張健，陸敬義，劉新軍

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見的疾病，隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，在緩解尿路梗阻癥狀，改善生活質(zhì)量方面起到了巨大作用，但是仍然有很多的病人需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的術(shù)式經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）被認(rèn)為是治療BPH手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》前列腺增生手術(shù)指證為：當(dāng)前列腺增生導(dǎo)致了以下并發(fā)癥時(shí)，建議采用手術(shù)和微創(chuàng)治療（1）反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；（2）反復(fù)血尿，藥物治療無效；（3）反復(fù)泌尿系感染；（4）膀胱結(jié)石；（5）繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。近年來前列腺鈥激光剜除術(shù)（holmium laser enucleation of prostate，Ho-LEP）的應(yīng)用，受到了廣大醫(yī)生及病人的歡迎。歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）和美國泌尿外科學(xué)（AUA）已經(jīng)將 HoLEP 作為治療前列腺增生的 A 級推薦。本研究回顧性分析行HoLEP 手術(shù)53 例和TURP 手術(shù)53例良性前列腺增生病人的臨床資料。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年12 月克拉瑪依市中心醫(yī)院行前列腺手術(shù)治療的BPH 病人106 例，將同質(zhì)的受試對象采用電腦隨機(jī)法分為觀察組（HoLEP組）53例和對照組（TURP組）53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲，國際前列腺癥狀評分（IPSS）≥7分，最大尿流率（Qmax）≤12 mL/s、術(shù)前均行B 超、直腸指檢、前列腺特異性抗原（PSA）檢查診斷為良性前列腺增生、至少發(fā)生一次因排尿困難而留置導(dǎo)尿。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)原性膀胱功能障礙、有尿道手術(shù)病史、合并膀胱結(jié)石、尿道狹窄、膀胱頸攣縮、術(shù)中中轉(zhuǎn)開放、診斷前列腺癌行姑息性前列腺切除者、合并嚴(yán)重心肺疾病者。病人知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。 兩組術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（

P

＞0.05）。見表1。

表1 行前列腺手術(shù)治療的良性前列腺增生106例一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

麻醉方法均行全身麻醉，體位均為截石位，手術(shù)步驟按照“三葉法”進(jìn)行。

1.2.1

TURP 術(shù)式 應(yīng)用美創(chuàng)公司等離子電切鏡，電切功率180 W，電凝功率120 W，0.9%氯化鈉沖洗，術(shù)中均未行膀胱穿刺造瘺。以精阜為標(biāo)志，膀胱頸部為界限，先切中葉，后分別切兩側(cè)葉，邊切邊凝血，直至切到前列腺包膜附近，修整創(chuàng)面，徹底止血，使用艾力克沖洗器沖出切除的小塊組裝，收集標(biāo)本送病理。退鏡留置F22 三腔氣囊導(dǎo)尿管，接0.9%氯化鈉建立持續(xù)膀胱沖洗裝置，術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗。

1.2.2

HoLEP 手術(shù) 應(yīng)用科醫(yī)人公司100 W 鈥激光，設(shè)定鈥激光能量為2.5 J，輸出頻率為40 Hz，操作鏡為 Storz 激光鏡，使用 500 μm 鈥激光光纖，0.9%氯化鈉沖洗，本組所有手術(shù)病人均未行膀胱造瘺。沖洗液管道保證良好的手術(shù)視野。觀察尿道、膀胱、尤其是前列腺窩情況，了解有無尿道狹窄、膀胱頸攣縮、膀胱結(jié)石及前列腺窩內(nèi)增生腺體情況，確認(rèn)精阜及雙側(cè)輸尿管開口位置。按照“三葉法”手術(shù)路徑，在精阜兩側(cè)尿道溝內(nèi)點(diǎn)切開尿道黏膜，尋找到前列腺外科包膜，以此為界線切出5、7點(diǎn)縱溝，然后在精阜的前方大約0.5 cm 位置橫行切開，利用鈥激光爆破能將中葉推至膀胱頸。再剜除兩側(cè)葉大約在2 點(diǎn)及10 點(diǎn)為界，在12 點(diǎn)切一溝作為標(biāo)志溝，深度約至包膜，注意保留10 點(diǎn)至2 點(diǎn)方向的尿道黏膜，沿著包膜面充分利用鈥激光的爆破能量剜除此部分腺體進(jìn)入膀胱，避免杠桿作用損傷括約肌，創(chuàng)面仔細(xì)止血，使用好克公司的大白鯊組織粉碎器吸取前列腺組織使用電子稱重計(jì)稱重后送檢，留置三腔導(dǎo)尿管沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前病人行均行PSA 檢測、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲前列腺體積測定。進(jìn)行IPSS 評分、同時(shí)測定最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）。術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降水平、輸血情況、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間等。術(shù)后6個(gè)月隨訪主要監(jiān)測IPSS、Qmax、尿失禁等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、前列腺切除量、膀胱沖洗天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組（

P

＜0.01）。見表2。

表2 行前列腺手術(shù)治療的良性前列腺增生106例兩組術(shù)中術(shù)后監(jiān)測項(xiàng)目比較

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后六個(gè)月隨訪資料比較

兩組術(shù)后IPSS 評分、最大尿流率及殘余尿量較術(shù)前比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），表明兩種手術(shù)方式均是治療良性前列腺增生的有效手術(shù)治療方式。但是兩組病人術(shù)后相關(guān)指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），表明兩組術(shù)后短期隨訪指標(biāo)無明顯差異。見表3。

表3 行前列腺手術(shù)治療的良性前列腺增生106例兩組術(shù)前術(shù)后隨訪資料比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

隨訪6 個(gè)月，兩組在尿道狹窄、尿潴留、尿失禁等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表4。

表4 行前列腺手術(shù)治療的良性前列腺增生106例兩組術(shù)后并發(fā)癥比較/例（%）

3 討論

經(jīng)過20多年的發(fā)展，特別是近些年國內(nèi)科技進(jìn)步及設(shè)備的不斷優(yōu)化，目前國內(nèi)大城市HoLEP 技術(shù)開展較多。但是在類似筆者所在的偏遠(yuǎn)基層地區(qū)開展相對較少，我院自2016 年開始引進(jìn)此項(xiàng)技術(shù)。此研究中兩組病人為隨機(jī)分配，一般資料經(jīng)過對比，未見有明顯的差異。說明兩組數(shù)據(jù)是具有可比性的。經(jīng)過比較我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量、前列腺的切除量、術(shù)后拔尿管時(shí)間、膀沖的天數(shù)、術(shù)后住院的時(shí)間等方面，HoLEP 組比TURP 組有非常明顯的優(yōu)勢。說明鈥激光在前列腺手術(shù)方面是有明顯優(yōu)勢的，這與國內(nèi)外的報(bào)道是基本相一致的。

鈥激光是一種脈沖式的直射型激光，波長約為2 140 nm，具有極好的切割能力，對于直徑為1 mm的血管也可以進(jìn)行止血。從而能夠達(dá)到手術(shù)操作的目的。隨著醫(yī)學(xué)科技和醫(yī)用激光的不斷發(fā)展，前列腺增生病人的解剖性的剜除技術(shù)得以逐步完善，Gilling等在1998年首先提出了一種新的術(shù)式：經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)。該術(shù)式目前在治療前列腺方面取得了較為顯著的成效，其并發(fā)癥較少，前列腺腺體切除較為完整，為微創(chuàng)形式下的前列腺摘除，殘留腺體較少，避免了前列腺殘留腺體在5年內(nèi)再次增生而需要二次手術(shù)的狀況。因此前列腺切除體積會明顯多于TURP 術(shù)式。經(jīng)過對比，我們發(fā)現(xiàn)HoLEP 手術(shù)時(shí)間、拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、前列腺切除量、膀胱沖洗天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)方面，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的TURP 手術(shù)方式。因?yàn)閮煞N手術(shù)方式時(shí)存在使用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，出血已經(jīng)被鹽水稀釋，術(shù)中出血量無法準(zhǔn)確計(jì)算。我們通過術(shù)前術(shù)后監(jiān)測的血紅蛋白下降值來間接反映術(shù)中的出血量，通過對比，可以發(fā)現(xiàn)，HoLEP 的術(shù)中出血量明顯比TURP少，考慮可能是因?yàn)門URP是通過前列腺三葉逐步切除，無形中增加了前列腺出血量，而Ho-LEP 術(shù)式是沿著前列腺外科包膜切除，可以減少前列腺腺體的出血。因HoLEP 能夠減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，減少尿管留置時(shí)間及膀胱沖洗時(shí)間，所以我們可以大膽推測，對于年齡較大、內(nèi)科疾病合并癥較多的這類老年人群來說，是非常適宜而且有優(yōu)勢的。對于這類人群也是我們以后研究的一個(gè)方向。術(shù)后的常見并發(fā)癥當(dāng)中，尿道狹窄是一個(gè)較為常見的并發(fā)癥，常常是因?yàn)殓R體的損傷所致，而HoLEP 尤為明顯。本研究中兩種術(shù)式尿道狹窄出現(xiàn)的相對較少，我們推測可能是因?yàn)槲覀優(yōu)槌跗陂_展手術(shù)，術(shù)中操作較為輕柔，而且手術(shù)樣本例數(shù)較少有關(guān)，因而也有待于進(jìn)一步的大樣本的研究。另外還有一個(gè)常見的并發(fā)癥為尿失禁，施安等報(bào)道了3 162 例HoLEP 的手術(shù)病例，統(tǒng)計(jì)尿失禁發(fā)生率約在0.35%，常見原因考慮為前列腺切除術(shù)后其殘留腺窩的腔隙較大，容易形成尿道閉合壓力減低，同時(shí)尿道黏膜水腫，手術(shù)器械翹剝時(shí)動作幅度過大，杠桿作用引起尿道括約肌損傷，特別是膀胱頸部尿道黏膜切除過多等原因引起。本研究中均有尿失禁病例出現(xiàn)，經(jīng)過積極的治療后提肛訓(xùn)練和盆底治療，術(shù)后超過約4～6個(gè)月恢復(fù)均能夠恢復(fù)，國內(nèi)眾多學(xué)者以及我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為不論前列腺體積大小，術(shù)中保留膀胱頸尿道內(nèi)括約肌，特別是10點(diǎn)到2 點(diǎn)尿道黏膜最為重要。經(jīng)過兩年多的積累，我們的經(jīng)驗(yàn)是對于初學(xué)者來說，如果前列腺體積較小，外科包膜形成的不盡完整，可能會增加手術(shù)難度。對于60～80 g 大小的前列腺是最為適宜的。對于HoLEP 手術(shù)病人，我們手術(shù)方式上均采用目前最常用最流行的前列腺三葉法剜除法，先將中葉剜除，然后左右兩側(cè)葉，最后再在12點(diǎn)方向切開，剜除頂葉。

由于鈥激光設(shè)備要求功率較高，國內(nèi)常用為100 W 或120 W，此種功率的鈥激光設(shè)備價(jià)格均較為昂貴，對于廣大基層醫(yī)院特別是偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的醫(yī)院來說，引進(jìn)此設(shè)備難度較大，還存在著學(xué)習(xí)曲線較長等問題。這在一定程度限制了HoLEP 技術(shù)的推廣和應(yīng)用。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道研究低功率HoLEP 的應(yīng)用，推動了 HoLEP 技術(shù)的發(fā)展。由此可見目前此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用前景十分廣闊。根據(jù)本研究，我們推測對于高齡、伴有心血管等并發(fā)疾病的人群是具有優(yōu)勢的。由于本研究為新引進(jìn)技術(shù)，在手術(shù)熟練度方面有所欠缺，同時(shí)術(shù)后隨訪時(shí)間較短，因此，仍然有待于新的前瞻性的大宗樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證HoLEP術(shù)式的優(yōu)勢。