孟慶順，楊村，李洪運(yùn)，呂鵬

食管胃底靜脈曲張出血（esophageal gastric varices bleeding，EGVB）為臨床肝硬化病人最多見并發(fā)癥之一，曲張靜脈破裂可導(dǎo)致短時(shí)間大量出血，病人病情危急且死亡率高。相關(guān)流行病學(xué)顯示，臨床肝硬化EGVB 病人死亡率達(dá)30%，且病人1 年內(nèi)再出血概率是30%。當(dāng)前臨床對肝硬化EGVB 療法主要為外科手術(shù)、介入及內(nèi)鏡療法等，而碘油-組織膠-碘油“三明治夾心法”為內(nèi)鏡下最多用止血方案，由內(nèi)鏡找出出血點(diǎn)同時(shí)將組織膠與碘油注射完成止血。組織膠主要成分是阻聚劑、穩(wěn)定劑及氰基丙烯酸丁酯，在局部組織和血液內(nèi)陰離子影響下可出現(xiàn)聚合反應(yīng)堵塞局部血管，進(jìn)而起到栓塞止血作用。該療法對病人止血效果較好，但機(jī)體局部內(nèi)組織膠纖維化影響較弱，閉塞血管不夠完全，易出現(xiàn)二次出血，同時(shí)大量應(yīng)用碘油會(huì)增大遠(yuǎn)處栓塞風(fēng)險(xiǎn)。聚桂醇為血管硬化劑，在內(nèi)鏡下三明治夾心法治療中可替代碘油降低病人靜脈曲張程度，不僅可有效止血，還可預(yù)防再次出血。因此，本研究分析聚桂醇聯(lián)合人體組織黏合劑對胃底靜脈曲張出血病人門靜脈血流動(dòng)力學(xué)及血清應(yīng)激激素影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年10 月至2018 年10 月于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院接受治療的肝硬化EGVB 病人84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》，且經(jīng)內(nèi)鏡和影像學(xué)確診是肝硬化造成的EGVB；病人治療依從性較好，既往未行其他手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤及心功能不全、呼吸衰竭等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；有肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者。所有病人或其近親屬知曉本研究，并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組、觀察組，各42例，兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），有可比性，見表1。

表1 肝硬化食管胃底靜脈曲張出血84例臨床資料比較

1.2 研究方法

試驗(yàn)材料與器械：聚桂醇（聚氧乙烯月桂醇醚，陜西天宇制藥公司，批號(hào)H20080445）、組織膠黏合劑（α-氰基丙烯酸正丁酯，北京瞬康醫(yī)用膠公司），電子胃鏡（型號(hào)：Q-260，日本Olympus 公司）。術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，維持氣道通暢，預(yù)防窒息。建立靜脈通路，補(bǔ)液、輸血以糾正低血容量，保持收縮壓90 mmHg 以上。生長抑素靜脈滴注，使曲張靜脈壓力下降。對照組為碘油-組織黏合劑-碘油法止血，首先由內(nèi)鏡下找出出血位置，碘油2 mL預(yù)充至注射針內(nèi)，注射針穿刺至出血位置后將預(yù)充碘油及1～3 mL組織黏合劑注入，而后再注射碘油2 mL。觀察組聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇止血，聚桂醇2 mL 預(yù)充至注射針內(nèi)，注射針穿刺至出血位置后將預(yù)充聚桂醇及1～3 mL組織黏合劑注入，而后再注射2 mL 聚桂醇。注射操作時(shí)注射針外套管前端應(yīng)和注射部位恰好接觸，避免注射至靜脈旁，病人組織膠黏合劑未凝固前需避免內(nèi)鏡負(fù)壓吸引，待胃底曲張靜脈全部變硬注射點(diǎn)淚滴樣出血或不出血說明成功注射。若曲張靜脈固化不全或拔針后噴血，則補(bǔ)充注射組織膠黏合劑。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效評估：依據(jù)別彩群等方法，顯效：胃底靜脈曲張?bào)w積縮小50%以上；有效：胃底靜脈曲張?bào)w積縮小25%至50%，無效：胃底靜脈曲張無顯著變化或體積縮小低于25%。（2）止血效果評估：依據(jù)程明等方法，止血成功：治療后72 h 內(nèi)無活動(dòng)性出血；支止血失?。何摧斞卵逖t蛋白含量下降30 g/L 以上。早期再出血：有效控制出血或72 h～6 周再發(fā)生活動(dòng)性出血情況。遲發(fā)性再出血：控制出血6周后發(fā)生活動(dòng)性出血狀況（隨訪截至2019年10月）。（3）治療前及治療后2周采用彩色多普勒超聲檢測病人門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變情況，包含脾臟厚度、脾靜脈血管內(nèi)徑和門靜脈血管內(nèi)徑。（4）治療后1 d 采集病人空腹靜脈血5 mL，ELISA法檢測血清應(yīng)激激素含量，包含皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、胃泌素（gastrin，GAS）、腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺激素（noradrenaline，NE）及血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AT-Ⅱ）。（5）記錄病人并發(fā)癥情況，包含嚴(yán)重過敏、排膠潰瘍、發(fā)熱、門靜脈高壓性胃病、潰瘍穿孔、臟器栓塞及術(shù)中出血等。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組總有效率為97.62%，高于對照組的80.95%（

χ

=6.098，

P

=0.015），見表2。

表2 肝硬化食管胃底靜脈曲張出血84例治療效果對比

2.2 兩組止血效果比較

觀察組遲發(fā)性再出血16.67%，低于對照組的35.71%（

P

＜0.05）；兩組成功止血及早期再出血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），見表3。

表3 肝硬化食管胃底靜脈曲張出血84例止血效果對比/例（%）

2.3 兩組治療前后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變情況比較

治療后觀察組脾靜脈及門靜脈血管內(nèi)徑較治療前降低，對照組脾臟厚度、脾靜脈及門靜脈血管內(nèi)徑較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），見表4。

表4 肝硬化食管胃底靜脈曲張出血84例治療前后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變對比/（mm，）

2.4 兩組治療后血清應(yīng)激激素含量改變情況比較

治療后觀察組血清 Cor、GAS、E、NE 及AT-Ⅱ含量均低于對照組（

P

＜0.05），見表5。

表5 肝硬化食管胃底靜脈曲張出血84例治療后血清應(yīng)激激素含量改變對比/

2.5 兩組并發(fā)癥比較

對照組門靜脈胃病10 例、排膠潰瘍5 例、發(fā)熱3 例，總發(fā)生率42.86%；觀察組門靜脈胃病9例、排膠潰瘍4例、發(fā)熱3例，總發(fā)生率38.10%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ2

=0.198，

P

=0.657）。治療中兩組病人均未發(fā)生嚴(yán)重過敏、術(shù)中出血、潰瘍穿孔及臟器栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

EGVB 為臨床肝硬化晚期病人主要并發(fā)癥之一，其治療首要任務(wù)為有效控制出血，使病人死亡率降低。當(dāng)前，除了手術(shù)、介入與藥物治療外，內(nèi)鏡治療EGVB 取得了顯著進(jìn)展，但受治療難度與病人病情影響，內(nèi)鏡對EGVB 治療和預(yù)防再次出血方案未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。組織黏合劑主要成分是阻聚劑、穩(wěn)定劑和氰基丙烯酸丁酯，其作用機(jī)制為機(jī)體組織液或血液內(nèi)，微量陰離子影響下組織黏合劑可瞬間形成聚合反應(yīng)，把血管堵塞、固化；該方法近期效果比較理想，但對形成新曲張靜脈卻無法阻止，病人的再出血率高達(dá)8%～37%。聚桂醇為治療靜脈曲張常用硬化劑，和血管內(nèi)細(xì)胞表層細(xì)胞膜發(fā)生作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)腔粘連而使血管阻塞，有降低復(fù)發(fā)及消除靜脈曲張作用。聚桂醇作用機(jī)制包含，在推注組織黏合劑前采用少許聚桂醇能夠預(yù)防堵塞內(nèi)鏡活檢孔道。組織黏合劑結(jié)合聚桂醇治療中聚桂醇治療后在注射部位血管內(nèi)黏附，血管變細(xì)且閉塞，進(jìn)而形成炎性病變和組織纖維化，同時(shí)纖維組織收縮可使靜脈腔閉塞與粘連，進(jìn)而起到硬化的目的。

本文研究顯示，觀察組總有效率為97.62%，高于對照組的80.95%，觀察組遲發(fā)性再出血16.67%，低于對照組的35.71%，說明聚桂醇聯(lián)合組織黏合劑較傳統(tǒng)碘油-組織黏合劑有一定優(yōu)勢。發(fā)生食管胃底靜脈曲張為肝硬化門靜脈高壓所造成的門靜脈和所屬支血流動(dòng)力學(xué)改變而造成的，所以，檢測病人門靜脈和所屬支血流動(dòng)力學(xué)變化對評估內(nèi)鏡療效、預(yù)測出血有重要價(jià)值。本文研究顯示，治療后觀察組脾靜脈及門靜脈血管內(nèi)徑較治療前降低，對照組脾臟厚度、脾靜脈及門靜脈血管內(nèi)徑較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聚桂醇聯(lián)合組織黏合劑可降低病人門脈高壓，可能使回肝血流改善，對肝功能的恢復(fù)與肝臟血液供應(yīng)有利。

上消化道大出血對機(jī)體來講為強(qiáng)烈應(yīng)激源，將機(jī)體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)激活可導(dǎo)致釋放與合成分泌激素增多。GAS 為胃腸道激素，上消化道出血可刺激胃黏膜增大G 細(xì)胞與壁細(xì)胞內(nèi)GAS 的釋放與合成。上消化道出血后丟失血容量可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血容量下降導(dǎo)致腎素活性變強(qiáng)，加速血管緊張素原轉(zhuǎn)化為AT-Ⅱ和AT-Ⅰ，并經(jīng)AT-Ⅱ縮血管活性確保病人在血容量丟失的病理狀態(tài)下保持循環(huán)穩(wěn)定。另外，激活應(yīng)激反應(yīng)和血容量的丟失中腎上腺內(nèi)分泌功能也明顯加強(qiáng)，髓質(zhì)內(nèi)所形成E、NE有縮血管活性和強(qiáng)心作用，在血容量丟失下保持血壓的穩(wěn)定。皮質(zhì)所形成的Cor 有穩(wěn)定溶酶體膜作用，可在血容量丟失狀態(tài)下保持細(xì)胞與組織功能正常。本文研究顯示，治療后觀察組病人血清Cor、GAS、E、NE 及 AT-Ⅱ含量均低于對照組，說明聚桂醇聯(lián)合組織黏合劑可減輕病人應(yīng)激反應(yīng)程度。臨床肝硬化病人通常免疫力較低，采用組織黏合劑治療中可能會(huì)發(fā)生菌血癥，臨床表征是胸骨后疼痛、發(fā)熱等，一般對癥處理即可。組織黏合劑對病人主要并發(fā)癥為臟器栓塞，可造成多臟器梗死與休克等。本文研究顯示，治療中兩組病人并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且未發(fā)生嚴(yán)重過敏、術(shù)中出血、潰瘍穿孔及臟器栓塞等并發(fā)癥，說明聚桂醇聯(lián)合組織黏合劑應(yīng)用安全性較高。

綜上所述，聚桂醇聯(lián)合人體組織黏合劑對EGVB 病人療效顯著，可減輕病人應(yīng)激反應(yīng)程度，改善門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，且臨床應(yīng)用安全性較高。