王瑞，楊元元，朱楠，肖大樹

世界衛(wèi)生組織（WHO）在2016 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）腫瘤分類第4 版的補(bǔ)充版（4+1）中增加了上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Ep-GBM）這一亞型，定義為具有上皮樣細(xì)胞和橫紋肌樣細(xì)胞特征的高級(jí)別膠質(zhì)瘤。Ep-GBM 為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的罕見亞型，目前的文獻(xiàn)報(bào)道的尚少，其臨床病理特征并不十分清楚。本研究收集4 例Ep-GBM，總結(jié)它們的病理學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)及免疫表型特點(diǎn)，分析并復(fù)習(xí)與之有關(guān)的文獻(xiàn)，以深入對(duì)此高級(jí)別膠質(zhì)瘤亞型的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 材料

對(duì)2011 年1 月至2019 年11 月安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院及鄭州市第一人民醫(yī)院診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的15例病例進(jìn)行復(fù)習(xí)查驗(yàn)，組織學(xué)切片加做免疫組化并經(jīng)高年資病理醫(yī)師重新閱片，其中4 例證實(shí)為上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，并收集其相關(guān)臨床病理資料。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)常規(guī)固定、脫水、透明、包埋、制片、HE 染色，免疫組織化學(xué)檢測(cè)使用EnVision 法染色。一抗PCK、Syn、Vim、GFAP、S-100、INI-1、EGFR均購(gòu)于廣州深達(dá)生物開發(fā)有限公司，詳細(xì)步驟按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。所有臨床資料來(lái)源病人原始病歷。該4例病人所有切片均由高年資的病理醫(yī)師閱片診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

男性3 例，女性1 例，年齡46.5 歲，年齡范圍為29～64 歲；腫瘤均發(fā)生于顳葉，2 例位于左側(cè)顳葉，1 例位于左側(cè)顳枕葉，1 例為右側(cè)顳葉。多在無(wú)其它神經(jīng)或精神異常的情況下突然或偶然出現(xiàn)出現(xiàn)頭痛伴惡心、嘔吐，言語(yǔ)不清，感覺及語(yǔ)言障礙。周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見明顯異常。4 例病人手術(shù)前影像學(xué)資料均顯示有可能存在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。4 例病人行顯微鏡下腫瘤主體全切術(shù)。病人分別在術(shù)后4、8、9、13個(gè)月死亡（表1）。

表1 4例上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的臨床及病理學(xué)的特征

2.2 病理觀察

（1）眼觀：腫瘤最大徑3.75 cm ，范圍為1.5～6 cm，切面灰白色、灰紅色或灰黃色，無(wú)明顯界限，質(zhì)軟或韌，可見囊性變及出血。（2）鏡檢：腫瘤細(xì)胞以上皮樣細(xì)胞及橫紋肌樣細(xì)胞為主，灶性可見有數(shù)量不一的經(jīng)典型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤成分，組織結(jié)構(gòu)主要有以下特點(diǎn)：①上皮樣細(xì)胞排列呈片狀、巢狀、條索狀或彌漫分布，可見假腺樣、腎小球樣、乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞胞質(zhì)豐富，胞膜清晰，胞質(zhì)嗜酸性。胞核可呈空泡狀，一個(gè)或多個(gè)核仁，有類似于惡性黑色素瘤的核仁形態(tài)（圖1A）；②橫紋肌樣多呈片狀或散在分布，胞質(zhì)較寬，胞質(zhì)嗜酸性，界限清晰，細(xì)胞核形態(tài)大小不等，偏于胞質(zhì)一側(cè)，核多不規(guī)則，呈新月形或圓形，可見一個(gè)或多個(gè)核仁，核分裂多見；③腫瘤周圍可出現(xiàn)經(jīng)典的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤形態(tài)，如片狀或散在分布未分化的幼稚膠質(zhì)細(xì)胞，單個(gè)瘤巨細(xì)胞，富含脂質(zhì)的瘤性泡沫細(xì)胞（圖1B）；④出血、地圖狀壞死及假柵欄壞死均易見（圖1C）；⑤可見大量微血管增生及血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（圖1D）；⑥可見腫瘤細(xì)胞沿軟腦膜及血管播散；⑦腫瘤邊緣可見少量砂礫體及鈣化。

2.3 免疫表型

4 例病人Vim 及 GFAP 均（+）（圖1E）；3 例病人不同程度的表達(dá)PCK（圖1F），1 例病人PCK（-）；2 例病人S-100（+）；3 例病人INI-1（+）（圖1G）；1 例病人 Syn（弱+）；2 例病人EGFR（+）（圖1H），其 他 指 標(biāo) 如 Desmin、MyoD1 和 Myogenin 、HMB-45、TTF-1均（-）。

2.4 隨訪

4 例病人術(shù)后均進(jìn)行放射治療及化療，隨訪 4～13 個(gè)月，例 1 術(shù)后 9 個(gè)月死亡，術(shù)后 13 個(gè)月死亡，例 3 術(shù)后 8 個(gè)月死亡，例 4 術(shù)后 1 個(gè)月復(fù)發(fā)，腫物迅速增大，4個(gè)月死亡。

3 討論

2016 年WHO 將IDH 野生型的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤定義為上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，其組織學(xué)特點(diǎn)是以排列相對(duì)密集的上皮樣細(xì)胞以及部分橫紋肌樣細(xì)胞為主要成分的高級(jí)別彌漫星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤，伴有明顯的微小血管增生與壞死。Ep-GBM 的診斷難點(diǎn)在于其組織學(xué)形態(tài)多樣，而且與許多高級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞瘤形態(tài)相似。其診斷依賴于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、組織學(xué)和遺傳學(xué)的綜合分析。以下將綜合分析Ep-GBM臨床特征、組織病理學(xué)形態(tài)、免疫組化表型、分子生物學(xué)特點(diǎn)以及鑒別診斷，以期提高檢出率，減少漏診及誤診。

3.1 臨床特征

復(fù)習(xí)既往15 例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，4 例為Ep-GBM，其臨床表現(xiàn)與普通膠質(zhì)母細(xì)胞瘤無(wú)明顯差異，病人多以頭痛、頭暈，伴惡性嘔吐，感覺異常，語(yǔ)言障礙為癥狀入院。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道31例，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道59 例，男女比例為1.25：1。發(fā)病年齡41.5歲，年齡范圍為5～78歲，多發(fā)生于顳葉，其次為額葉，易可見于頂葉、丘腦及小腦。本組 4例病人均發(fā)生于顳葉，其中3例為男性，1例為女性，與WHO 提到的該病多發(fā)生年輕人與兒童不同的是，本組4 例發(fā)病年齡較大，發(fā)病年齡46.5 歲，年齡范圍為29～64歲。

Ep-GBM 影像學(xué)特征包括腫瘤大多數(shù)為實(shí)性或者囊實(shí)性，囊腔大小不一，血供較為豐富，實(shí)性區(qū)域內(nèi)可出現(xiàn)不同范圍、程度的壞死，常伴有血管源性水腫及相關(guān)的腫塊效應(yīng)。病變邊緣一般較清楚。病變的信號(hào)特點(diǎn)為實(shí)性部分長(zhǎng)T1、T2 信號(hào)，囊性及壞死部分呈稍長(zhǎng)T1、T2。增強(qiáng)掃描，病灶強(qiáng)化方式表現(xiàn)為實(shí)性部分與囊壁明顯強(qiáng)化，而囊壁較薄并且較為光整，未出現(xiàn)結(jié)節(jié)；但壞死的區(qū)域不出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，腫瘤呈不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化或者花環(huán)樣強(qiáng)化，該表現(xiàn)與傳統(tǒng)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有一定的差異。本組4 例與文獻(xiàn)所報(bào)道影像學(xué)特點(diǎn)，基本相符，均為囊實(shí)性腫物，血供豐富，周圍腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)不同程度的水腫，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化及花環(huán)樣強(qiáng)化。

3.2 組織病理學(xué)特點(diǎn)

大多數(shù)腫瘤為實(shí)性或囊實(shí)性腫物，剖面灰白灰紅色，質(zhì)地較軟或韌，血供豐富，可見出血、壞死，與周圍組織界限不清。4 例鏡檢均以上皮樣與橫紋肌樣細(xì)胞為主要細(xì)胞成分的腫瘤組織，其中3 例含有多少不等經(jīng)典型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤成分。有研究顯示Ep-GBM 與多形性黃色星形細(xì)胞瘤有組織形態(tài)和分子學(xué)重疊，提示Ep-GBM 可能由多行性黃色星形細(xì)胞瘤發(fā)展而來(lái)，但是本組4例并無(wú)相關(guān)病史。根據(jù)WHO對(duì)Ep-GBM 的定義，腫瘤內(nèi)不能出現(xiàn)典型的鱗狀上皮細(xì)胞巢、腺管形成或腺樣特征。本組4例均未出現(xiàn)上述特征。除上皮樣細(xì)胞外，經(jīng)典型GBM 中出現(xiàn)的形態(tài)，在Ep-GBM均可出現(xiàn)，包括片狀或散在分布的未分化的幼稚膠質(zhì)細(xì)胞，單個(gè)瘤巨細(xì)胞，富含脂質(zhì)的瘤性泡沫細(xì)胞；大微血管增生及血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，出現(xiàn)腎小球樣形態(tài)結(jié)構(gòu)；間質(zhì)出血，可見假柵欄壞死及地圖狀壞死；腫瘤邊緣出現(xiàn)少量砂礫體及鈣化。腫瘤細(xì)胞沿腦脊膜播散是Ep-GBM的重要特征，本組病例中有3例鏡下可見典型的沿軟腦膜播散的腫瘤細(xì)胞。

3.3 免疫組織化學(xué)特點(diǎn)

腫瘤多表達(dá)GFAP 和Vim、S-100，提示腫瘤為膠質(zhì)來(lái)源。Syn 一般只有微弱的、片狀的反應(yīng)性，這種反應(yīng)主要是背景性神經(jīng)肽。Ep-GBM 上皮標(biāo)志物PCK 和EMA 一般呈部分陽(yáng)性或差異性表達(dá)。研究認(rèn)為如果腫瘤中巢狀的上皮樣細(xì)胞PCK、EMA 呈彌漫陽(yáng)性表達(dá)，則傾向于診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的鱗狀上皮化生不診斷為Ep-GBM。本組病例中 GFAP、Vimintin 均有強(qiáng)弱不等表達(dá)，尤其是在典型的上皮樣成分區(qū)域，GFAP、Vimintin 的呈出現(xiàn)明顯的差異性表達(dá)。3 例病人在腫瘤中差異性表達(dá)PCK；2 例S-100（+）；3 例INI-1（+）；1例Syn（弱+），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.4 分子生物學(xué)特點(diǎn)

與傳統(tǒng)IDH 野生型膠質(zhì)瘤相比，Ep-GBM 更容易出現(xiàn)EGFR擴(kuò)增。目前認(rèn)為染色體17p 的雜合性缺失和EGFR 擴(kuò)增的特殊遺傳學(xué)改變，可能是形成膠質(zhì)母細(xì)胞瘤不同亞型的重要原因。本組病人中2例EGFR（+）。INI-1是腫瘤的一種抑癌基因，它可以在一些特異腫瘤中表達(dá)。在目前所報(bào)道的病例中INI-1表達(dá)率達(dá)到95%，因而檢測(cè)INI-1 對(duì)Ep-GBM 的診斷以及與其他腫瘤的鑒別診斷有為重要。本組病人中3 例INI-1（+），表達(dá)率為75%，例數(shù)較少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ep-GBM 的分子學(xué)特征還包括BRAF 基因突變，研究顯示BRAFV60 0E在該腫瘤的突變率可高于50%，李娟等檢測(cè)13例Ep-GBM 病人的 BRAF 基因，陽(yáng)性率達(dá)到 76.9%。因此檢測(cè)EGFR、INI-1以及BRAF對(duì)診斷Ep-GBM均有重要意義。

3.5 鑒別診斷

Ep-GBM 主要和具有上皮樣與橫紋肌樣細(xì)胞形態(tài)的顱內(nèi)腫瘤鑒別。如：（1）橫紋肌樣腦膜瘤，為腦膜瘤中的極少見亞型。腦膜瘤多數(shù)發(fā)生在顱腦表面，與硬腦膜有關(guān)，仔細(xì)查找可見有典型腦膜瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)。此外，在免疫表型上二者也有差異，Ep-GBM 通常GFAP 陽(yáng)性，而橫紋肌樣腦膜瘤PR陽(yáng)性，GFAP陰性。（2）非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT），發(fā)生于兒童的高度惡性胚胎性腫瘤，屬于WHOⅣ級(jí)，多發(fā)生于后顱窩及幕上大腦。影像學(xué)及組織學(xué)均有一定特點(diǎn)。與免疫表型主要差別在于INI-1 在AT/RT 中呈陰性，而在 Ep-GBM 中 INI-1 呈陽(yáng)性，AR/RT大多數(shù)不表達(dá)GFAP，INI-1 和GFAP 對(duì)它們的鑒別診斷有一定意義。（3）多形性黃色星形細(xì)胞瘤（PXA）及間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤，PXA 為源于軟腦膜下的一種星形膠質(zhì)細(xì)胞，多發(fā)生于兒童和年輕人，大多位于天幕以上的大腦半球的淺表部位，以額葉或頂葉多頁(yè)，常累及軟腦膜，但不累及硬腦膜，與腦組織界限清楚，WHOⅡ級(jí)。在多形性瘤細(xì)胞之間可見含大小不等脂滴空泡的形色黃色瘤樣細(xì)胞的星形細(xì)胞，這種細(xì)胞表達(dá)CD34 和CD68，有助于和Ep-GBM 鑒別。（4）膠質(zhì)肉瘤同時(shí)具有膠質(zhì)瘤成分及肉瘤成分。免疫組織化學(xué)Desmin、Actin、Myoglobin 等可肉瘤成分可陽(yáng)性，有助于和Ep-GBM 鑒別。（5）Ep-GBM 還需與其它一些具有上皮樣細(xì)胞特征的顱內(nèi)腫瘤鑒別，包括惡性黑色素腫瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、脈絡(luò)叢癌等，這些可以使用特異性免疫組織化學(xué)標(biāo)記幫助鑒別診斷。

Ep-GBM 為高侵襲性腫瘤，預(yù)后極差，多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)腫瘤的同時(shí)既已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，成人中位生存期6.3 個(gè)月（0.6～82 個(gè)月），兒童中位生存期 5.6 個(gè)月（1.5～9.7 個(gè)月）。本組病人中位生存期為 8.5 個(gè)月。有研究認(rèn)為Ep-GBM 預(yù)后差的原因，在于其極易沿腦脊膜播散，本組4 例病人中有3 例可在鏡下看到典型的腫瘤沿軟腦膜播散。由于目前病例報(bào)道較少，仍需積累更多的病例來(lái)探索分析其臨床病理特征、分子遺傳學(xué)特點(diǎn)為該腫瘤的治療及預(yù)后提供更多的證據(jù)。