張曉麗，閆媛媛

冠心病是常見(jiàn)的心血管疾病之一，近年發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人們生命健康。冠心病發(fā)生發(fā)展與微血管灌注異常密切相關(guān)，準(zhǔn)確呈現(xiàn)心肌微循環(huán)灌注情況有助于冠心病的診斷，對(duì)甄別狹窄血管、評(píng)估再血管化術(shù)后療效、預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生上有重要意義。心肌超聲造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是將造影劑經(jīng)外周血管注入，在抵達(dá)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)后，于二維超聲心動(dòng)圖上可見(jiàn)心肌顯影，能夠更清晰呈現(xiàn)心腔內(nèi)膜緣情況，同時(shí)直接觀察分析心肌灌注情況。隨著超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展及造影劑的不斷改進(jìn)，MCE 研究已從基礎(chǔ)步入臨床，成為近年心血管研究之熱點(diǎn)。本研究對(duì)40 例冠心病病人行MCE 定量分析，探討MCE 在冠心病心肌缺血的微循環(huán)灌注中的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2018 年12 月在鄭州市中心醫(yī)院臨床診斷為冠心病穩(wěn)定期病人40例（觀察組），男24 例，女16 例，年齡37～68（55.78±9.12）歲，病程 1～10（5.45±1.76）年。所有病人均行冠脈造影（CAG）檢查，并于 CAG 檢查前 7 d 內(nèi)行MCE 檢查，所有病人檢查前均獲得知情并簽署同意書。排除急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、嚴(yán)重瓣膜疾病及未能獲取滿意圖像者。另選擇同期入院體檢、年齡與觀察組相匹配的健康志愿者20 例為對(duì)照組，其中男 11 例，女 9 例，年齡 35～70 歲（55.41±9.27）歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 MCE 檢查方法

采用Philips IE33 Elite 超聲診斷儀，X5-1 矩陣探頭（1.0～5.0 MHz），配備實(shí)時(shí)MCE 成像模式，采用二次諧波、脈沖編碼相位反轉(zhuǎn)諧波（CPI）成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（MI）為0.08。病人取左側(cè)臥位，同步連接心電圖，于靜息狀態(tài)下行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，采集左室胸骨旁長(zhǎng)軸、乳頭肌、二尖瓣口及心尖短軸切面4個(gè)完整心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像。在圖像穩(wěn)定后，切換為MCE 模式，聚焦于二尖瓣環(huán)水平，時(shí)間增益補(bǔ)償（TGC）與側(cè)向增益補(bǔ)償（LGC）居中，整個(gè)檢查過(guò)程中保持不變。經(jīng)肘靜脈持續(xù)緩慢注入2.5 mL SonoVue 混懸液，然后以5 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗。觀察造影劑抵達(dá)左室及心肌內(nèi)，在圖像達(dá)到平臺(tái)期時(shí)，按下Acquire 鍵，采集2～3個(gè)心動(dòng)周期，接著使用Flash高能量脈沖擊中心肌內(nèi)造影劑微泡，此時(shí)儀器自動(dòng)進(jìn)入地MI 模式，觀察超聲微泡在心肌內(nèi)的充盈速度，至圖像采集完成。

1.3 圖像分析

將采集數(shù)據(jù)上傳至QLAB9.1 量化分析軟件，根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）推薦的16 節(jié)段劃分法，首先剔除受呼吸運(yùn)動(dòng)、聲影等影響而使得分析困難的心肌節(jié)段。應(yīng)用關(guān)注區(qū)（ROI）量化插件脫機(jī)分析，ROI形態(tài)為Square 5mm，置于每個(gè)心肌節(jié)段中央，為減輕呼吸、心臟擺動(dòng)等對(duì)心肌灌注分析產(chǎn)生的影響，選取運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償，確保ROI位置始終處在所選擇心肌節(jié)段的中央。選取Flash 后的心動(dòng)周期圖像，軟件自動(dòng)呈現(xiàn)超聲微泡信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間的變化規(guī)律圖，選取One Minus Exp curve fit，系統(tǒng)根據(jù)指數(shù)函數(shù)Y=A（1-e）+B 進(jìn)行擬合得到心肌時(shí)間-強(qiáng)度曲線，得出室壁中間部心肌時(shí)間-強(qiáng)度曲線，自動(dòng)計(jì)算出 A 值、β 值和 A×β 值，其中 A 為平臺(tái)期造影劑峰值強(qiáng)度，反映心肌血容量；β 為微泡再灌注上升速率，反映心肌平均血流速度；A×β 則代表著心肌血流量；所有參數(shù)均取3 次測(cè)量結(jié)果的平均值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

40 例冠心病病人均順利完成MCE檢查，檢查過(guò)程中均無(wú)明顯不適。所有病人MCE后，左室心內(nèi)膜邊界明顯增強(qiáng)，而對(duì)照組左室心內(nèi)膜邊界增強(qiáng)不明顯（圖1）。

圖1 MCE前后左心室腔心內(nèi)膜緣顯示變化（A、B分別為觀察組、對(duì)照組造影前，C、D分別為觀察組、對(duì)照組造影后，MACE后觀察組室心內(nèi)膜邊界明顯增強(qiáng)，而對(duì)照組左室心內(nèi)膜邊界增強(qiáng)不明顯）

按冠狀動(dòng)脈主要分支供血區(qū)域與ASE 推薦的左室心肌16 節(jié)段劃分法，觀察組獲取心肌節(jié)段640個(gè)，其中145 個(gè)因側(cè)方聲影、偽像干擾等影響被剔除，余下495個(gè)心肌節(jié)段最終納入分析；對(duì)照組獲取371 個(gè)，其中84 個(gè)因偽影干擾等影響被剔除，余287個(gè)心肌節(jié)段最終納入分析。觀察組納入分析的495個(gè)節(jié)段中，基底段前壁35 個(gè)，中段前壁105 個(gè)，心尖段前壁125 個(gè)；基底段前間隔17 個(gè)，中段前間隔49個(gè)；基底段后間隔7 個(gè)，中間段后間隔16 個(gè)，心尖后間隔35個(gè)；基底段后壁8個(gè)，中段后壁31個(gè)；基底段下壁12個(gè)，中段下壁26個(gè)，心尖段下壁9個(gè)；基底段側(cè)壁10個(gè)，中段側(cè)壁9個(gè)，心尖段側(cè)壁1個(gè)。觀察組心肌節(jié)段的 A 值、β 值、A×β 值低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組、對(duì)照組心肌超聲造影（MCE）灌注參數(shù)比較/

2.2 室壁運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常組MCE 血流灌注參數(shù)比較

納入的495 個(gè)心肌節(jié)段中，共檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常者112個(gè)（包括運(yùn)動(dòng)減弱48個(gè)，運(yùn)動(dòng)消失58個(gè)，反常運(yùn)動(dòng)6 個(gè)），無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常者383 個(gè)。室壁運(yùn)動(dòng)異常組心肌節(jié)段灌注參數(shù) A 值、β 值及 A×β 值均明顯小于無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 室壁運(yùn)動(dòng)異常組與無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常組心肌超聲造影（MCE）灌注參數(shù)比較/

2.3 不同冠脈狹窄程度組心肌節(jié)段MCE 灌注參數(shù)比較

根據(jù)CAG 檢查結(jié)果對(duì)心肌節(jié)段進(jìn)行冠脈狹窄程度分組，其中冠脈狹窄＜50%的冠脈供血心肌節(jié)段173個(gè)，狹窄50%～69%的冠脈供血心肌節(jié)段89個(gè)，狹窄70%～89%的冠脈供血心肌節(jié)段85 個(gè)，狹窄≥90%或閉塞冠脈供血心肌節(jié)段148個(gè)。冠脈狹窄＜50%組、冠脈狹窄50%～69%組心肌節(jié)段灌注參數(shù) A 值、β 值及 A×β 值對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；冠脈狹窄70%～89%組A×β 值明顯小于冠脈狹窄＜50%組及冠脈狹窄50%～69%組（

P

＜0.05），且冠脈狹窄≥90%組上述三個(gè)參數(shù)均明顯小于其他各組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 各組心肌節(jié)段心肌超聲造影（MCE）灌注參數(shù)比較/

2.4 MCE 心肌血流灌注參數(shù)（A×

β

值）對(duì)重度冠脈狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值

定義冠脈狹窄≥70%為重度狹窄，繪制A×β 值預(yù)測(cè)重度冠脈狹窄的ROC 曲線（圖2），結(jié)果顯示，其曲線下面積為 0.812（95%

CI

：0.786～0.842），截?cái)嘀禐?.06 dB/s，敏感度為86.7%，準(zhǔn)確率為81.4%。

圖2 A×β值預(yù)測(cè)重度冠脈狹窄的ROC曲線

3 討論

冠心病嚴(yán)重威脅人類生命健康，是全球心血管病的主要致死原因。研究表明，冠心病病人心肌微循環(huán)灌注缺損程度與左室射血分?jǐn)?shù)降低密切相關(guān)，是預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因子。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠心病心肌缺血的心肌微循環(huán)灌注情況，不僅有助于臨床預(yù)后的判斷，還對(duì)于篩選出合適病例進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)有重要意義。

MCE 是利用特殊的超聲成像技術(shù)對(duì)心肌毛細(xì)血管床的造影劑微泡顯影，通過(guò)觀察造影劑微泡的分布情況來(lái)評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)灌注情況。含氣體微泡的新型聲像造影劑有著與紅細(xì)胞相似的血流動(dòng)力學(xué)特征，能夠隨著血循環(huán)自由通過(guò)毛細(xì)血管，抵達(dá)心肌組織并均勻分布，通過(guò)特殊的超聲成像技術(shù)選擇性接收微泡在超聲波輻射下產(chǎn)生的非線性背向散射信號(hào)，故能夠敏感地呈現(xiàn)代表心肌微循環(huán)的微泡信息，反映心肌灌注的情況。研究證實(shí)，在心肌造影強(qiáng)度到達(dá)穩(wěn)態(tài)后，進(jìn)出某一部分心肌循環(huán)的微泡量是相對(duì)恒定不變的，通過(guò)指數(shù)函數(shù)Y = A（1 -e）+ B ，即可獲得心肌微泡灌注參數(shù)：A 值、β值、A×β 值，分別代表心肌血容量、心肌平均血流速度、局部心肌血流量。動(dòng)物研究顯示，MCE可以有效評(píng)價(jià)心肌缺血再灌注損傷。有研究表明，MCE 通過(guò)二維超聲心動(dòng)圖獲得左室中段短軸不同心肌節(jié)段的血流灌注參數(shù)可以較準(zhǔn)確地評(píng)估冠心病心肌缺血改變。郭景等研究發(fā)現(xiàn)，MCE 定量指標(biāo)與左室功能指標(biāo)有著良好相關(guān)性，對(duì)于評(píng)估心肌梗死病人微循環(huán)灌注損傷有重要價(jià)值。

本研究顯示，觀察組心肌節(jié)段的 A 值、β 值、A×β 值低于對(duì)照組，且觀察組中，與無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常的心肌節(jié)段相比，室壁運(yùn)動(dòng)異常的心肌節(jié)段A 值、β 值及A×β 值均明顯較小，提示冠心病病人室壁運(yùn)動(dòng)異常的心肌節(jié)段存在血流量減低。根據(jù)冠脈狹窄程度對(duì)冠脈供血心肌節(jié)段進(jìn)行分組分析，結(jié)果顯示，冠脈狹窄＜50%組與冠脈狹窄50%～69%組各心肌節(jié)段灌注參數(shù)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠脈狹窄70%～89%組A×β值明顯小于冠脈狹窄＜50%組及冠脈狹窄50%～69%組，冠脈狹窄≥90%組A 值、β 值及A×β 值均明顯小于其他各組。研究認(rèn)為，靜息狀態(tài)下，一定程度內(nèi)的冠脈狹窄（狹窄＜85%）供血區(qū)心肌血流可能與正常冠脈相比無(wú)明顯改變，隨著冠脈狹窄程度的進(jìn)一步增加，冠脈喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)，狹窄遠(yuǎn)端微血管擴(kuò)張達(dá)到極限，此時(shí)供血區(qū)心肌血流量將顯著降低，這與本研究基本一致。而動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，隨著冠脈狹窄程度增加，供血節(jié)段灌注參數(shù)逐漸降低，即便較輕度的冠脈狹窄，其供血區(qū)心肌血流灌注也會(huì)出現(xiàn)明顯降低，這與本研究不符，原因可能是動(dòng)物研究中建立的是機(jī)械性、急性冠脈狹窄，與冠心病實(shí)際的冠脈病變生理改變不同有關(guān)。急性冠脈閉塞，缺血心肌無(wú)法建立側(cè)枝代償調(diào)控，病變血管無(wú)法代償擴(kuò)張，則表現(xiàn)出明顯心肌缺血；而冠心病長(zhǎng)期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的冠脈局部血管病變是一個(gè)慢性病理改變，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管可代償性擴(kuò)張，或可同時(shí)伴隨側(cè)支循環(huán)建立，這使得靜息狀態(tài)下一定狹窄程度的心肌節(jié)段仍無(wú)明顯血流灌注損傷。

冠脈支架術(shù)通常以冠脈狹窄≥70%為標(biāo)準(zhǔn)，本研究進(jìn)一步應(yīng)用ROC 曲線分析了心肌血流灌注參數(shù)A×β 值對(duì)冠脈狹窄≥70%的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示，其曲線下面積為0.812，截?cái)嘀禐?.06 dB/s，準(zhǔn)確率為81.4%，表明A×β值對(duì)預(yù)測(cè)冠脈狹窄≥70%有較高價(jià)值，這可為臨床冠心病診治提供參考。

綜上，MCE 可定性、定量評(píng)價(jià)冠心病心肌缺血的微循環(huán)灌注情況，其具有實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。