摘 要：目的：探討ERAS在普外科患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。方法：將2018年3月1日至2020年4月29日收住普外科需擇期手術(shù)治療的200例患者隨機(jī)分為觀察組100例，對(duì)照組100例。對(duì)照組采取常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組患者實(shí)施有計(jì)劃的ERAS，并從圍手術(shù)期患者及家屬知識(shí)缺乏、術(shù)后肺部有無(wú)感染、術(shù)后活動(dòng)及患者健康需求等方面進(jìn)行觀察對(duì)比。結(jié)果：?ERAS在解決患者知識(shí)缺乏（P<0.01）、肺部感染（P<0.05）、術(shù)后拒絕活動(dòng)（P<0.01）、平均住院日（P<0.01）、平均住院費(fèi)用（P<0.01）等方面有積極的作用。結(jié)論：ERAS理念應(yīng)用于普外科患者圍手術(shù)期，可提高宣教效果，減少肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)早期活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，值得推廣。

關(guān)鍵詞：普外科患者;圍手術(shù)期;加速外科康復(fù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

加速外科康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為了使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用^[1]。2018年我院引進(jìn)了ERAS的新理念，并且我們將ERAS應(yīng)用到了臨床。ERAS在當(dāng)今的應(yīng)用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、婦產(chǎn)科等各個(gè)領(lǐng)域，幾乎適用于所有的擇期手術(shù)。通過(guò)兩年多的臨床實(shí)踐，取得了滿意效果。本文只總結(jié)了普外科部分病種的患者。

1.臨床資料

2018年3月1日至2020年4月29日收住普外科需擇期手術(shù)治療的患者200例，其中闌尾炎58例，膽囊炎并結(jié)石108 例，腹股溝斜疝15例，其他27例。男120例，女80例，年齡20～85歲，平均年齡52歲。其中膽囊炎和闌尾炎都是反復(fù)發(fā)作，粘連較嚴(yán)重。

2.方法

將本組200例患者根據(jù)時(shí)間先后分為對(duì)照組100例，觀察組100例。對(duì)照組患者給于常規(guī)治療及護(hù)理，對(duì)觀察組患者進(jìn)行有計(jì)劃的ERAS，其余治療和護(hù)理均相同，并從術(shù)前恐懼心理、術(shù)前術(shù)后知識(shí)缺乏、術(shù)后肺部感染、術(shù)后活動(dòng)及患者健康需求等方面實(shí)施康復(fù)計(jì)劃并觀察實(shí)效。

2.1 健康評(píng)估通過(guò)與患者的交談、觀察，與患者及家屬的有效溝通了解患者存在以下健康問(wèn)題：恐懼（神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌功能紊亂，表現(xiàn)為失眠、血壓升高、心率增快等）、缺乏術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識(shí)、懼怕疼痛（術(shù)前及術(shù)后）、缺乏術(shù)后的飲食與活動(dòng)知識(shí)，對(duì)手術(shù)缺乏信心，不能很好配合術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，對(duì)術(shù)后的飲食與活動(dòng)管理不能接受。傳統(tǒng)方案與ERAS新理念的比較（腸道準(zhǔn)備為例）見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)施方案：

2.2.1手術(shù)前：①鼓勵(lì)患者及家屬表達(dá)自己的想法，找出他們需要了解和掌握的內(nèi)容，然后根據(jù)個(gè)體化（知識(shí)水平、教育水平、年齡、學(xué)習(xí)的動(dòng)力、健康狀況、學(xué)習(xí)方式、生活方式等）學(xué)習(xí)要求，進(jìn)行健康教育。②鼓勵(lì)患者積極加入到疼痛的管理中來(lái)，教會(huì)患者使用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale， VAS），?VAS是通常采用一條10cm長(zhǎng)的直線，兩端分別表示“無(wú)痛”（0）和“想象中最劇烈的疼痛”（10）^[2]。?被測(cè)者根據(jù)其感受程度，在直線的相應(yīng)部位做記號(hào)，從無(wú)痛端至記號(hào)之間的距離即為痛覺(jué)評(píng)分分?jǐn)?shù)。輕度疼痛為2.57+1 .04cm;中度疼痛為5.18+1.41cm;重度疼痛為8.41+1.35cm，此方法簡(jiǎn)單、靈敏。術(shù)后無(wú)疼痛是ERAS的終極目標(biāo)之一。③指導(dǎo)患者練習(xí)呼吸道廓清技術(shù)：深呼吸和有效排痰。深呼吸訓(xùn)練方法A：患者平臥，手輕放胸前，一手輕放腹部，用鼻慢慢深吸氣，感覺(jué)到胸、腹部隆起，憋氣5～6秒鐘（有高血壓的患者禁止憋氣），然后縮唇撅嘴，輕輕將氣呼出，吸呼時(shí)間之比為1： 2～1： 3。在訓(xùn)練胸腹聯(lián)合式呼吸前先糾正異常呼吸模式，使主要呼吸肌有良好的工作狀態(tài)（膈肌每下降1cm，潮氣量增加350ml）^[3]，?方法B：患者雙手插腰，深吸氣時(shí)腹部隆起有向兩側(cè)擴(kuò)張的感覺(jué)，呼氣時(shí)腹部回縮，吸、呼方法同A。方法C：患者深吸氣，然后張嘴哈氣。有效排痰：鼓勵(lì)患者做一次深呼吸，?然后深吸一口氣憋住，呼氣時(shí)將痰咳出，咳出的同時(shí)行CPT協(xié)助患者排痰。④指導(dǎo)練習(xí)床上大小便，講解其目的是防止術(shù)后因體位的改變而引起的排尿困難。⑤講解術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的和意義：禁固體食物食6h、禁水2h是為了防止麻醉時(shí)嘔吐物誤吸引起窒息，腸道準(zhǔn)備是為了防止術(shù)中肛門(mén)擴(kuò)約肌松弛而使大便污染手術(shù)床、防止術(shù)后腹脹。⑥講解術(shù)后早日下地活動(dòng)的重要性和必要性：防止因臥床導(dǎo)致的各個(gè)系統(tǒng)的機(jī)能減退，如：肌肉萎縮肌力下降、因腸蠕動(dòng)恢復(fù)延遲引起的腹脹和腸梗阻、臥床過(guò)久導(dǎo)致的下肢靜脈血栓、臥床過(guò)久導(dǎo)致的骨鈣流失、臥床導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂等。劇報(bào)道，臥床兩周，功能下降50%^[4]。

2.2.2手術(shù)后：①活動(dòng)管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)在床上四肢做被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，腰麻后去枕平臥6-8小時(shí)，其他麻醉血壓平穩(wěn)后取低半臥位。除特殊病情外，術(shù)后24小時(shí)下地活動(dòng)，先在床上坐，然后在床邊坐、走動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加，以自己能耐受為準(zhǔn)。并向患者講解術(shù)后早期下地活動(dòng)可促進(jìn)肺擴(kuò)張、促進(jìn)血液循環(huán)、有利于傷口愈合、防止并發(fā)癥的發(fā)生。②飲食管理：講解術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食如米湯汁，量由少到多逐漸過(guò)度，少量多餐（牛奶、豆類(lèi)易產(chǎn)氣的食物不宜食用以免引起腹脹）。③術(shù)后次日始訓(xùn)練呼吸道廓清每日兩次。④疼痛的管理：鼓勵(lì)患者使用視覺(jué)模擬量表指出傷口疼痛程度，0～2 分時(shí)抬高床頭取低半臥位（15～30度），?分散患者注意力，囑其盡量放松，行深呼吸，2～3分以上的疼痛及時(shí)遵醫(yī)囑使用止疼藥，并講明短期內(nèi)使用止疼藥不會(huì)成隱。

3.結(jié)果.

1兩組知識(shí)缺乏者均為96%，實(shí)施ERAS的觀察組為8%，有顯著差異性。②對(duì)照組術(shù)后肺部感染者占20%，觀察組占2%，前者肺部感染有輕有重，雖然常規(guī)使用抗生素，但氣管、肺仍能聽(tīng)到痰鳴音，怕疼不敢咳嗽，甚至要求吸痰。觀察組患消除了恐懼心理、了解了疾病的相關(guān)知識(shí)、對(duì)手術(shù)有信心、積極配合術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，睡眠良好。對(duì)疼痛有了正確的認(rèn)識(shí)并能使用0～10級(jí)的痛尺，肺部感染者占2%，其中有一例患者年齡較大肺功能較差經(jīng)霧化、CPT每日兩次，術(shù)后72h痰鳴音消失。對(duì)照組98%存在怕痛不敢下地，家屬很緊張。48h后下床甚至不愿下地活動(dòng)，不能有效咳嗽排痰，有5～10%的患及家屬要求吸痰，肺部痰鳴音明顯，腸蠕動(dòng)恢復(fù)較晚（48h以后），甚至發(fā)生腹脹，?部分患者使用開(kāi)塞露或其他方法處理才能肛門(mén)排氣，傷口疼但拒絕使用止疼藥或用止疼藥卻總擔(dān)心成隱者80%以上。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24h甚至不足24h便主動(dòng)下地活動(dòng)，24～48 h肛門(mén)排氣，基本無(wú)肺部并發(fā)癥發(fā)生;傷口0～2分的疼痛可用深呼吸或放松法緩解，2～4 分的疼痛則主動(dòng)要求用止疼藥;可正確進(jìn)行傷口自護(hù)。家屬也可恰如其分的做好患者的協(xié)助工作。④對(duì)照組平均住院日6天的只占60%，觀察組平均住院日6天的占93%。⑤平均住院費(fèi)用在4000元以上的對(duì)照組占96%，觀察組占54%。觀察數(shù)據(jù)經(jīng)X²檢驗(yàn)P值<0.005，具有顯著差異。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表2。

4.討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代手術(shù)已不是傳統(tǒng)意義上的手術(shù)，其安全性因先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和先進(jìn)的監(jiān)護(hù)手段以及醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心、精湛的診療技術(shù)而得到保障。然而由于我國(guó)健康教育工作的滯后，使得人們對(duì)治療疾病有了一定的了解，而對(duì)如何預(yù)防疾病知之甚少，對(duì)促進(jìn)健康更加沒(méi)有認(rèn)識(shí)，例如：外科患者知道手術(shù)是治療疾病的必要手段，但面對(duì)隨之而來(lái)的恐懼，以及術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識(shí)了解不夠，這樣，將影響到患者的康復(fù)及治療效果。因此為了患者術(shù)前能安心接受治療，促進(jìn)術(shù)后早日恢復(fù)，出院后能預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，ERAS實(shí)施勢(shì)在必行。

ERAS是一種治療手段，對(duì)大多數(shù)患者及家屬來(lái)說(shuō)，其不僅是他們獲取疾病和健康知識(shí)的途徑，更重要的是能達(dá)到一種治療的目的。有效預(yù)防肺部感染和因?yàn)榕P床時(shí)間過(guò)久而導(dǎo)致的廢用性功能減退，其對(duì)縮短住院日、?降低住院費(fèi)用、?減少醫(yī)療糾紛，起到促進(jìn)作用，使患者早日康復(fù)出院，早日回歸家庭或工作崗位，不僅減輕了患者的心理壓力，更減輕了一個(gè)家庭的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，使患者更早的有歸屬感和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的滿足感，這樣會(huì)產(chǎn)生一定社會(huì)效應(yīng)，也為我們的醫(yī)保減輕一定的壓力^[5]。

隨著生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以病人為中心的整體護(hù)理正逐步取代功能制護(hù)理。ERAS的開(kāi)展也逐步更新醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)思維，對(duì)醫(yī)務(wù)人員有了更高的要求，?ERAS的實(shí)施已成為醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)工作的重要內(nèi)容之一。ERAS在普外科及其他科室住院患者中的應(yīng)用和實(shí)施還需進(jìn)一步的強(qiáng)化，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自身的知識(shí)素養(yǎng)，提高ERAS的質(zhì)量，使ERAS真正起到預(yù)防疾病，促進(jìn)健康的作用。

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席建珠（1969），女，漢族，甘肅永登人，大學(xué)本科，副主任康復(fù)治療師，主要從事康復(fù)治療工作。