沈培清，李永蓉

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，得到了不斷地更新，現(xiàn)在可通過(guò)微小透明角膜切口下完成手術(shù)，具備手術(shù)散光小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但在中重度硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，超聲能量和乳化顆粒等會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷。術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（corneal endothelial cell density，CD）、六角形細(xì)胞比例（hexagonal cell ratio，HCR）、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）等出現(xiàn)明顯變化，損傷至一定程度可發(fā)生較嚴(yán)重的角膜水腫，影響術(shù)后視力恢復(fù)，甚至可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能失代償。因此，降低術(shù)中超聲乳化能量，對(duì)減輕手術(shù)損傷、保護(hù)角膜內(nèi)皮十分重要。本研究采用連續(xù)、爆破超聲乳化模式，探討不同超聲乳化能量模式對(duì)提高白內(nèi)障超聲乳化效率的作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年 8 月至 2020 年 1 月合肥市第二人民醫(yī)院年齡相關(guān)性白內(nèi)障79例（83眼），其中男37例（39眼），女42例（44眼），年齡范圍為58～86 歲之間，晶狀體核硬度為Ⅲ～Ⅳ級(jí)（Emery 分級(jí)）。術(shù)前常規(guī)裂隙燈、角膜曲率計(jì)、眼科A/B 超檢查，并采用拓普康角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀（型號(hào)：SP-1P）行角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查。根據(jù)手術(shù)方式不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為爆破組40 例（42 眼），其中男19 例（20眼），女21例（22眼），年齡（66.0±9.2）歲，年齡范圍為60～86 歲，包括Ⅲ級(jí)核 17 例 18 眼，Ⅳ級(jí)核 23 例 24眼，采用爆破模式白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)；連續(xù)組39例（41 眼），其中男18 例（19 眼），女21 例（22 眼），年齡（63.3±8.5）歲，年齡范圍為58～83歲，包括Ⅲ級(jí)核18例19眼，Ⅳ級(jí)核21例22眼，采用連續(xù)模式白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）晶狀體核硬度為Ⅲ～Ⅳ級(jí)（Emery 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）；（2）符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1 800個(gè)/mm；（4）可按醫(yī)生規(guī)定時(shí)間正常隨訪；（5）病人或其近親屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、瞳孔散大＜6 mm、晶狀體脫位或半脫位等；（2）眼壓＞21 mmHg；（3）有角膜屈光手術(shù)、內(nèi)眼手術(shù)史；（4）嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病等全身性疾病。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用德國(guó)蔡司手術(shù)顯微鏡（型號(hào)：OPMIN Lumera），美國(guó)眼力健超聲乳化儀（型號(hào)：verign）完成。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺眼水散瞳，2%利多卡因球周麻醉或丙美卡因表面麻醉，2點(diǎn)方位做透明角膜側(cè)切口并向前房?jī)?nèi)注入少許黏彈劑，11 點(diǎn)方位制作3 mm寬透明角膜主切口，補(bǔ)充黏彈劑加深前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離水分層，吸除淺表皮質(zhì)，使用超聲能量將超乳針頭鉆刻埋于中心部核實(shí)質(zhì)內(nèi)，6 點(diǎn)鐘方位晶狀體核赤道部置劈核鉤，與超乳針頭對(duì)峙并向12 點(diǎn)方位劈拉，將晶狀體核劈為兩半；不斷地旋轉(zhuǎn)核，同法將晶狀體核劈成小塊，并分別在連續(xù)或爆破能量模式下完成晶狀體核的超聲乳化吸除，清除晶狀體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶體。吸除黏彈劑，側(cè)切口注水加深前房，水密關(guān)閉切口，球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，包蓋術(shù)眼。

1.3 超聲乳化方式及參數(shù)設(shè)置

（1）連續(xù)組：最大能量設(shè)置為50%，最大負(fù)壓為240 mmHg，流量為26 mL/min，腳踏板線性控制能量的釋放，3 檔最低處能量釋放為50%；（2）爆破組：最大能量設(shè)置為50%，最大負(fù)壓為300 mmHg，流量為30 mL/min，一次堵塞爆破時(shí)間為80 ms，3 檔位置腳踏板下踩時(shí)，能量簇發(fā)輸送越來(lái)越密集，3檔最低處為連續(xù)式爆發(fā)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組病人術(shù)中有效超聲乳化時(shí)間（effective phaco time，EPT）和平均超聲乳化能量（average phaco power，AVE），并于術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月對(duì)兩組病人術(shù)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，主要包括CD、HCR、CV、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）等參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中EPT、AVE 比較

爆破組EPT、AVE均低于連續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，爆破超聲乳化模式可顯著提高超聲乳化效率。見(jiàn)表1。

表1 年齡相關(guān)性白內(nèi)障79例（83眼）兩組術(shù)中有效超聲乳化時(shí)間（EPT）及平均超聲乳化能量（AVE）比較/

2.2 兩組手術(shù)前后CD 比較

兩組術(shù)前CD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CD均比術(shù)前降低，各時(shí)間點(diǎn)爆破組CD 均高于連續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 年齡相關(guān)性白內(nèi)障79例（83眼）兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（CD）比較/（個(gè)/毫米2，）

2.3 兩組手術(shù)前后HCR 比較

兩組術(shù)前HCR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；兩組術(shù)后1 d、1 周HCR均低于術(shù)前，術(shù)后1 d、1周HCR 爆破組高于連續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；術(shù)后1 個(gè)月隨著角膜內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，兩組HCR 均明顯提升，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 年齡相關(guān)性白內(nèi)障79例（83眼）兩組手術(shù)前后角膜六角形內(nèi)皮細(xì)胞比例（HCR）比較/（%，）

2.4 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞CV比較

兩組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)均較術(shù)前上升，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)爆破組角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)低于連續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 年齡相關(guān)性白內(nèi)障79例（83眼）兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)（CV）比較/

2.5 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)中央角膜厚度比較

兩組術(shù)前中央角膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），兩組術(shù)后1 d、1 周中央角膜厚度均比術(shù)前增厚，兩時(shí)間點(diǎn)內(nèi)連續(xù)組中央角膜厚度明顯高于爆破組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 年齡相關(guān)性白內(nèi)障79例（83眼）兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)中央角膜厚度比較/（μm，）

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已成為白內(nèi)障的主要術(shù)式，現(xiàn)在部分Ⅴ級(jí)硬核白內(nèi)障通過(guò)超聲乳化手術(shù)也可獲得較好效果。但硬核白內(nèi)障會(huì)增加超聲能量使用，超聲能量越高、時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)眼部組織尤其是角膜內(nèi)皮造成的損傷就越重，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷超過(guò)一定程度可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能失代償。因此提高超聲乳化效率、降低超聲能量使用，對(duì)減少手術(shù)損傷尤為重要。本文從能量使用及角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷兩個(gè)方面對(duì)比了爆破、連續(xù)兩種超聲乳化能量模式。

連續(xù)超聲乳化模式超聲能量呈線性升降，整個(gè)超聲過(guò)程中無(wú)能量的自動(dòng)間斷，因此超聲能量使用較高、時(shí)間長(zhǎng)，效率降低；而爆破模式為瞬間高能量，每次簇發(fā)能量持續(xù)時(shí)間極短，可充分發(fā)揮超聲乳化效率，是最經(jīng)濟(jì)的能量輸出模式，與連續(xù)超聲模式比較，爆破模式具有以下優(yōu)勢(shì)：⑴瞬間高能量，每次簇發(fā)功率后有一短時(shí)間停頓，既能避免熱量累積、減少熱損失，又可提高超聲乳化效率，能量使用明顯低于連續(xù)模式；⑵降低氣穴效應(yīng)能量，可減少局部液壓沖擊，保持流量和壓力的穩(wěn)定，晶狀體核追隨能力增加，可迅速形成針頭全堵?tīng)顟B(tài)；⑶爆破間隔期停止能量釋放，晶狀體核追隨能力進(jìn)一步增加，減少核碎塊沖擊造成的角膜內(nèi)皮損傷。

本觀察提示：使用爆破模式進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，可縮短超聲乳化時(shí)間，降低超聲能量使用，比連續(xù)性超聲乳化模式能明顯提高超聲乳化效率。我們認(rèn)為硬核白內(nèi)障手術(shù)時(shí)采用爆破模式結(jié)合攔截劈裂技術(shù)是較好的方法，此法利用高負(fù)壓牢牢固定晶狀體核，借助劈核鉤將核劈成碎塊再乳化吸出。我們的體會(huì)是：硬核白內(nèi)障核往往比較大，囊袋內(nèi)操作空間有限，高負(fù)壓抓核后應(yīng)輕輕提起減少對(duì)囊袋及懸韌帶的壓力；對(duì)于Ⅲ級(jí)及以上硬核，爆破模式具有明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于Ⅱ級(jí)以下軟核不宜選擇爆破模式；術(shù)者選擇爆破模式前應(yīng)熟練腳踏板的精確控制；最后剩下的核塊應(yīng)更換連續(xù)模式或脈沖模式乳化吸出。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損，角膜內(nèi)皮細(xì)胞為一層六角形立方上皮，細(xì)胞間形成緊密連接具有房水屏障功能，內(nèi)皮細(xì)胞的離子泵能主動(dòng)泵出水分從而維持角膜相對(duì)脫水狀態(tài)，保持角膜的透明性。角膜的解剖及生理學(xué)特性，使內(nèi)皮細(xì)胞容易受到手術(shù)損傷，其一些指標(biāo)變化可以作為衡量手術(shù)安全性的重要依據(jù)。

研究表明，超聲乳化手術(shù)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的因素眾多，包括：年齡、晶狀體核硬度、手術(shù)時(shí)間、超聲乳化能量、前房操作、灌注液、黏彈劑使用等。在角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的諸多因素中，超聲乳化時(shí)間及能量備受關(guān)注。有研究提示，超聲乳化時(shí)間越長(zhǎng)，使用超聲能量越高，引起角膜的損傷越大。我們?cè)谟^察中發(fā)現(xiàn)，與連續(xù)模式相比，同等條件下使用爆破模式進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)可明顯提高超聲乳化效率，超聲乳化時(shí)間及能量均降低，對(duì)應(yīng)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷也減輕。

我們選擇角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比率、變異系數(shù)及角膜厚度來(lái)觀察角膜受損程度。其中，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比率是反映角膜內(nèi)皮功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的變化反映了手術(shù)中細(xì)胞丟失率，可直接用來(lái)檢測(cè)內(nèi)皮細(xì)胞損害程度，角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)用來(lái)度量細(xì)胞面積的變異率，也是評(píng)估內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損達(dá)到一定程度時(shí)，其房水屏障功能及離子泵功能也同樣受損，從而導(dǎo)致角膜水腫，角膜厚度增加，因此通過(guò)中央角膜厚度測(cè)量，也可間接反映角膜內(nèi)皮受損程度。

本研究顯示，兩組術(shù)后與術(shù)前相比，角膜內(nèi)皮各項(xiàng)指標(biāo)不同程度受損，后期隨著細(xì)胞的自我修復(fù)，形態(tài)趨于好轉(zhuǎn)。同時(shí)我們看到爆破組由于超聲乳化效率提高，角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)變化好于連續(xù)組，因此我們認(rèn)為，在對(duì)硬核白內(nèi)障進(jìn)行超聲乳化手術(shù)時(shí)，選擇爆破模式更安全并能改善術(shù)后效果。