黃浩，王慶，江永發(fā)，潘勇泉

后交叉韌帶（Posterior Cruciate Ligament，PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在臨床發(fā)病率并不高，由于在解剖上靠近膝關(guān)節(jié)后方血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，治療相對(duì)前交叉韌帶止點(diǎn)損傷難度更大。后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，它能限制脛骨后移及外旋，避免膝過伸。PCL 損傷會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的屈伸功能及負(fù)重功能，PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折會(huì)導(dǎo)致PCL 功能喪失，引起膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，影響日常生活，大部分病人需要手術(shù)治療。治療方法從傳統(tǒng)的開放手術(shù)修復(fù)展到關(guān)節(jié)鏡修復(fù)，開放手術(shù)易損傷膝關(guān)節(jié)后方重要血管、神經(jīng)，而且恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，當(dāng)骨折塊較小時(shí)很難找到合適的內(nèi)固定材料。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，目前采用高強(qiáng)度線固定止點(diǎn)報(bào)道較多，但高強(qiáng)度線有切割風(fēng)險(xiǎn)，而且存在排異反應(yīng)的可能性。筆者用關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建PCL脛骨止點(diǎn)，并評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年1 月至2017 年6 月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院收治納入研究的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病人17 例，其中男性14 例，女性 3 例，年齡 30.2 歲，年齡范圍為 28～41 歲，右膝10 例，左膝 7 例，17 例均為外傷。按照 Meyer 分型，Ⅱ型 11 例，Ⅲ型 6 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng) X 片及 CT 檢查確診PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并前交叉韌帶、半月板、側(cè)副韌帶損傷；慢性損傷；合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如糖尿病、心腦血管疾?。徊荒塬@得完整術(shù)后隨訪。病人對(duì)研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 方法

所有病人均采用腰硬麻，平臥位，在大腿根部綁上氣囊止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾。先在脛骨上端鵝足位置切開3 cm 切口，找出半腱肌腱，分離肌腱后取出全段肌腱，肌腱編織捆綁待重建用。于前內(nèi)側(cè)（AM）及前外側(cè)（AL）入路進(jìn)膝關(guān)節(jié)鏡及操作器械，探查清理關(guān)節(jié)腔，監(jiān)視下建立后內(nèi)（PM）入路，清理膝關(guān)節(jié)后內(nèi)方滑膜，置入交換棒后于對(duì)側(cè)建立后外側(cè)（PL）入路，清理后外側(cè)滑膜，于AM 入路深入PCL 脛骨定位器，分別在骨塊下緣兩側(cè)用克氏針鉆孔，并沿克氏針鉆入4.5 mm 的鈍頭鉆建立PCL的脛骨隧道，導(dǎo)入引導(dǎo)鋼絲。用引導(dǎo)鋼絲自脛骨外側(cè)隧道將自體韌帶拉入，從后內(nèi)側(cè)入路插入專用持線鉗夾住引導(dǎo)鋼絲自PCL 止點(diǎn)骨塊上方繞過PCL，使得自體韌帶“8 字”交叉固定骨塊，推至PCL 底部收緊，用探鉤輔助復(fù)位，用抓線鉗從脛骨內(nèi)側(cè)隧道將引導(dǎo)鋼絲拉出，自體韌帶兩端分別拉至脛骨前方（骨塊較小時(shí)可加用小鋼板，方法同高強(qiáng)度線固定），前抽屜位拉緊固定自體韌帶，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)預(yù)張PCL，檢查重建后韌帶的張力和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，留置膠管引流一條，縫合切口，包扎。

術(shù)后康復(fù)：術(shù)后膝關(guān)節(jié)冰敷，支具固定患肢，鼓勵(lì)踝泵鍛煉及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后2 d 扶拐下地活動(dòng)，患肢不負(fù)重，屈曲不超過30°，術(shù)后3周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈鍛煉，活動(dòng)度不超過90°，術(shù)后4 周患肢部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后8周拆除支具，部分對(duì)抗阻力，術(shù)后12周全面功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用視覺模擬（VAS）評(píng)分對(duì)病人術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行疼痛評(píng)估，用IKDS膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 分析兩組間數(shù)據(jù)，術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、IKDS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均采用配對(duì)樣本

t

檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比。以

P

＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前與術(shù)后末次隨訪VAS 評(píng)分、IKDS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。術(shù)后末次隨訪16 例對(duì)治療效果滿意，1 例由于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛對(duì)治療效果不滿意。見表1。

表1 后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折17例關(guān)節(jié)鏡下自體韌帶固定手術(shù)前后療效比較/

3 討論

PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折發(fā)病率低，憑X 光很容易漏診，此類骨折不能視為普通骨折，如果得不到及時(shí)正確的治療易導(dǎo)致后交叉韌帶失用，從而發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙。PCL 主要限制脛骨后移，還有靜力穩(wěn)定作用，PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折如不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液，周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并有半月板損傷可能。而且骨折塊突出于脛骨髁間嵴后方，可能誘發(fā)撞擊綜合征。晚期加重關(guān)節(jié)軟骨退變、繼發(fā)半月板損傷，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。以往觀點(diǎn)認(rèn)為MeyersⅠ型骨折可保守治療，Ⅱ型以上需手術(shù)處理。但目前有學(xué)者認(rèn)為PCL脛骨止點(diǎn)骨折手術(shù)指征應(yīng)放寬，因?yàn)棰裥凸钦酆芸赡茉诤笃谀[脹消退、關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力改變后會(huì)發(fā)展為不穩(wěn)定的Ⅱ、Ⅲ型骨折，故均應(yīng)及早手術(shù)治療，避免發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)方式主要有開放和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兩類，以往臨床多采用開放手術(shù)固定骨折，傳統(tǒng)的開放手術(shù)多采用腘窩S形切口進(jìn)入，需切開較多軟組織，后來(lái)有學(xué)者采用后內(nèi)側(cè)縱行小切口，相對(duì)縮小了手術(shù)切口，但開放手術(shù)均需膝關(guān)節(jié)切開后方組織，損傷較大，不利于關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)，而且術(shù)中對(duì)腘窩血管的牽拉增加了術(shù)后DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但操作相對(duì)復(fù)雜，學(xué)習(xí)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療此類骨折在國(guó)外開展較早，在 20 世紀(jì)末，Litt lejohn 等較早報(bào)道用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，術(shù)后獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。也有國(guó)內(nèi)研究報(bào)道采用鏡下雙后內(nèi)側(cè)人路治療此類骨折。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)及固定方式有多種，從鋼絲、鉚釘固定到高強(qiáng)度線固定等，療效不一。鋼絲固定不符合生物力學(xué)原理，且一旦鋼絲斷裂有造成后方血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；近年高強(qiáng)度線固定的方式使用較廣泛，但是高強(qiáng)度線對(duì)脛骨止點(diǎn)上的PCL 有一定切割的風(fēng)險(xiǎn)，而且線多數(shù)不可吸收具有異物反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而自體韌帶固定方式解決了這些風(fēng)險(xiǎn)，固定牢靠；無(wú)異物反應(yīng)；無(wú)需二期拆除防止二次損傷，只取半腱肌，對(duì)本身結(jié)構(gòu)損傷小，不影響臨近關(guān)節(jié)功能，可早期進(jìn)行功能鍛煉。而且術(shù)中采用前內(nèi)、外及后內(nèi)、外四個(gè)微創(chuàng)入路，視野清晰，不對(duì)后方重要血管神經(jīng)牽拉，減少損傷風(fēng)險(xiǎn)。

本研究利用自體半腱肌重建PCL 脛骨止點(diǎn)，病人能獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，自體肌腱的使用在運(yùn)動(dòng)損傷專科非常廣泛，例如交叉韌帶斷裂重建等等，自體肌腱無(wú)排異反應(yīng)，對(duì)PCL 切割反應(yīng)小，無(wú)需二次手術(shù)取出，費(fèi)用較高強(qiáng)度線等內(nèi)植物固定低，對(duì)于骨折塊較大的病人可不使用小鋼板。該研究也有不足之處，如：病例數(shù)量不多；取腱有一定損傷；且遠(yuǎn)期隨訪效果仍需收集更多數(shù)據(jù)?？傮w來(lái)說是一種安全、可行、療效確切的治療方式。