張麗娜，倪敏 ，李明，趙瓏娟，羅林

痔的發(fā)病率很高，約占肛腸科疾病49.14%，臨床以混合痔（以Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔）為主，任何年齡都可發(fā)病。傳統(tǒng)痔瘡?fù)鈩儍?nèi)扎術(shù)（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）當(dāng)前仍為肛腸科醫(yī)治混合痔非常有效的手術(shù)方法。尿潴留則是肛腸疾病術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，發(fā)病率達(dá)到52%。耳穴是分布于耳郭上的腧穴。耳穴撳針?lè)ㄔ从谖⑨槸煼ā⒑玲樍翎樂(lè)?，是耳穴與撳針的良好結(jié)合，將微針埋入耳穴，產(chǎn)生持續(xù)有效的刺激，從而改善疾病癥狀。耳穴療法作為簡(jiǎn)單、易行、療效好的中醫(yī)治療方法，目前已被運(yùn)用到臨床尿潴留的防治中，并得到了廣泛的驗(yàn)證。心是藏于內(nèi)的臟，神為華于表的象，情志屬于狹義之神，是神對(duì)外界事物的表現(xiàn)做出的內(nèi)在感應(yīng)。心神論認(rèn)為，心神可以調(diào)節(jié)五臟六腑的功能、情志活動(dòng)和感知外在世界?！氨С顟n則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。表明了若心神功能出現(xiàn)問(wèn)題，則會(huì)導(dǎo)致五臟六腑的紊亂，從而產(chǎn)生情志活動(dòng)的失調(diào)。學(xué)者們秉承“整體觀念”和“辨證施護(hù)”這兩個(gè)原則，將情志療法運(yùn)用于病人的疾病康復(fù)之中，發(fā)現(xiàn)能使病人心情舒暢，減少病人焦慮等不良情緒，提高生活質(zhì)量。本研究將心神論指導(dǎo)下的情志療法聯(lián)合耳穴撳針應(yīng)用于混合痔MMH 病人中，探求其對(duì)術(shù)后尿潴留的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2020 年11 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科的混合痔MMH 手術(shù)病人93 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)方式均為MMH；②符合中醫(yī)癃閉和西醫(yī)尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③麻醉方式均為局麻；④年齡≥18 歲；⑤具備較好的語(yǔ)言溝通和理解能力。飲水量（術(shù)前排空小便，術(shù)后至第一次排尿時(shí)飲水量≤500 mL）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人既往患有前列腺增生、前列腺肥大等尿路系統(tǒng)及腎臟疾患；②既往患有炎性腸病、肛腸腫瘤等；③存在過(guò)敏體質(zhì)或伴有原發(fā)性嚴(yán)重疾病者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤女性經(jīng)期；⑥耳部有破潰、化膿等局部疾病；⑦患心腦血管疾病等不能耐受刺激者。按照住院時(shí)間順序，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為三組：A 組（對(duì)照組）、B 組（耳穴撳針組）和C 組（耳穴撳針＋情志療法組），每組 31 例；A 組男 14 例，女 17 例，年齡（41.52±15.34）歲 ，B 組 男 19 例 ，女 12 例 ，年 齡（39.71±10.15）歲 ，C 組 男 16 例 ，女 15 例 ，年 齡（37.97±11.39）歲。三組病人的性別、年齡、文化程度、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），有可比性。病人愿意參加本次研究并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 癥狀管理

1.2.1

A 組 病人按手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行治療：①嚴(yán)密觀察切口及生命體征情況；②疼痛管理：動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)分并給予相應(yīng)治療；③尿潴留管理：指導(dǎo)病人術(shù)后 24 h 內(nèi)，每 4～6 小時(shí)要排尿 1 次，難以排尿者予以聽流水聲、熱敷及導(dǎo)尿等方式處理；④飲食指導(dǎo)；⑤中藥熏洗坐?。虎夼疟阒笇?dǎo)：告知病人術(shù)后當(dāng)天不要排便，首次排便最好在術(shù)后1～2 d，盡可能避免用力排便；⑦體位與活動(dòng)指導(dǎo)。

1.2.2

B 組 病人在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用耳穴撳針?lè)ǎ孩俟ぞ哌x擇：手消劑、酒精棉簽、探棒、鑷子、直徑0.2 mm、長(zhǎng)0.6 mm 的日本清鈴株式會(huì)社所產(chǎn)的撳針。②穴位選擇：遵醫(yī)囑取神門、皮質(zhì)下、交感、腎、膀胱、尿道、直腸、肛門區(qū)穴位。③操作方法：首先做好手消毒，病人耳郭內(nèi)外部應(yīng)用75%酒精棉球擦拭，然后以探棒在所選耳穴區(qū)找準(zhǔn)耳穴具體位置，以鑷子夾一枚撳針，貼于所選耳穴準(zhǔn)確位置上，使膠布牢固地貼于耳穴之上。以食指或拇指指腹，垂直按壓耳穴至病人感到酸麻脹痛后，再按壓10 s，重復(fù)2-3 次。按壓的力度應(yīng)由輕至重，病人可以耐受。④操作時(shí)間：病人手術(shù)日晨08：00 即貼一次并按壓，手術(shù)結(jié)束返回病房后按壓一次，頻率為3～5 次/日，耳穴撳針每3 d 更換一次（夏季或出汗多時(shí)可兩天更換），兩側(cè)耳朵交替進(jìn)行。

1.2.3

C 組 在術(shù)后常規(guī)治療、使用耳穴撳針的基礎(chǔ)上，通過(guò)前期的觀察治療，掌握病人的病情和心理狀況，運(yùn)用中醫(yī)情志療法聯(lián)合耳穴撳針?lè)ā?p>（1）理論基礎(chǔ)：中醫(yī)心神論起初源于先秦諸子百家的文章，如《孟子·告子上》曰：“心之官則思”，《易經(jīng)·系辭》曰：“陰陽(yáng)不測(cè)之謂神”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》吸取了這些哲學(xué)理論的精華，提出五臟之核心為君主，人的精神意識(shí)情志活動(dòng)由心統(tǒng)領(lǐng)并分屬于五臟，形成了一套以心神為中心，五臟六腑為支流的中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)。中醫(yī)心神論在實(shí)踐應(yīng)用方面主要以治療情志病癥為主，無(wú)論是針?biāo)幆煼ā⑶橹鞠鄤?、?dǎo)引靜坐、還是祝由暗示，都是建立在心神論基礎(chǔ)上，來(lái)調(diào)理人的情志異常。

（2）情志療法具體內(nèi)容及實(shí)施見表1。

表1 情志療法具體干預(yù)方案

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1

一般資料及疾病信息調(diào)查表 包括性別、年齡、文化程度、手術(shù)時(shí)間、麻醉劑量、病程、內(nèi)痔分期、手術(shù)切口數(shù)、手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量、止痛藥的使用情況，有無(wú)其它并發(fā)癥等。

1.3.2

術(shù)后尿潴留狀況（首次排尿時(shí)間、尿潴留發(fā)生率）及臨床療效 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合2017年韓亞輝的碩士論文，制定的肛腸疾病術(shù)后尿潴留臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表2 肛腸疾病術(shù)后尿潴留臨床療效評(píng)價(jià)表

1.3.3

生活質(zhì)量 運(yùn)用生活質(zhì)量指數(shù)（quality of life index，QOL），探求排尿狀況對(duì)病人生活質(zhì)量的影響。該量表為L(zhǎng)ikert 7 級(jí)單條目單維度量表，問(wèn)題為：“如果在您的后半生始終有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認(rèn)為如何？”計(jì) 0～6 分，0 分為高興，1 分為滿意，2分為大致滿意，3分為還可以，4分為多數(shù)不太滿意，5分為苦惱，6分為很糟；得分越高，生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后首次排尿時(shí)間比較

A、B 和C 三組術(shù)后首次排尿時(shí)間分別為（178.21±94.61）min、（102.79±87.93）min 和（68.71±38.23）min，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=15.257，

P

＜0.001），提示三組病人術(shù)后首次排尿時(shí)間不同。進(jìn)一步兩兩比較，B組首次排尿時(shí)間早于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.006）；B組與C組首次排尿時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.130），C組首次排尿時(shí)間早于A組（

P

＜0.001）。

2.2 尿潴留的中醫(yī)臨床療效比較

多組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=22.630，

P

＜0.001），提示臨床療效不同。兩兩組間比較，A 組與B 組相比，

P

=0.016，B 組與 C 組相比，

P

=0.012，A 組與 C 組相比，

P

＜0.001，故 B 組和 C 組臨床療效均優(yōu)于 A 組，C 組臨床療效優(yōu)于B組，見表3。

表3 混合痔傳統(tǒng)痔瘡?fù)鈩儍?nèi)扎術(shù)（MMH）術(shù)后尿潴留的中醫(yī)臨床療效比較/例

2.3 三組術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較

C 組術(shù)后尿潴留發(fā)生率低于A 組和B 組（

P

=0.016，

P

=0.004）；A組與B 組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.562），見表4。

表4 混合痔傳統(tǒng)痔瘡?fù)鈩儍?nèi)扎術(shù)（MMH）術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較

2.4 三組生活質(zhì)量指數(shù)比較

三組術(shù)前生活質(zhì)量指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=0.115，

P

=0.891）；三組術(shù)后生活質(zhì)量指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=20.714，

P

＜0.001），提示三組病人術(shù)后生活質(zhì)量指數(shù)存在不同。進(jìn)一步兩兩比較，A組與B組相比，

P

=0.012，A 組生活質(zhì)量指數(shù)得分高于 B 組，B 組生活質(zhì)量指數(shù)得分高于C組，A組生活質(zhì)量指數(shù)得分高于C組（均

P

＜0.05），見表5。

表5 混合痔傳統(tǒng)痔瘡?fù)鈩儍?nèi)扎術(shù)（MMH）三組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較/（分，）

3 討論

3.1 術(shù)后尿潴留的病因病機(jī)及其對(duì)病人術(shù)后康復(fù)的不利影響

中醫(yī)將尿潴留歸于“癃閉”范疇，是以尿量少、點(diǎn)滴而出、重者閉而不通為主要癥狀的疾病，其中“癃”是排尿不暢，點(diǎn)滴而出，下腹緩緩脹滿，病情輕緩；“閉”則是小便不通，點(diǎn)滴不出，病情較急?！榜]”的起病位置在腎和膀胱，主要由膀胱氣化功能失調(diào)，氣機(jī)不利所致。情志內(nèi)傷、外邪入體、飲食不節(jié)、瘀濁內(nèi)停、體質(zhì)虛弱是主要的病因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后麻醉作用、肛門疼痛或肛管內(nèi)填塞紗條過(guò)多、精神過(guò)度緊張、排尿習(xí)慣改變或不敢下床；便秘、補(bǔ)液量過(guò)剩等均可導(dǎo)致肛腸手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)尿潴留。一旦發(fā)生尿潴留，病人常常會(huì)有排尿不出或不暢、尿脹感或便意頻繁、點(diǎn)滴而下等不適，不僅給病人帶來(lái)了很大的痛苦，同時(shí)也會(huì)降低病人對(duì)手術(shù)和治療的評(píng)價(jià)，影響其對(duì)醫(yī)院的滿意度。

3.2 耳穴撳針可以預(yù)防MMH 病人術(shù)后尿潴留

有效全息生物理論主張耳郭是機(jī)體的一個(gè)映射，它能夠反應(yīng)全身的情況，本研究所選的膀胱、腎、尿道、肛門、神門等穴位正是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于耳穴的臨床研究以及耳穴“全息理論”所選的。撳針是一種新型皮內(nèi)針，比起普通針刺操作簡(jiǎn)便，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病人接受度高，將耳穴和撳針相結(jié)合，對(duì)相應(yīng)耳穴產(chǎn)生長(zhǎng)久而柔和的良性刺激，已被證實(shí)可治療內(nèi)、外科及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。本研究中，耳穴撳針組在首次排尿時(shí)間、臨床療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與徐龍飛的研究結(jié)果一致，說(shuō)明耳穴療法能有效縮短病人首次排尿時(shí)間，減輕尿潴留癥狀對(duì)病人造成的不適感。但在尿潴留發(fā)生率方面與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小等因素有關(guān)，其可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，本研究中也證實(shí)耳穴撳針組相較于對(duì)照組，病人的術(shù)后生活質(zhì)量指數(shù)明顯降低（

P

＜0.05）。生活質(zhì)量指數(shù)表示病人對(duì)于生活現(xiàn)狀的滿意程度，生活質(zhì)量指數(shù)越低，則對(duì)生活狀況的滿意程度越高。耳穴撳針組（B 組）術(shù)后生活質(zhì)量為“還可以”及以上良好狀態(tài)的為74.2%，對(duì)照組（A 組）則僅占25.8%，表明耳穴撳針不僅解決了病人身體上的痛苦，還有利于增加病人對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的滿意程度。

3.3 基于心神論的情志療法聯(lián)合耳穴撳針可以改善MMH病人術(shù)后尿潴留

神明之心在情志活動(dòng)中起著統(tǒng)領(lǐng)全局的作用，而情志的非正常改變會(huì)直接影響到心神的功能，進(jìn)而使其它臟腑產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的情志異常變化。中醫(yī)心神論中的情志為七情五志，七情包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，由于悲與憂近似，驚與恐同源，除去悲和驚就是五志。情志是臟腑對(duì)應(yīng)外在變化而由內(nèi)產(chǎn)生的，其五臟對(duì)應(yīng)五志具體表現(xiàn)為“肝，在志為怒；心，在志為喜；脾，在志為思；肺，在志為憂；腎，在志為恐”。肛腸疾病病人術(shù)后普遍存在焦慮、抑郁心理，且明顯高于術(shù)前，有研究指出焦慮與腎功能互為因果關(guān)系，焦慮可導(dǎo)致排尿異常，排尿異常亦可引起焦慮情緒。中醫(yī)情志療法，重點(diǎn)是運(yùn)用護(hù)士的語(yǔ)言、語(yǔ)氣、情態(tài)、行為、氣質(zhì)等來(lái)改善病人的負(fù)性心理和由此產(chǎn)生的軀體不適。臨床實(shí)踐已普遍證實(shí)情志療法確實(shí)可以疏導(dǎo)心情、減輕焦慮等負(fù)性情緒，促進(jìn)病人心理健康，但多數(shù)的研究中缺乏理論基礎(chǔ)，只是照搬照套；只有真正領(lǐng)悟中醫(yī)心神論的精髓和內(nèi)容，并將之融會(huì)貫通，才能游刃有余地將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床病人的情志療法中，取得更好的療效，獲取病人的信任。本研究中耳穴撳針聯(lián)合情志療法組在尿潴留發(fā)生率、臨床療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組及耳穴撳針組（

P

＜0.05），充分說(shuō)明以心神論為基礎(chǔ)的情志療法確實(shí)在防治混合痔MMH 術(shù)后尿潴留方面有一定效果；但在首次排尿時(shí)間方面，尚不能認(rèn)為B 組與C 組存在不同（

P

＞0.05），而劉葉青等的研究都表明運(yùn)用中醫(yī)情志療法可以有效縮短首次排尿時(shí)間，這可能與樣本量、疾病種類、手術(shù)方式等因素有關(guān)，以期進(jìn)一步研究論證。術(shù)后生活質(zhì)量指數(shù)方面，耳穴撳針聯(lián)合情志療法組較其它兩組均明顯降低（

P

＜0.05），沒(méi)有出現(xiàn)“很糟”“苦惱”及“不太滿意”狀態(tài)，均處于“還可以”及以上狀態(tài)，說(shuō)明中醫(yī)情志療法能讓病人心情放松，不僅一定程度上預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生，還可以提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究立足于中醫(yī)心神論的理念和整體觀念及辨證施護(hù)原則，結(jié)合中醫(yī)針灸學(xué)的耳穴撳針療法，探討一種簡(jiǎn)單、方便、有效、綠色安全的術(shù)后尿潴留預(yù)防和治療方法。本研究尚有一些不足之處，比如樣本量小，研究區(qū)域僅限于一所綜合醫(yī)院的中醫(yī)科，存在局限性，今后將擴(kuò)展研究，進(jìn)一步論證。接下來(lái)研究的方向是結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境，基于中醫(yī)心神論構(gòu)建一整套的中醫(yī)情志療法干預(yù)模式。