武宜亮，殷其改，霍汝亞寒，崔新華，盛紅，劉恒

隨著新生兒學(xué)科的發(fā)展、新生兒監(jiān)護(hù)病房的普及以及肺表面活性物質(zhì)替代治療、新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)等技術(shù)的成熟應(yīng)用，越來(lái)越多的早產(chǎn)兒尤其是極早早產(chǎn)兒得以存活，但由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建立延遲、宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備匱乏以及各種并發(fā)癥的多重影響，這些早產(chǎn)兒在出院時(shí)多存在宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR），甚至是嚴(yán)重宮外生長(zhǎng)受限。EUGR 早產(chǎn)兒出院后均需強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)目前已達(dá)成共識(shí)，但強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的強(qiáng)度及時(shí)間仍存在爭(zhēng)議。我國(guó)早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)指南中建議，宮外生長(zhǎng)遲緩早產(chǎn)兒作為高危早產(chǎn)兒，應(yīng)足量強(qiáng)化至校正胎齡38～40周后半量強(qiáng)化至校正月齡6個(gè)月；同時(shí)，指南中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)體差異，可根據(jù)體格生長(zhǎng)指標(biāo)在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，小于胎齡兒體格生長(zhǎng)指標(biāo)達(dá)

P

以上時(shí)可參考個(gè)體增長(zhǎng)速率逐漸終止強(qiáng)化喂養(yǎng)。鑒于此，本文即對(duì)EUGR早產(chǎn)兒出院后給予不同的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)度及時(shí)間，觀察研究其對(duì)體格生長(zhǎng)指標(biāo)的影響，以期為EUGR 早產(chǎn)兒尋找最佳的出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)策略。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年 1 月至 2018 年 12 月在江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院住院好轉(zhuǎn)出院的宮外生長(zhǎng)遲緩早產(chǎn)兒。納入條件：①出生胎齡＜37 周；②出生體質(zhì)量＜2 500 g；③出院時(shí)體重低于同校正胎齡平均體重的第10 百分位（

P

）；④病例資料完整；⑤出院時(shí)無(wú)合并嚴(yán)重的影響生長(zhǎng)發(fā)育的疾病，且能完全經(jīng)口喂養(yǎng)；⑥無(wú)遺傳代謝性疾病或先天性畸形。排除條件：住院期間及出院后隨訪期間罹患嚴(yán)重的明顯影響生長(zhǎng)發(fā)育的疾病。

1.2 方法

1.2.1

分組 將入選病例按隨機(jī)抽樣表進(jìn)行隨機(jī)分組，將其分為A、B 兩組并編號(hào)。兩組分別采用不同的強(qiáng)化喂養(yǎng)策略，A 組給予足量強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)至校正胎齡（CGA）40 周后改半量強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)至校正月齡（CA）6 月齡，B 組給予足量強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)至體質(zhì)量達(dá)同校正胎齡平均體質(zhì)量的第10 百分位（

P

）后改半量強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)至體質(zhì)量達(dá)同校正胎齡平均體質(zhì)量的第25 百分位（

P

）。其中母乳喂養(yǎng)者足量強(qiáng)化是指在每20 mL母乳中添加1 g母乳強(qiáng)化劑（HMF），半量強(qiáng)化為一半直接母乳，一半按每20 mL 母乳中添加1 g母乳強(qiáng)化劑（HMF）；配方喂養(yǎng)者足量強(qiáng)化是指給予早產(chǎn)兒配方奶（PTF）喂養(yǎng)，半量強(qiáng)化是指給予早產(chǎn)兒出院后配方奶（PDF）喂養(yǎng)；部分母乳喂養(yǎng)者，當(dāng)母乳量≥50%時(shí)足量強(qiáng)化是指足量強(qiáng)化母乳+PTF，半量強(qiáng)化是指半量強(qiáng)化母乳+PDF，當(dāng)母乳量＜50%時(shí)足量強(qiáng)化指母乳+PTF，半量強(qiáng)化指母乳+PDF。HMF、PTF、PDF均由雀巢公司提供。

1.2.2

調(diào)查與隨訪 所有納入研究的EUGR 早產(chǎn)兒均由課題組專人進(jìn)行隨訪，測(cè)量其體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍并填寫“EUGR 早產(chǎn)兒隨訪表”。CGA40 周內(nèi)（或體重在生長(zhǎng)曲線P10以下）每?jī)芍茈S訪一次，CGA40周后（或體重在生長(zhǎng)曲線P10 以上）每4 周隨訪一次直至校正月齡6月（CA6m）。在預(yù)定時(shí)間7 d內(nèi)隨訪者均視為按時(shí)隨訪，超過(guò)7 d 者視為失訪。早產(chǎn)兒家長(zhǎng)對(duì)研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2.3

生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 出生后CGA40 周前采用 2013 年修訂的 Fenton 早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。CGA40 周后采用2009 年我國(guó)兒童生長(zhǎng)曲線作為參考標(biāo)準(zhǔn)。體格生長(zhǎng)指標(biāo)（體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍）達(dá)校正同胎齡生長(zhǎng)曲線的

P

以上視為追趕生長(zhǎng)比較滿意。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

共納入178例EUGR 早產(chǎn)兒，其中 A 組 82 例，B 組 96 例。兩組嬰兒性別、出生時(shí)胎齡、體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍、出院時(shí)校正胎齡、體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍及出院后喂養(yǎng)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 宮外生長(zhǎng)遲緩早產(chǎn)兒178例基本情況比較

2.2 出院后體格發(fā)育指標(biāo)比較

在校正胎齡40周、校正月齡1月齡時(shí)，兩組嬰兒的體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍比較之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。校正月齡2、3、4、5、6 月齡時(shí)A 組嬰兒的體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍均超過(guò)B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 宮外生長(zhǎng)遲緩早產(chǎn)兒178例出院后體格發(fā)育指標(biāo)比較/

2.3 兩組中嚴(yán)重宮外生長(zhǎng)受限早產(chǎn)兒的一般情況

本次納入研究的178 例EUGR 早產(chǎn)兒中，共有52 例屬于嚴(yán)重宮外生長(zhǎng)受限（出院時(shí)體質(zhì)量小于同校正胎齡平均體質(zhì)量的第3 百分位）早產(chǎn)兒，其中A組24例，B 組28例。兩組嬰兒性別、出生時(shí)胎齡、體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍、出院時(shí)校正胎齡、體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍及出院后喂養(yǎng)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 宮外生長(zhǎng)遲緩早產(chǎn)兒178例中嚴(yán)重宮外生長(zhǎng)受限早產(chǎn)兒52例基本情況比較

2.4 嚴(yán)重宮外生長(zhǎng)受限早產(chǎn)兒出院后體格發(fā)育指標(biāo)比較

在校正胎齡40 周、校正月齡1、2、3、4、5、6月齡時(shí)，兩組嬰兒的體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 宮外生長(zhǎng)遲緩早產(chǎn)兒178例中嚴(yán)重宮外生長(zhǎng)受限早產(chǎn)兒52例出院后體格發(fā)育指標(biāo)比較/

2.5 兩組EUGR 早產(chǎn)兒出院后體格發(fā)育指標(biāo)達(dá)同校正胎齡

P

情況

兩組EUGR 早產(chǎn)兒在校正月齡6月齡時(shí)體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍均達(dá)同校正月齡平均體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍的

P

以上。其中A 組早產(chǎn)兒自校正月齡5月齡起體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍均達(dá)同校正月齡平均體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍的

P

以上，B 組早產(chǎn)兒自校正月齡4月齡起體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍均達(dá)同校正月齡平均體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍的

P

以上。見(jiàn)表5。

表5 兩組EUGR早產(chǎn)兒出院后體格發(fā)育指標(biāo)達(dá)同校正胎齡P10情況比較/%

3 討論

早產(chǎn)、低出生體重兒是嬰兒和兒童期發(fā)生生長(zhǎng)發(fā)育遲緩落后、感染性及營(yíng)養(yǎng)性疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，也是導(dǎo)致5 歲以下兒童死亡的主要原因。目前全球每年約有1 500 萬(wàn)早產(chǎn)兒出生，我國(guó)早產(chǎn)兒每年出生率為7%～8%，達(dá)110 萬(wàn)左右，位居世界第二。與足月兒相比，早產(chǎn)兒更容易面臨營(yíng)養(yǎng)缺乏以及宮外生長(zhǎng)遲緩的風(fēng)險(xiǎn)。宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR）是相對(duì)于宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）而言的，是指出院時(shí)的體重、身高或頭圍低于同胎齡的第 10 百分位。我國(guó)早產(chǎn)兒EUGR 發(fā)生率明顯高于國(guó)外報(bào)道。證據(jù)表明，早產(chǎn)兒出院后的營(yíng)養(yǎng)狀況、頭圍的增長(zhǎng)與神經(jīng)發(fā)育的結(jié)局及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)，甚至與成年后的慢性疾病相關(guān)。EUGR 早產(chǎn)兒在出院時(shí)即存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)匱乏及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，因此，EUGR早產(chǎn)兒出院后的營(yíng)養(yǎng)狀況更應(yīng)當(dāng)重視。

我國(guó)《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》中提出，在制定早產(chǎn)/低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)管理的目標(biāo)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于不同的出生體重和不同的年齡階段。“不同年齡階段”中，第一階段為“轉(zhuǎn)變期”，即生后7 d 以內(nèi)，此時(shí)的管理目標(biāo)是維持營(yíng)養(yǎng)和代謝的平衡；第二階段是“穩(wěn)定一生長(zhǎng)期”，即臨床狀況平穩(wěn)至出院，此時(shí)的管理目標(biāo)是達(dá)到宮內(nèi)體質(zhì)量增長(zhǎng)速率即15 g·kg·d；第三階段“出院后時(shí)期”，指出院至 1 歲，此時(shí)的管理目標(biāo)是達(dá)到理想的追趕性生長(zhǎng)。適于胎齡早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)、頭圍達(dá)到校正月（年）齡的P～P、小于胎齡早產(chǎn)兒＞P均視為追趕生長(zhǎng)比較滿意。早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)不僅與其遠(yuǎn)期預(yù)后及體格發(fā)育密切相關(guān)，更可使其神經(jīng)發(fā)育結(jié)局受益，因此如何幫助早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)出院后追趕生長(zhǎng)至關(guān)重要。

由于EUGR 早產(chǎn)兒出院時(shí)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)匱乏，為實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，EUGR 早產(chǎn)兒出院后需給予強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)已形成共識(shí)，同時(shí)，部分學(xué)者認(rèn)為，早產(chǎn)兒在追趕生長(zhǎng)過(guò)程中可能會(huì)因?yàn)轶w重在短期內(nèi)增長(zhǎng)速度過(guò)快而對(duì)成年期心血管疾病、代謝性疾病的發(fā)生形成不良影響。為此，如何給予EUGR早產(chǎn)兒出院后最優(yōu)化的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)度及時(shí)間一直是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者討論的內(nèi)容。歐洲小兒胃腸、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPGHAN）推薦，出院時(shí)體重低于正常的早產(chǎn)兒應(yīng)用強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)或蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和微量元素含量較高、并含長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸的PDF 喂養(yǎng)至校正胎齡（CGA）40周，甚至到校正胎齡52周。馮琪教授建議，出院時(shí)體重小于同胎齡、同性別胎兒第10百分位以下者，母乳喂養(yǎng)時(shí)可短期使用母乳營(yíng)養(yǎng)素全強(qiáng)化喂養(yǎng)，隨后根據(jù)生長(zhǎng)狀況轉(zhuǎn)為營(yíng)養(yǎng)素半強(qiáng)化，直至停止強(qiáng)化；對(duì)不能母乳喂養(yǎng)者，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下短期使用早產(chǎn)兒配方，隨后建議使用早產(chǎn)兒過(guò)渡配方直至體格生長(zhǎng)到相應(yīng)人群第25百分位。我國(guó)《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》中指出，宮外生長(zhǎng)遲緩早產(chǎn)兒（高危），母乳喂養(yǎng)者足量強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)至校正胎齡38～40周后，母乳強(qiáng)化調(diào)整為半量強(qiáng)化；部分母乳喂養(yǎng)者，如母乳量≥50%，則足量強(qiáng)化母乳+早產(chǎn)兒配方至校正胎齡38～40 周，之后轉(zhuǎn)換為半量強(qiáng)化母乳+早產(chǎn)兒過(guò)渡配方，如母乳量＜50%，或缺乏人乳強(qiáng)化劑時(shí)，鼓勵(lì)直接哺乳+早產(chǎn)兒配方至校正胎齡38～40 周，之后轉(zhuǎn)換為直接哺乳+早產(chǎn)兒過(guò)渡配方；配方喂養(yǎng)者應(yīng)用早產(chǎn)兒配方至校正胎齡38～40周后轉(zhuǎn)換為早產(chǎn)兒過(guò)渡配方；同時(shí)，建議中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)體差異，可根據(jù)體格生長(zhǎng)指標(biāo)在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)或停止強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，小于胎齡兒體格生長(zhǎng)指標(biāo)達(dá)P以上時(shí)可參考個(gè)體增長(zhǎng)速率逐漸終止強(qiáng)化喂養(yǎng)。綜上，EUGR 早產(chǎn)兒出院后的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)策略可總結(jié)為兩種意見(jiàn)：①足量強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)至校正胎齡38～40 周后改半量強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)至校正月齡6 月齡；②足量強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)至體重達(dá)校正同胎齡體重的P后改半量強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)至體重達(dá)校正同胎齡體重的P。為了明確哪種強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)方案可以更好地幫助EUGR 早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)適宜的追趕生長(zhǎng)，我們對(duì)上述兩種營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行了對(duì)比研究實(shí)驗(yàn)。

在我們的研究中，分別對(duì)隨機(jī)分組的兩組EUGR早產(chǎn)兒給予上述兩種不同營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行比較，結(jié)果顯示這兩組早產(chǎn)兒在校正月齡6 月齡時(shí)體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍均能達(dá)同校正月齡平均體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍的第10百分位（P）以上，這兩種營(yíng)養(yǎng)策略均能幫助宮外生長(zhǎng)遲緩早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)。兩組早產(chǎn)兒在校正胎齡40 周、校正月齡1 月的體格發(fā)育情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），在校正月齡2～6月齡時(shí)前組早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍均超過(guò)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），因此，我們認(rèn)為，在總體上前者較后者有優(yōu)勢(shì)，在出院后按照校正胎齡及校正月齡去強(qiáng)化，對(duì)促進(jìn)EUGR 早產(chǎn)兒的體質(zhì)量增長(zhǎng)可能更為理想，這種營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)對(duì)早產(chǎn)兒后期的營(yíng)養(yǎng)狀況及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況也可能更為有利。其中，兩組中嚴(yán)重宮外生長(zhǎng)受限（出院時(shí)體質(zhì)量小于同校正胎齡平均體質(zhì)量的第3百分位）的早產(chǎn)兒，后組在校正月齡1～6月齡體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍均大于前組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），考慮樣本量偏少，且隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期影響尚需進(jìn)一步研究?？傊?，早產(chǎn)兒在出生后常常合并各種疾病，出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)個(gè)體差異較大，出院時(shí)要給予合理的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，達(dá)到個(gè)性化喂養(yǎng)，以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的追趕生長(zhǎng)，幫助早產(chǎn)兒達(dá)到理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。