肖慶，焦汝開，周焜，喬志立 ，梁鄲，錢家才，陳常怡，張昌偉

顱內(nèi)動脈瘤是指因先天或后天因素引起的顱內(nèi)局部動脈血管膨出，其為神經(jīng)外科常見疾病之一，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率高達5%，在未破裂前可無明顯癥狀，破裂后死亡率及致殘率均高于其他疾病，預(yù)后較差。其破裂后可能立即致命，存活下來的很多病人留下殘疾，雖過去20 年多顱內(nèi)動脈瘤的治療手段有了很大進步，死亡率逐步下降，但仍有約24.5%的病人在發(fā)病第一年內(nèi)死亡，且存活下來的病人存在不同程度的意識障礙、肢體活動障礙、顱神經(jīng)功能障礙。目前動脈瘤的治療手段包括血管內(nèi)介入治療及外科開顱夾閉，兩種治療方式的應(yīng)用價值均已得到廣大學(xué)者的廣泛認可，多數(shù)學(xué)者認為血管內(nèi)介入治療在減少顱內(nèi)破裂動脈瘤病人創(chuàng)傷、促進術(shù)后康復(fù)方面更有優(yōu)勢。但有研究表明血管內(nèi)介入治療動脈瘤復(fù)發(fā)率較高，對預(yù)后造成一定的影響。目前對血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后影響因素方面的研究已有相關(guān)報道，對于復(fù)發(fā)影響因素研究方面不多，因此本研究旨在通過分析血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)的影響因素，以期為此類病人的預(yù)防復(fù)發(fā)及預(yù)后改善方面的研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月至2018 年9 月在貴陽市第二人民醫(yī)院接受血管內(nèi)介入治療的82例顱內(nèi)破裂動脈瘤的臨床資料及影像學(xué)資料。納入標準：（1）電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）或者腰穿證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，且經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查（Digital subtraction angiography，DSA）或CT、CTA 等影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的出血；（2）行血管內(nèi)介入治療術(shù)；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）資料不全者或未進行規(guī)律隨訪者；（2）因外傷治療者；（3）行開顱外科手術(shù)夾閉治療者；（4）復(fù)發(fā)性動脈瘤病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬對治療方案簽署知情同意書。82例病人中男43 例，女 39 例；年齡范圍 47～72 歲，年齡（53.08±7.19）歲；Hunt-Hess 分級Ⅰ級 29 例，Ⅱ級 25 例，Ⅲ級21例，Ⅳ級7例；合并癥：糖尿病21例，原發(fā)性高血壓39 例；動脈瘤直徑范圍3.2～14.8 mm，動脈瘤直徑（7.09±2.04）mm；瘤頸寬度范圍2.9～8.1mm，瘤頸寬度（4.03±1.25）mm；動脈瘤位置：前循環(huán)動脈（大腦前動脈16 例、前交通動脈13 例、頸內(nèi)動脈眼段11 例、頸內(nèi)動脈床突段13例、后交通動脈10例）、椎基底動脈19 例；手術(shù)時機范圍為發(fā)病后0～19 d，手術(shù)時機為發(fā)病后（3.27±2.08）d；多發(fā)性動脈瘤 28 例；CT Fisher分級Ⅰ級31例，Ⅱ級16例，Ⅲ級13例，Ⅳ級22例；預(yù)后良好65例（79.27%）；復(fù)發(fā)6例（7.32%）。

1.2 方法

（1）收集病人性別、年齡、Hunt-Hess 分級、并發(fā)癥、動脈瘤直徑、瘤頸寬度、動脈瘤位置、手術(shù)時機、手術(shù)方式、栓塞情況、是否為多發(fā)性動脈瘤、CT Fisher 分級等資料。（2）手術(shù)方法：病人均在全麻及全身肝素化后，以Seldinger 法穿刺右側(cè)股動脈，置入6 F 血管鞘，通過血管鞘將造影導(dǎo)管送入顱內(nèi)各供血主要分支，行DSA 造影明確瘤體形狀、大小，必要時行3D-DSA 明確動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系。造影后將指引導(dǎo)管置入同側(cè)頸內(nèi)動脈或者椎動脈巖段，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下進入瘤腔，然后選擇合適微彈簧圈填充瘤體、支架輔助微彈簧圈栓塞或僅采用支架置入，填塞完畢后造影檢查對動脈瘤顯影情況進行評估，盡量做到完全栓塞。對于動脈瘤寬頸或直徑較大需支架輔助者，置入支架后彈簧圈栓塞方式同前，對于瘤體小、瘤頸寬，彈簧圈無法栓塞者，可單純支架置入以減少瘤腔內(nèi)血流，以期在瘤腔內(nèi)形成血栓。（3）病人預(yù)后、復(fù)發(fā)判斷：收集病人2019 年10 月18 日前的隨訪資料，對預(yù)后及復(fù)發(fā)情況進行判斷。采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）對預(yù)后情況進行分析。復(fù)發(fā)標準：影像學(xué)檢查復(fù)查時，微彈簧圈被壓縮造成動脈瘤再次顯影，或者顱內(nèi)再次出血證實為原先栓塞的動脈瘤破裂者。其他部位新發(fā)的動脈瘤不屬于復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ檢驗或Fisher 確切概率法，多因素分析行多因素logistic 回歸，均以

P＜

0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示病人年齡、Hunt-Hess 分級、高血壓病、動脈瘤位置、手術(shù)離發(fā)病時間、多發(fā)性動脈瘤及CT Fisher 分級、栓塞程度的不同顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤病人年齡、Hunt-Hess 分級、糖尿病、高血壓病、動脈瘤直徑、瘤頸寬度、手術(shù)離發(fā)病時間、多發(fā)性動脈瘤、CT Fisher分級、手術(shù)方式及栓塞程度的不同病人復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。見表1。

表1 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)單因素分析

2.2 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)多因素分析

將單因素分析中具顯著性的因素年齡、Hunt-Hess分級、糖尿病、高血壓病、動脈瘤直徑、瘤頸寬度、手術(shù)時機、多發(fā)性動脈瘤及CT Fisher 分級按表2 進行賦值，采用似然比前進法對變量進行篩選，以多因素非條件logistic回歸分析進行分析，結(jié)果示年齡≥60 歲、Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級、高血壓病、手術(shù)離發(fā)病時間≥4 d、多發(fā)性動脈瘤、單純彈簧圈栓塞或單純支架治療為顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后不良的危險因素，與不完全栓塞比較，完全栓塞或瘤頸殘留為保護因素。年齡≥60 歲、Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級、糖尿病、高血壓病、動脈瘤直徑≥4 mm、瘤頸寬度≥5 mm、手術(shù)離發(fā)病時間≥4 d、多發(fā)性動脈瘤、CT Fisher分級≥Ⅱ級、單純彈簧圈栓塞或單純支架治療為顱內(nèi)破裂動脈瘤復(fù)發(fā)的危險因素，相對于不全栓塞，完全栓塞或瘤頸殘留為保護因素。結(jié)果見表3，4。

表2 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤療效影響因素的賦值表

表3 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后多因素分析

3 討論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤治療現(xiàn)狀

顱內(nèi)動脈瘤為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因之一，該病的致死率及致殘率均較高，對于該病的治療目前常用的治療方法有開顱動脈瘤夾閉術(shù)及血管內(nèi)介入治療，開顱夾閉在術(shù)中可有效清除SAH 及腦內(nèi)血腫，降低腦血管痙攣的發(fā)生率，且還可去骨瓣減壓而緩解顱內(nèi)壓升高。但該術(shù)式在手術(shù)過程中易牽拉腦組織而造成損傷，且創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間長，并發(fā)癥多。血管內(nèi)介入治療過去僅用作不適宜手術(shù)夾閉病人的備選治療方案，但近年來隨著介入材料及技術(shù)的發(fā)展，該療法創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、對腦組織損傷小等優(yōu)勢逐漸凸顯，越來越多的學(xué)者建議將血管內(nèi)介入治療作為顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方案。但血管內(nèi)介入治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤再破裂出血時無法應(yīng)對，僅能轉(zhuǎn)為開顱夾閉術(shù)治療而延誤時機，致預(yù)后不佳。在治療方式的選擇上，對于臨床狀況較好的動脈瘤破裂病人，介入栓塞會使病人獲得更好的預(yù)后。Yao 等回顧性分析108例后交通動脈瘤病人，隨訪后發(fā)現(xiàn)，采用支架輔助治療的改善效果優(yōu)于單純治療組（53.3%＞14.0%，

P

=0.001），復(fù)發(fā)率明顯低于單純治療組（4.4%＜3.02%，

P

=0.001），意味著支架輔助栓塞在長期改善預(yù)后方面效果明顯。因此對此類病人的預(yù)后及復(fù)發(fā)影響因素進行分析，對早期病情預(yù)測及治療方案的選擇具有重要的意義。

表4 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤復(fù)發(fā)多因素分析

3.2 年齡與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)的關(guān)系

國外研究者通過對比65 歲以下及66 歲以上動脈瘤病人手術(shù)預(yù)后結(jié)果顯示，66 歲以上病人預(yù)后較差，本研究結(jié)果顯示：≥60 為顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后不佳（

OR

=3.23，

P

＜0.05）及復(fù)發(fā)（

OR

=2.35，

P

＜0.05）的危險因素，與上述結(jié)果一致。60 歲及以上病人復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的風險均較高，可能是因為隨著病人年齡的增長，血管彈性、順應(yīng)性、血管舒張及收縮反應(yīng)等生理特性均明顯下降，在血管介入治療過程中容易引起血管痙攣等并發(fā)癥而影響手術(shù)結(jié)果，在術(shù)后高齡病人血管自我修復(fù)能力下降而增加復(fù)發(fā)的風險，加上年齡較大者糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率較高，對病人的預(yù)后不利。但并不意味著年齡較高的病人不適宜行血管內(nèi)介入治療，因血管內(nèi)介入治療與開顱夾閉術(shù)相比創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快，因此筆者建議對于60歲以上的顱內(nèi)動脈瘤病人術(shù)前需進行全面的評估，尤其是對原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化、重要臟器衰竭等疾病的評估。

3.3 Hunt

-

Hess 分級及CT Fisher 分級與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)的關(guān)系

Hunt-Hess分級及CT Fisher 分級是臨床常用的顱內(nèi)動脈瘤病情危險程度評價方法，研究證實Hunt-Hess 級別與病人預(yù)后呈顯著的負相關(guān)。本研究Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級、CT Fisher 分級≥Ⅱ級均為血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)的危險因?？赡芘c隨著Hunt-Hess 分級及CT Fisher 分級的升高病人腦出血、腦血管痙攣、腦水腫等病理改變越嚴重，在進行血管內(nèi)介入治療時出現(xiàn)術(shù)中腦出血的風險較大，若出現(xiàn)術(shù)中再破裂出血血管內(nèi)介入治療將無法處理，需轉(zhuǎn)開顱夾閉術(shù)治療，導(dǎo)致治療時機被延誤而影響預(yù)后。因此為預(yù)防顱內(nèi)血管痙攣、降低病人顱內(nèi)動脈再破裂風險，對于Hunt-HessⅠ～Ⅱ級、CT FisherⅠ級的病人主張入院后及時進行血管內(nèi)介入治療以改善病人預(yù)后，降低復(fù)發(fā)風險。

3.4 高血壓、糖尿病與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)的關(guān)系

本研究中高血壓、糖尿病為血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)的危險因素，可能與高血管壁切應(yīng)力及高血流速度，對動脈瘤局部血栓形成均有較強的阻礙作用，同時高血壓還可對血流動力學(xué)參數(shù)造成影響而增加顱內(nèi)動脈分叉處血管壁的剪切力，引起血管壁損傷而加重顱內(nèi)動脈瘤的病情。在進行血管內(nèi)介入治療時病變部位無法血栓化而阻礙動脈瘤的愈合，加上高速血流還可引起微彈簧壓縮而增加復(fù)發(fā)風險，對預(yù)后不利。

3.5 動脈瘤直徑、瘤頸寬度越大及腫瘤多發(fā)性與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)的關(guān)系

本研究中動脈瘤直徑、瘤頸寬度及多發(fā)性腫瘤為血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的復(fù)發(fā)的危險因素，與相關(guān)研究結(jié)果相一致。動脈瘤直徑較大者瘤體多呈不規(guī)則形，加上瘤頸寬度較大者填塞程度較低，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。再者瘤體直徑較大者瘤腔內(nèi)多有血栓，微彈簧圈栓塞過程中難以完全占據(jù)血栓部分空間，隨著瘤腔內(nèi)血栓被吸收而容易導(dǎo)致殘留腔體擴大而復(fù)發(fā)。多發(fā)性動脈瘤的病人瘤體較多，病情較為復(fù)雜，血管內(nèi)介入治療難度大，因而預(yù)后差及復(fù)發(fā)風險較大。

3.6 手術(shù)離發(fā)病時間、手術(shù)方式及栓塞程度與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)的關(guān)系

本研究表明手術(shù)離發(fā)病時間≥4 d為血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后差及復(fù)發(fā)的危險因素，手術(shù)離發(fā)病時間對于顱內(nèi)動脈瘤的復(fù)發(fā)及預(yù)后也有重大的影響，發(fā)病后早期進行治療不僅可有效降低再出血風險，為后續(xù)治療提供條件，防止病情進一步加重而改善病人預(yù)后，從生理病理角度分析，在出血48 h內(nèi)紅細胞未完全溶解，氧合血紅蛋白釋放量較少，腦血管痙攣的發(fā)生率較低，血管內(nèi)介入治療的難度較小，術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣或再次破裂的風險更低。單純彈簧圈栓塞或單純支架為病人復(fù)發(fā)的危險因素，單純支架植入無法對寬頸小動脈瘤，因當前臨床上主要使用高孔率支架，單純支架治療瘤腔內(nèi)血流下降不明顯，在長期高速血流沖擊下容易引起瘤腔再次擴大而復(fù)發(fā)，單純微彈簧圈治療則可能因血流速度未下降而致彈簧圈長期受高速血流沖擊而出現(xiàn)壓縮，導(dǎo)致栓塞不全而出現(xiàn)復(fù)發(fā)。相對于不全栓塞，完全栓塞或瘤頸殘留為顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后較好及復(fù)發(fā)的保護因素，可能與完全栓塞或瘤頸殘留可盡可能地降低瘤腔殘留，有效減少血流流入動脈瘤腔而減少對彈簧圈的沖擊，防止瘤腔擴大而出現(xiàn)復(fù)發(fā)或破裂而致預(yù)后不良。

4 結(jié)論

綜上所述，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后與病人年齡年齡、Hunt-Hess分級、高血壓病、手術(shù)離發(fā)病時間、多發(fā)性動脈瘤及CT Fisher 分級、栓塞情況有關(guān)；該病復(fù)發(fā)與病人年齡、Hunt-Hess分級、糖尿病、高血壓病、動脈瘤直徑、瘤頸寬度、手術(shù)離發(fā)病時間、多發(fā)性動脈瘤、CT Fisher 分級、手術(shù)方式及栓塞情況有關(guān)，臨床上應(yīng)注意上述因素的影響，采取相應(yīng)的措施以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。