許磊，紀莉莉，高有方

大腸埃希菌屬腸桿菌科，是革蘭陰性條件致病菌，常引起腸道外感染，是醫(yī)院感染的主要病原體之一。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的使用，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和耐碳青霉烯類大腸埃希菌逐年增多，耐藥性逐漸增加，且不同時期耐藥性有所差異，給臨床治療帶來很大困難?，F(xiàn)對2011―2018 年我院大腸埃希菌臨床分布及耐藥性進行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 標本來源

收集亳州市人民醫(yī)院2011 年1 月至2018 年12 月門診與住院病人送檢細菌培養(yǎng)標本276 350 份，分離大腸埃希菌10 827 株，剔除同一病人相同部位的重復菌株，或培養(yǎng)陽性但由于自動出院或死亡原因未做鑒定或藥敏，收集大腸埃希菌9 302 株。其中多重耐藥大腸埃希菌2 988 株。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 儀器和試劑

血瓊脂平板、麥康凱平板、巧克力平板均購自上海梅里埃生物有限公司。BacT/Alert3d 240 全自動血培養(yǎng)儀和VITEK 2 compact 全自動細菌鑒定儀及配套鑒定藥敏卡均購自法國梅里埃公司。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922 由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.3 一般資料

在9 302 株大腸埃希菌病人中，4 943 株分離自男性病人，4 359 株分離自女性病人，男女比例1.13∶1。按年齡劃分，童年0～6 歲（1 764株），少年 7～17 歲（630 株），青年 18～40 歲（1 497株），中年 41～65 歲（2 823 株），老年＞65 歲（2 588株）。

1.4 方法

送檢標本檢測按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作，藥敏結(jié)果判讀參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2017年標準。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用WHONET5.6 軟件完成。SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析，使用分離率和構(gòu)成比等指標對數(shù)據(jù)進行描述性分析，R×C 表資料行

χ

檢驗，

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 大腸埃希菌分離情況

2011―2018 年送檢各類標本276 350 例，共檢出大腸埃希菌10 827 株，分離率3.92%，且大腸埃希菌分離率呈下降趨勢（

P

＜0.05）。見表1。

表1 2011―2018年大腸埃希菌分離情況

2.2 標本來源分布

大腸埃希菌主要標本來源為中段尿和痰液，分別為2 419 株（26.01%）、2 249 株（24.18%），見表2。

表2 標本類型分布及構(gòu)成比/株（%）

2.3 大腸埃希菌科室來源分布

大腸埃希菌科室來源為普外科（2 583 株，27.77%）、兒科（1 414 株，15.20%）、泌尿外科（1 050 株，11.29%）、重癥醫(yī)學科（503 株，5.41%）、呼吸科（471 株，5.06%）、急診內(nèi)科（440 株，4.73%）、婦產(chǎn)科（410 株，4.41%）、腫瘤科（284 株，3.05%）、腫瘤科（284 株，3.05%）、內(nèi)分泌（241 株，2.59%）、感染科（225 株，2.42%）、神經(jīng)內(nèi)科（208 株，2.24%）、腎內(nèi)科（201 株，2.16%）、血液科（183 株，1.97%）、骨科（165 株，1.77%）、老年科（140株，1.51%）以及其他科室（784株，8.43%）。

2.4 產(chǎn)ESBLs 與不產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌耐藥情況

產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌對所測阿米卡星、頭孢替坦、亞胺培南、厄他培南及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），對其他抗菌藥物耐藥率差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。見表3。

表3 產(chǎn)與非產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率/%

2.5 不同年齡大腸埃希菌耐藥情況

在老年病人中大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥率較高（

P

＜0.05），見表4。

表4 不同年齡大腸埃希菌耐藥情況/%

2.6 不同標本大腸埃希菌耐藥情況

在痰液標本中，大腸埃希菌對氨曲南耐藥率相對較高（

P

＜0.05）。大腸埃希菌在膿液標本中，對頭孢吡肟、左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥率相對較低（

P

＜0.05）。見表5。

表5 不同標本大腸埃希菌耐藥情況/%

2.7 不同科室大腸埃希菌耐藥情況

呼吸內(nèi)科對氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥率相對偏高（

P

＜0.05）。見表6。

表6 不同科室大腸埃希菌耐藥情況/%

2.8 2011

―

2018 年大腸埃希菌耐藥情況

大腸埃希菌對頭孢曲松及慶大霉素的耐藥性有所下降（

P

＜0.05），但對頭孢曲松耐藥性仍在60%以上，對其他抗菌藥物耐藥性無顯著變化。見表7。

表7 2013－2018年大腸埃希菌對常見抗菌藥物耐藥率/%

3 討論

大腸埃希菌是臨床常見的病原菌，可引起人體多部位、多器官感染。來自CHINET 中國細菌耐藥監(jiān)測顯示：大腸埃希菌是臨床分離最多的菌株，檢出率為19.27%；菌株來源多見于尿液、呼吸道和血液，檢出率分別為49.8%、15.8%及9.9%。本研究顯示，2011―2018 年我院共分離出10 827 株大腸埃希菌，年平均檢出率為7.44%，且有下降趨勢，低于胡志軍等研究，與劉彩欣等報道相近。原因可能為臨床送檢標本數(shù)量增多以及其他病原菌檢出率增高所致。標本分布顯示，尿液、痰液占檢出率前兩位，與高宇等報道相似?？赡茉驗槟蛞杭疤狄合鄬ζ渌麡吮疽子诹羧?。臨床科室分布顯示，普外科、兒科、泌尿外科、重癥醫(yī)學科及呼吸科占據(jù)前5位，與趙俊琴等研究相似。

大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs 分離率為59.63%，高于胡付品等報道的45.2%。產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟耐藥率較高，耐藥機制可能為攜帶CTX-M型、NDM型基因和與其在臨床大量使用相關(guān)。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥率偏高，耐藥機制主要為染色體介導和質(zhì)粒介導。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對慶大霉素耐藥率高，原因主要為攜帶氨基糖苷類鈍化酶相關(guān)。產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌對復方新諾明耐藥率高，主要與其攜帶編碼二氫葉酸合成酶的耐藥基因相關(guān)。因此，一旦確定為產(chǎn)ESBLs菌株，應選用碳青霉烯類以及酶抑制劑復合抗菌藥物治療。

藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對頭孢曲松及慶大霉素的耐藥性有所下降（

P

＜0.05），但對頭孢曲松耐藥性仍在60%以上。大腸埃希菌對頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦及亞胺培南高度敏感，可作為臨床經(jīng)驗用藥。但是阿米卡星單獨使用易產(chǎn)生耐藥性且不良反應較大，因此需與其他抗菌藥物聯(lián)用。不同年齡分離的大腸埃希菌顯示：在老年病人中對氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥率較高（

P

＜0.05）。原因可能為老年病人免疫功能降低，各組織器官結(jié)構(gòu)和功能的退化，基礎(chǔ)疾病較多，且侵襲性設(shè)備、動靜脈插管及泌尿道插管使用增多等，易發(fā)生感染。因此通過控制基礎(chǔ)疾病，提高機體免疫力，有助于老年人大腸埃希菌感染的預防。不同標本分離的大腸埃希菌顯示：在痰液標本中對氨曲南耐藥率相對較高（

P

＜0.05），在膿液標本中對頭孢吡肟、左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥率相對較低（

P

＜0.05）。出現(xiàn)上述結(jié)果原因可能為各抗菌藥物使用頻率不同。劉英等研究顯示，大腸埃希菌對頭孢吡肟使用強度與其耐藥率呈負相關(guān)，與頭孢他啶和亞胺培南相關(guān)性不顯著。因此，治療大腸埃希菌引起不同部位感染時，應充分考慮不同抗菌藥物的藥理作用，合理選用抗菌藥物。不同科室分離的大腸埃希菌顯示：呼吸內(nèi)科對氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥率相對偏高（

P

＜0.05）。主要原因為呼吸內(nèi)科多為細菌感染引起，在治療中抗菌藥物是首選，且病人年齡普遍偏大，呼吸道分泌功能衰退和纖毛運動功能減退，導致細菌耐藥不斷增高。

綜上所述，目前大腸埃希菌耐藥形勢嚴峻，且不同科室、不同標本、不同年齡段及不同時間耐藥率有所差異。因此臨床醫(yī)師需結(jié)合本單位、本科室耐藥情況，合理選用抗菌藥物。同時需加強大腸埃希菌監(jiān)測及抗菌藥物管理，減少細菌耐藥的出現(xiàn)。