劉君，楊艷君，韓偉

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，隨著病程的進(jìn)展，胰島素β細(xì)胞功能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性衰退，血糖會(huì)逐漸升高，引起病人出現(xiàn)各項(xiàng)代謝指標(biāo)紊亂。調(diào)查顯示，T2DM 是發(fā)生非酒精性脂肪肝的風(fēng)險(xiǎn)因子，T2DM 可加重病人脂質(zhì)代謝紊亂程度，增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。尿液白蛋白是腎臟受損的表現(xiàn)之一，微量白蛋白指尿液白蛋白排泄率在30～300 mg/d，是T2DM 病人發(fā)生糖尿病腎病的征兆。肌酐是機(jī)體各項(xiàng)代謝的最終產(chǎn)物，經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后排出體外，研究表明，尿微量蛋白與尿肌酐（urinary creatine，UCr）的排出量受體溫、攝入食物種類、感染等因素共同影響，故在進(jìn)行定量研究時(shí)把尿微量蛋白與UCr比值作為觀察指標(biāo)。目前研究顯示，在T2DM 合并非酒精性脂肪肝病人中，尿微量蛋白表達(dá)水平及其與UCr 的比值異常，本研究探究T2DM 病人尿微量蛋白及其與UCr的比值和非酒精性脂肪肝的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年 6 月至 2019 年 9 月池州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的T2DM 病人120 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM 診斷參考1999 年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知及行為障礙，能夠進(jìn)行正常言語(yǔ)交流；③經(jīng)B超檢查診斷為脂肪肝；④本研究中病人均為非酒精性脂肪肝，非酒精性判定標(biāo)準(zhǔn)：男性日均飲用乙醇質(zhì)量＜30 g，女性＜20 g；⑤所有病人均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟或其他器官惡性腫瘤者；②合并遺傳疾病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝病者；③入院兩周內(nèi)服用調(diào)脂藥物進(jìn)行治療者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 方法

入組時(shí)搜集所有病人的臨床資料，入組后第2 天早上7 點(diǎn)，抽取病人外周靜脈血10 mL，留取病人中段尿，血液標(biāo)本室溫放置35 min 離心（

r

=10 cm，離心速度3 800 r/min，離心時(shí)間10 min）后取上清液存放至4 ℃冰箱待檢，檢測(cè)病人尿微量白蛋白、尿肌酐（urinary creatine，UCr）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol ，TC）水平。尿微量白蛋白采用免疫透射比濁法，相關(guān)檢測(cè)試劑購(gòu)自武漢純度生物科技有限公司；UCr 和尿酸采用貝克曼AU5400 生化儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自北京安圖生物工程有限公司；TG、TC 采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自德國(guó)EUROIMMUN公司；同時(shí)測(cè)量病人血常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白，采用固相競(jìng)爭(zhēng)化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法檢測(cè)病人空腹胰島素水平，并根據(jù)公式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR：HOMA-IR=空腹血糖水平（mmol/L）×空腹胰島素水平（mU/L）/22.5。所有檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書進(jìn)行，并由培訓(xùn)后的專人進(jìn)行檢測(cè)，以減少誤差。

按照是否合并酒精性脂肪肝進(jìn)行分組，經(jīng)B 超診斷為脂肪肝，以男性日均飲用乙醇質(zhì)量＜30 g，女性＜20 g作為標(biāo)準(zhǔn)，將120例T2DM 病人分為觀察組（47例，T2DM 合并脂肪肝）及對(duì)照組（73 例，T2DM 不合并脂肪肝），兩組一般資料的比較見(jiàn)表1。彩超診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)彩超檢查肝臟內(nèi)回聲衰弱程度評(píng)估非酒精性脂肪肝的嚴(yán)重程度：①輕度：近場(chǎng)回聲稍有增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲無(wú)明顯衰弱，顯示肝臟內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)；②中度：近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰弱，肝臟內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊；③重度：近場(chǎng)回聲增強(qiáng)明顯，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰弱或無(wú)回聲區(qū)，肝臟內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人性別、年齡、病程、血壓及合并基礎(chǔ)疾病比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），觀察組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及腰臀比均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿?。═2DM）120例兩組一般資料比較

2.2 兩組代謝指標(biāo)比較

觀察組尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/UCr、TG、TC、HOMA-IR、HDL-C、尿酸顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2型糖尿?。═2DM）120例兩組代謝指標(biāo)比較

2.3 血脂水平與高尿微量蛋白/UCr 值的關(guān)系

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，TG、TC、HDL-C 與高尿微量蛋白/UCr 比值呈正相關(guān)（r 值分別為 0.770、0.694、0.765，

P

＜0.05）。LDL-C 高尿微量蛋白/UCr 值無(wú)相關(guān)性（

P＞

0.05）。見(jiàn)表3。

表3 血脂水平與高尿微量蛋白/UCr值的關(guān)系

2.4 尿微量白蛋白/UCr 對(duì)脂肪肝的診斷價(jià)值

以B 超診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，按照診斷結(jié)果賦值如下：脂肪肝=1，非脂肪肝=0，繪制尿微量白蛋白/UCr 預(yù)測(cè)脂肪肝的 ROC 曲線圖，結(jié)果顯示 AUC=0.892，95%

CI

：0.754～0.915，

P

＜0.05，說(shuō)明尿微量白蛋白/UCr 預(yù)測(cè)脂肪肝具有一定價(jià)值。見(jiàn)圖1。

圖1 尿微量白蛋白/UCr預(yù)測(cè)脂肪肝的ROC曲線圖

3 討論

隨著人們生活水平的提高，T2DM 發(fā)病人數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì)，而T2DM 合并非酒精性脂肪肝病人的發(fā)病人數(shù)也隨之增多。目前研究顯示，非酒精性脂肪肝是一種以肝細(xì)胞脂肪變性、病灶部位集中至肝小葉、脂肪蓄積為病理特征且無(wú)酒精傷肝病史的臨床疾病。非酒精性脂肪肝是引起慢性肝損害的主要原因之一，隨著病情的加重，可出現(xiàn)肝纖維化，甚至可能發(fā)生肝硬化和肝癌，因此探討T2DM合并非酒精性脂肪肝的高危因素具有重要意義。目前大部分學(xué)者開展尿酸、胰島素抵抗對(duì)T2DM 合并非酒精性脂肪肝影響的研究，且少數(shù)研究表明尿微量白蛋白/UCr比值在T2DM 合并非酒精性脂肪肝存在異常表達(dá)，本研究通過(guò)測(cè)定T2DM 合并非酒精性脂肪肝和單純T2DM 尿微量白蛋白、UCr 水平及計(jì)算兩種生化指標(biāo)比值，以探討其比值對(duì)T2DM病人發(fā)生非酒精性脂肪肝的影響。

國(guó)外研究指出，非酒精性脂肪肝病人存在明顯胰島素抵抗，同時(shí)也是肝臟發(fā)生脂肪浸潤(rùn)的重要原因之一。目前普遍認(rèn)為，非酒精性脂肪肝是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)形式，病人具有明顯脂質(zhì)代謝異常，本研究結(jié)果顯示，觀察組TG、HDL-C、TC、血清尿酸水平、BMI、腰臀比顯著高于對(duì)照組，上述指標(biāo)異常與臨床代謝綜合征的臨床診斷類似，此外觀察組HOMA-IR顯高于對(duì)照組，證實(shí)了肥胖及胰島素抵抗是T2DM 病人發(fā)生非酒精性脂肪肝發(fā)病的重要原因。肥胖病人體內(nèi)脂肪過(guò)度分解，直接導(dǎo)致血液中游離脂肪酸含量增多，干擾胰島素信號(hào)，引起機(jī)體胰島素抵抗及肝臟脂肪堆積，此外可增加機(jī)體游離脂肪酸與蛋白質(zhì)復(fù)合體的濾出，在近端腎小管的內(nèi)吞作用下，引起腎臟組織發(fā)生脂質(zhì)沉積，表現(xiàn)為腎臟功能受損。而觀察組尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/UCr 高于對(duì)照組，筆者認(rèn)為，白蛋白正常情況下受腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷選擇屏障的靜電排斥作用無(wú)法通過(guò)，在腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷情況下可降低靜電排斥力降低，使尿液中出現(xiàn)微量白蛋白，UCr是機(jī)體代謝的主要產(chǎn)物，通過(guò)腎臟排泄，機(jī)體UCr及尿微量蛋白排出量受相同因素影響產(chǎn)生一定波動(dòng)，故常用二者比值作為反映腎小球損傷的指標(biāo)之一。

目前T2DM 合并非酒精性脂肪肝與尿微量蛋白關(guān)系的潛在機(jī)制尚未完全闡明，有研究指出，T2DM 合并非酒精性脂肪肝病人機(jī)體處于長(zhǎng)期慢性炎癥狀態(tài)，肝臟在損傷后產(chǎn)生的白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子-α、氧化反應(yīng)因子等炎性物質(zhì)能夠干擾腎小球內(nèi)皮細(xì)胞多糖-蛋白復(fù)合物的合成，導(dǎo)致微量白蛋白尿。此外有研究指出，在長(zhǎng)期脂質(zhì)、糖類物質(zhì)代謝紊亂的因素下，腎小球基底膜增厚及腎小球系膜擴(kuò)張可引起腎小球毛細(xì)血管受壓迫，形成局部微循環(huán)障礙導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，表現(xiàn)為微量白蛋白尿及UCr 水平升高。本研究中按照T2DM 病人是否發(fā)生脂肪肝進(jìn)行賦值，繪制尿微量白蛋白/UCr 診斷脂肪肝的ROC 曲線圖，結(jié)果顯示AUC=0.892，提示高尿微量白蛋白/UCr 對(duì)于診斷T2DM 發(fā)生脂肪肝存在一定價(jià)值。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TG、TC、HDL-C與尿微量白蛋白/UCr比值呈正相關(guān)關(guān)系，分析后認(rèn)為，T2DM 病人存在明顯物質(zhì)代謝紊亂，部分病人可出現(xiàn)肝臟脂質(zhì)沉積過(guò)多，肝臟組織可出現(xiàn)部分損傷并上調(diào)多種細(xì)胞因子，較高水平的炎性因子能夠?qū)δI小球產(chǎn)生損傷，病人可表現(xiàn)為高尿微量蛋白/UCr 異常，故對(duì)于單純性T2DM 病人而言，高尿微量蛋白/UCr 值異常時(shí)可考慮病人存在肝臟脂肪輕度浸潤(rùn)或脂肪肝的可能。

綜上所述，尿酸、尿微量蛋白/UCr、肥胖、脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗與T2DM 病人非酒精性脂肪肝的發(fā)生相關(guān)，高尿微量蛋白/UCr 對(duì)于診斷T2DM 病人非酒精性脂肪肝具有一定價(jià)值，對(duì)于單純性T2DM 病人而言高尿微量蛋白/UCr 值出現(xiàn)異常時(shí)考慮病人發(fā)生脂肪肝的可能。