武宜亮，殷其改，霍汝亞寒，崔新華，盛紅，劉恒

隨著新生兒學科的發(fā)展、新生兒監(jiān)護病房的普及以及肺表面活性物質替代治療、新生兒腸外營養(yǎng)等技術的成熟應用，越來越多的早產兒尤其是極早早產兒得以存活，但由于腸內營養(yǎng)建立延遲、宮內營養(yǎng)儲備匱乏以及各種并發(fā)癥的多重影響，這些早產兒在出院時多存在宮外生長遲緩（EUGR），甚至是嚴重宮外生長受限。EUGR 早產兒出院后均需強化營養(yǎng)目前已達成共識，但強化營養(yǎng)的強度及時間仍存在爭議。我國早產兒出院后喂養(yǎng)指南中建議，宮外生長遲緩早產兒作為高危早產兒，應足量強化至校正胎齡38～40周后半量強化至校正月齡6個月；同時，指南中也強調了個體差異，可根據體格生長指標在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)強化營養(yǎng)，小于胎齡兒體格生長指標達

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以上時可參考個體增長速率逐漸終止強化喂養(yǎng)。鑒于此，本文即對EUGR早產兒出院后給予不同的強化營養(yǎng)強度及時間，觀察研究其對體格生長指標的影響，以期為EUGR 早產兒尋找最佳的出院后強化營養(yǎng)策略?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年 1 月至 2018 年 12 月在江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院住院好轉出院的宮外生長遲緩早產兒。納入條件：①出生胎齡＜37 周；②出生體質量＜2 500 g；③出院時體重低于同校正胎齡平均體重的第10 百分位（

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）；④病例資料完整；⑤出院時無合并嚴重的影響生長發(fā)育的疾病，且能完全經口喂養(yǎng)；⑥無遺傳代謝性疾病或先天性畸形。排除條件：住院期間及出院后隨訪期間罹患嚴重的明顯影響生長發(fā)育的疾病。

1.2 方法

1.2.1

分組 將入選病例按隨機抽樣表進行隨機分組，將其分為A、B 兩組并編號。兩組分別采用不同的強化喂養(yǎng)策略，A 組給予足量強化營養(yǎng)至校正胎齡（CGA）40 周后改半量強化營養(yǎng)至校正月齡（CA）6 月齡，B 組給予足量強化營養(yǎng)至體質量達同校正胎齡平均體質量的第10 百分位（

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）后改半量強化營養(yǎng)至體質量達同校正胎齡平均體質量的第25 百分位（

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）。其中母乳喂養(yǎng)者足量強化是指在每20 mL母乳中添加1 g母乳強化劑（HMF），半量強化為一半直接母乳，一半按每20 mL 母乳中添加1 g母乳強化劑（HMF）；配方喂養(yǎng)者足量強化是指給予早產兒配方奶（PTF）喂養(yǎng)，半量強化是指給予早產兒出院后配方奶（PDF）喂養(yǎng)；部分母乳喂養(yǎng)者，當母乳量≥50%時足量強化是指足量強化母乳+PTF，半量強化是指半量強化母乳+PDF，當母乳量＜50%時足量強化指母乳+PTF，半量強化指母乳+PDF。HMF、PTF、PDF均由雀巢公司提供。

1.2.2

調查與隨訪 所有納入研究的EUGR 早產兒均由課題組專人進行隨訪，測量其體質量、身長、頭圍并填寫“EUGR 早產兒隨訪表”。CGA40 周內（或體重在生長曲線P10以下）每兩周隨訪一次，CGA40周后（或體重在生長曲線P10 以上）每4 周隨訪一次直至校正月齡6月（CA6m）。在預定時間7 d內隨訪者均視為按時隨訪，超過7 d 者視為失訪。早產兒家長對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關要求。

1.2.3

生長發(fā)育評估標準 出生后CGA40 周前采用 2013 年修訂的 Fenton 早產兒生長曲線為評價標準。CGA40 周后采用2009 年我國兒童生長曲線作為參考標準。體格生長指標（體質量、身長、頭圍）達校正同胎齡生長曲線的

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以上視為追趕生長比較滿意。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

共納入178例EUGR 早產兒，其中 A 組 82 例，B 組 96 例。兩組嬰兒性別、出生時胎齡、體質量、身長、頭圍、出院時校正胎齡、體質量、身長、頭圍及出院后喂養(yǎng)方式差異無統(tǒng)計學意義（

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＞0.05）。見表1。

表1 宮外生長遲緩早產兒178例基本情況比較

2.2 出院后體格發(fā)育指標比較

在校正胎齡40周、校正月齡1月齡時，兩組嬰兒的體質量、身長、頭圍比較之間差異無統(tǒng)計學意義（

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＞0.05）。校正月齡2、3、4、5、6 月齡時A 組嬰兒的體質量、身長、頭圍均超過B組，差異有統(tǒng)計學意義（

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＜0.05）。見表2。

表2 宮外生長遲緩早產兒178例出院后體格發(fā)育指標比較/

2.3 兩組中嚴重宮外生長受限早產兒的一般情況

本次納入研究的178 例EUGR 早產兒中，共有52 例屬于嚴重宮外生長受限（出院時體質量小于同校正胎齡平均體質量的第3 百分位）早產兒，其中A組24例，B 組28例。兩組嬰兒性別、出生時胎齡、體質量、身長、頭圍、出院時校正胎齡、體質量、身長、頭圍及出院后喂養(yǎng)方式差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。見表3。

表3 宮外生長遲緩早產兒178例中嚴重宮外生長受限早產兒52例基本情況比較

2.4 嚴重宮外生長受限早產兒出院后體格發(fā)育指標比較

在校正胎齡40 周、校正月齡1、2、3、4、5、6月齡時，兩組嬰兒的體質量、身長、頭圍比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。見表4。

表4 宮外生長遲緩早產兒178例中嚴重宮外生長受限早產兒52例出院后體格發(fā)育指標比較/

2.5 兩組EUGR 早產兒出院后體格發(fā)育指標達同校正胎齡

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情況

兩組EUGR 早產兒在校正月齡6月齡時體質量、身長、頭圍均達同校正月齡平均體質量、身長、頭圍的

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以上。其中A 組早產兒自校正月齡5月齡起體質量、身長、頭圍均達同校正月齡平均體質量、身長、頭圍的

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以上，B 組早產兒自校正月齡4月齡起體質量、身長、頭圍均達同校正月齡平均體質量、身長、頭圍的

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以上。見表5。

表5 兩組EUGR早產兒出院后體格發(fā)育指標達同校正胎齡P10情況比較/%

3 討論

早產、低出生體重兒是嬰兒和兒童期發(fā)生生長發(fā)育遲緩落后、感染性及營養(yǎng)性疾病的高風險人群，也是導致5 歲以下兒童死亡的主要原因。目前全球每年約有1 500 萬早產兒出生，我國早產兒每年出生率為7%～8%，達110 萬左右，位居世界第二。與足月兒相比，早產兒更容易面臨營養(yǎng)缺乏以及宮外生長遲緩的風險。宮外生長遲緩（EUGR）是相對于宮內生長遲緩（IUGR）而言的，是指出院時的體重、身高或頭圍低于同胎齡的第 10 百分位。我國早產兒EUGR 發(fā)生率明顯高于國外報道。證據表明，早產兒出院后的營養(yǎng)狀況、頭圍的增長與神經發(fā)育的結局及遠期預后密切相關，甚至與成年后的慢性疾病相關。EUGR 早產兒在出院時即存在嚴重營養(yǎng)匱乏及生長發(fā)育遲緩，因此，EUGR早產兒出院后的營養(yǎng)狀況更應當重視。

我國《早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》中提出，在制定早產/低出生體重兒營養(yǎng)管理的目標時應當基于不同的出生體重和不同的年齡階段?！安煌挲g階段”中，第一階段為“轉變期”，即生后7 d 以內，此時的管理目標是維持營養(yǎng)和代謝的平衡；第二階段是“穩(wěn)定一生長期”，即臨床狀況平穩(wěn)至出院，此時的管理目標是達到宮內體質量增長速率即15 g·kg·d；第三階段“出院后時期”，指出院至 1 歲，此時的管理目標是達到理想的追趕性生長。適于胎齡早產兒體重、身長、頭圍達到校正月（年）齡的P～P、小于胎齡早產兒＞P均視為追趕生長比較滿意。早產兒追趕生長不僅與其遠期預后及體格發(fā)育密切相關，更可使其神經發(fā)育結局受益，因此如何幫助早產兒實現(xiàn)出院后追趕生長至關重要。

由于EUGR 早產兒出院時存在嚴重營養(yǎng)匱乏，為實現(xiàn)追趕生長，EUGR 早產兒出院后需給予強化營養(yǎng)已形成共識，同時，部分學者認為，早產兒在追趕生長過程中可能會因為體重在短期內增長速度過快而對成年期心血管疾病、代謝性疾病的發(fā)生形成不良影響。為此，如何給予EUGR早產兒出院后最優(yōu)化的強化營養(yǎng)強度及時間一直是近年來國內外學者討論的內容。歐洲小兒胃腸、肝病和營養(yǎng)學會（ESPGHAN）推薦，出院時體重低于正常的早產兒應用強化母乳喂養(yǎng)或蛋白質、礦物質和微量元素含量較高、并含長鏈不飽和脂肪酸的PDF 喂養(yǎng)至校正胎齡（CGA）40周，甚至到校正胎齡52周。馮琪教授建議，出院時體重小于同胎齡、同性別胎兒第10百分位以下者，母乳喂養(yǎng)時可短期使用母乳營養(yǎng)素全強化喂養(yǎng)，隨后根據生長狀況轉為營養(yǎng)素半強化，直至停止強化；對不能母乳喂養(yǎng)者，可在嚴密監(jiān)測下短期使用早產兒配方，隨后建議使用早產兒過渡配方直至體格生長到相應人群第25百分位。我國《早產、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》中指出，宮外生長遲緩早產兒（高危），母乳喂養(yǎng)者足量強化母乳喂養(yǎng)至校正胎齡38～40周后，母乳強化調整為半量強化；部分母乳喂養(yǎng)者，如母乳量≥50%，則足量強化母乳+早產兒配方至校正胎齡38～40 周，之后轉換為半量強化母乳+早產兒過渡配方，如母乳量＜50%，或缺乏人乳強化劑時，鼓勵直接哺乳+早產兒配方至校正胎齡38～40 周，之后轉換為直接哺乳+早產兒過渡配方；配方喂養(yǎng)者應用早產兒配方至校正胎齡38～40周后轉換為早產兒過渡配方；同時，建議中也強調了個體差異，可根據體格生長指標在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)或停止強化營養(yǎng)，小于胎齡兒體格生長指標達P以上時可參考個體增長速率逐漸終止強化喂養(yǎng)。綜上，EUGR 早產兒出院后的強化營養(yǎng)策略可總結為兩種意見：①足量強化營養(yǎng)至校正胎齡38～40 周后改半量強化營養(yǎng)至校正月齡6 月齡；②足量強化營養(yǎng)至體重達校正同胎齡體重的P后改半量強化營養(yǎng)至體重達校正同胎齡體重的P。為了明確哪種強化營養(yǎng)方案可以更好地幫助EUGR 早產兒實現(xiàn)適宜的追趕生長，我們對上述兩種營養(yǎng)方案進行了對比研究實驗。

在我們的研究中，分別對隨機分組的兩組EUGR早產兒給予上述兩種不同營養(yǎng)方案進行比較，結果顯示這兩組早產兒在校正月齡6 月齡時體質量、身長、頭圍均能達同校正月齡平均體質量、身長、頭圍的第10百分位（P）以上，這兩種營養(yǎng)策略均能幫助宮外生長遲緩早產兒實現(xiàn)追趕生長。兩組早產兒在校正胎齡40 周、校正月齡1 月的體格發(fā)育情況差異無統(tǒng)計學意義（

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＞0.05），在校正月齡2～6月齡時前組早產兒體質量、身長、頭圍均超過后組，差異有統(tǒng)計學意義（

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＜0.05），因此，我們認為，在總體上前者較后者有優(yōu)勢，在出院后按照校正胎齡及校正月齡去強化，對促進EUGR 早產兒的體質量增長可能更為理想，這種營養(yǎng)優(yōu)勢對早產兒后期的營養(yǎng)狀況及神經系統(tǒng)發(fā)育情況也可能更為有利。其中，兩組中嚴重宮外生長受限（出院時體質量小于同校正胎齡平均體質量的第3百分位）的早產兒，后組在校正月齡1～6月齡體質量、身長、頭圍均大于前組，但差異無統(tǒng)計學意義（

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＞0.05），考慮樣本量偏少，且隨訪時間較短，其遠期影響尚需進一步研究?？傊?，早產兒在出生后常常合并各種疾病，出院時的營養(yǎng)個體差異較大，出院時要給予合理的營養(yǎng)風險評估，制定個性化營養(yǎng)方案，達到個性化喂養(yǎng)，以實現(xiàn)最優(yōu)化的追趕生長，幫助早產兒達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)。