本研究探討了淚道U 形置管聯(lián)合地塞米松治療淚道阻塞的臨床效果及安全性，旨在為臨床淚道阻塞的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年 1 月至 2018 年 1 月在廊坊市人民醫(yī)院就診的淚道阻塞病人80 例（104眼），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）淚道阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考呂帆主編《眼科學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)；（2）治療前病人主要表現(xiàn)為流淚、分泌物增多、眼部不適、異物感等；（3）主要淚小管阻塞、淚總管阻塞；（4）治療前獲得病人本人或其近親屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼部腫瘤；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變；（3）淚道先天性閉鎖；（4）淚小管炎；（5）因外傷引起的淚道阻塞。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 淚道阻塞80例兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1

治療方法 對(duì)照組給予淚道U 形置管治療：病人仰臥位，淚點(diǎn)表面麻醉（0.5%愛(ài)爾凱因），篩前神經(jīng)和眶下神經(jīng)1%利多卡因神經(jīng)阻滯麻醉；淚道套管從淚點(diǎn)插至淚道阻塞處，針芯拔出后激光導(dǎo)光纖維引至阻塞處，以正常淚道走向擊射脈沖激光（250 mJ 單脈沖，20 Hz 頻率），邊推進(jìn)邊射擊，阻力消失并有落空感后光纖抽出，淚道生理鹽水沖洗通暢后拔除探針，U形管插入淚道，管內(nèi)鋼絲拔除后生理鹽水沖洗留置管直至口腔內(nèi)出現(xiàn)生理鹽水后證明插管成功，U 型管兩端在鼻腔打結(jié)；術(shù)后1 周內(nèi)注意每天均適量活動(dòng)留置管，使用抗生素沖洗淚道分泌物保證鼻淚管道通暢，3 個(gè)月后留置管拔除，拔管后1周內(nèi)每日a-糜蛋白酶沖洗淚道，所有病人隨訪2個(gè)月。

聯(lián)合組在對(duì)照組淚道U形置管治療基礎(chǔ)上聯(lián)合地塞米松注射液治療：地塞米松（齊魯制藥有限公司，批號(hào)H20040221）1 g 制成混懸液緩慢于淚道中推注，至深針后拔出，每周重復(fù)1 次，持續(xù)3 個(gè)月治療，所有病人隨訪2個(gè)月。

1.2.2

量表介紹 對(duì)比兩組治療前、治療后1個(gè)月、拔管后淚液分泌量、淚膜破裂時(shí)間及兩組臨床療效、并發(fā)癥率。

淚液分泌量：取35 mm×5 mm 刻度試紙，一段5 mm 反折，輕輕放入被測(cè)眼下結(jié)膜囊中外1/3 交界，另一端自然下垂，輕輕閉眼5 min 后測(cè)量濾紙浸潤(rùn)長(zhǎng)度。

淚膜破裂時(shí)間：裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光，2 滴生理鹽水浸潤(rùn)熒光素鈉檢測(cè)試紙頭部，浸濕部門放入穹窿結(jié)膜囊3 s，試紙移除后眨眼3次，以最后1次瞬目睜眼至角膜出現(xiàn)第1 個(gè)黑斑時(shí)間為淚膜破裂時(shí)間，每個(gè)病人檢測(cè)2次，取并均值。

臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：較治療前的溢癥狀有所減輕，淚道沖洗并不是完全的通暢；無(wú)效：各項(xiàng)臨床癥狀未得到減輕或改善，淚道沖洗堵塞仍然明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后淚液分泌量比較

治療前、治療1 個(gè)月后，兩組淚液分泌量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；拔管后，聯(lián)合組的淚液分泌量低于對(duì)照組（

P

＜0.05），兩組拔管后淚液分泌量均較治療前降低（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 淚道阻塞80例兩組治療前后淚液分泌量比較/（mm/5min，）

2.2 兩組治療前后淚膜破裂時(shí)間比較

治療前、治療1 個(gè)月、拔管后，兩組淚膜破裂時(shí)間比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 淚道阻塞80例兩組治療前后淚膜破裂時(shí)間比較/（s，）

2.3 兩組臨床療效比較

治療后，聯(lián)合組痊愈率76.92%、好轉(zhuǎn)率23.08%，對(duì)照組痊愈率53.85%、好轉(zhuǎn)率44.23%、無(wú)效率1.92%，聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（

Z=

-2.503，

P

=0.012）。見(jiàn)表4。

表4 淚道阻塞80例兩組臨床療效比較/例（%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療過(guò)程中，聯(lián)合組的并發(fā)癥發(fā)生率3.85%低于對(duì)照組的19.23%，聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組（

χ

=6.029，

P=

0.014）。見(jiàn)表5。

表5 淚道阻塞80例兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

淚道阻塞多與性別、年齡、職業(yè)、鼻部疾病和眼部炎癥有關(guān)，是眼科常見(jiàn)疾病，主要的阻塞部位為淚總管、鼻淚管、下淚小點(diǎn)等。流行病學(xué)研究提示淚道阻塞的發(fā)病率逐年升高，主要有溢淚、膿性或黏液性分泌物等癥狀，存在淚道各層組織肥厚增生的病理表現(xiàn)，造成炎癥性腫脹，影響病人的正常生活。

有效恢復(fù)淚道至鼻腔引流通道的通暢和控制淚道炎癥是現(xiàn)臨床淚道阻塞的主要治療原則，其中淚道置管再通術(shù)具有簡(jiǎn)便快捷、病人痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，治療淚道阻塞具有較明顯的療效。地塞米松是臨床常用糖皮質(zhì)激素，可通過(guò)結(jié)合靶細(xì)胞的糖皮質(zhì)激素受體發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的淚液分泌量低于對(duì)照組，兩組不同時(shí)間點(diǎn)之間淚膜破裂時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示淚道U形置管聯(lián)合地塞米松治療淚道阻塞較單用淚道U形置管可更有效的降低淚液分泌量。U形軟管兩端折疊后分別從上下淚點(diǎn)置入淚道形成的雙管具有較大的管徑，因而術(shù)后粘連的可能性較低；另外，U形管的主要材料為軟硅材料，具有較強(qiáng)可塑性并有利于長(zhǎng)期置管，術(shù)后通過(guò)抗生素沖洗淚道能夠有效減低淚道分泌量并加強(qiáng)控制淚道炎癥，提高治療效果。置管術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合地塞米松能夠有效抑制置管術(shù)引起的瘢痕形成和局部纖維組織增生，淚道置管取出后部分微小的瘢痕收縮也不會(huì)影響淚道的通暢，而未使用地塞米松的病人可能由于瘢痕形成較多，纖維組織增生加重，置管取出后由于瘢痕組織的大量收縮造成淚管通道變性、彎曲，誘發(fā)淚道再阻塞或狹窄，加重炎癥反應(yīng)而造成淚液分泌量升高。

進(jìn)一步對(duì)臨床療效分析發(fā)現(xiàn)治療聯(lián)合組的痊愈率顯著高于對(duì)照組，臨床療效更好，而且治療過(guò)程中，聯(lián)合組的并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組。地塞米松作為強(qiáng)效腎上腺皮質(zhì)激素藥物具有強(qiáng)效的抗過(guò)敏和抗感染作用，能夠有效吞噬和抑制炎癥細(xì)胞，預(yù)防或減輕組織引起的炎癥反應(yīng)，同時(shí)抑制纖維細(xì)胞進(jìn)一步合成DNA，減少膠原沉積，阻礙細(xì)胞的增生和分裂，聯(lián)合淚道U 形置管能夠進(jìn)一步抑制淚道炎癥水平，減少炎癥物質(zhì)的滲出、預(yù)防淚道黏膜粘連和血管堆積作用，促進(jìn)淚道修復(fù)和再通，繼而提高臨床療效并降低并發(fā)癥發(fā)生率。另外，相關(guān)研究提示淚道沖洗對(duì)預(yù)防淚道炎癥反應(yīng)具有重要作用，建議使用稍彎曲淚道沖洗針頭以上至下淚點(diǎn)順從硅膠軟管插至淚小管進(jìn)入淚囊或淚總管開(kāi)始推注沖洗液；經(jīng)過(guò)研究筆者總結(jié)沖洗淚道需要注意：（1）沖洗過(guò)程注意動(dòng)作輕柔，避免帶出置管和損傷淚道；（2）因淚道從下轉(zhuǎn)彎留置的軟管可阻塞沖洗液，因此需要將沖洗針頭轉(zhuǎn)向下方并進(jìn)入淚囊或淚總管再進(jìn)行退出，否則可能造成沖洗液的外溢，無(wú)法有效進(jìn)入鼻淚管或淚囊而發(fā)揮沖洗效果。

綜上，本研究證實(shí)了淚道U 形置管聯(lián)合地塞米松治療淚道阻塞的效果優(yōu)于單用淚道U 形置管，且具有降低并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，常規(guī)的淚道再通術(shù)聯(lián)合地塞米松能夠發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)而提高臨床療效，值得在臨床范圍內(nèi)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。