李 潔,李 芬,邢 柏

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，海口 570311)

譫妄是老年膿毒性休克患者常見的并發(fā)癥之一，并導(dǎo)致病死率增加[1-3]。目前，膿毒相關(guān)性譫妄的機(jī)制尚不清楚，可能是多因素的。同時，尚缺乏能夠預(yù)防譫妄或改善譫妄患者預(yù)后的有效治療[4]。因此，早期識別和診斷譫妄顯得尤為重要，早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒎e極的臨床護(hù)理干預(yù)可能對降低發(fā)病率及改善預(yù)后具有重大意義[5]。多項研究已證實，早期動脈血乳酸(Lac)及乳酸清除率(LCR)能反映膿毒性休克患者微循環(huán)灌注情況，與患者預(yù)后密切相關(guān)[6-8]。然而，早期動脈血Lac水平及LCR變化程度是否影響老年膿毒性休克患者大腦功能，以及是否促進(jìn)譫妄的發(fā)生，迄今為止尚少見相關(guān)研究。因此，本研究探討不同時點(diǎn)Lac水平及LCR與老年膿毒性休克患者發(fā)生譫妄之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年6月在本院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院治療的老年膿毒性休克患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。膿毒性休克診斷符合2016年《國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(LW2018017)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒性休克診斷；年齡大于或等于65歲；ICU停留時間大于或等于72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性代謝疾病等引起血Lac水平增高的患者；伴有肝腎等慢性器官衰竭終末期或惡性腫瘤晚期的患者；存在嚴(yán)重語言及認(rèn)知功能受損的患者；存在精神病史的患者；妊娠期或哺乳期婦女；創(chuàng)傷性腦損傷或脊髓損傷；ICU期間由其他原因?qū)е乱庾R障礙或無法蘇醒者；臨床資料不完整的患者。本研究共納入161例符合研究標(biāo)準(zhǔn)及資料完整的老年膿毒性休克患者，其中，男100例，女61例；年齡65～91歲，平均(76.42±5.97)歲。根據(jù)患者入住ICU 3 d內(nèi)是否出現(xiàn)譫妄分為譫妄組(n=99)與無譫妄組(n=62)，比較兩組患者的一般情況、臨床特征、不同時點(diǎn)Lac與LCR水平。同時比較高LCR組(LCR≥10%)患者與低LCR組(LCR<10%)患者譫妄的發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1收集所有患者的一般資料

包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及感染部位等，以及入住ICU時的生命體征、實驗室指標(biāo)，計算序貫器官衰竭估計(SOFA)評分(不包括神經(jīng)系統(tǒng))及格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分。記錄患者入住ICU時(0 h)及治療后3、6 h的動脈血Lac值(采用丹麥雷度ABL80血?dú)夥治鰞x測得)，然后計算LCR[(0 h Lac值-治療后Lac值)/0 h Lac值×100%]。

1.2.2治療

患者入住ICU后均按2016年《國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》給予規(guī)范治療，包括血流動力學(xué)監(jiān)測、早期液體復(fù)蘇、早期抗生素應(yīng)用、器官支持及對癥等治療。

1.2.3譫妄的評價

由兩名經(jīng)過培訓(xùn)有經(jīng)驗的醫(yī)生、護(hù)士采用ICU意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)判斷患者是否出現(xiàn)譫妄。CAM-ICU主要評估患者是否有以下4 個方面表現(xiàn)：(1)意識狀態(tài)的突然改變或波動；(2)注意力不集中或缺損；(3)思維紊亂；(4)意識水平改變。如同時出現(xiàn)(1)和(2)陽性，再出現(xiàn)(3)和(或)(4)陽性即可診斷為譫妄[10]。為了減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對于評估的影響，使用鎮(zhèn)靜藥物者，需中斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物喚醒后進(jìn)行評估，每天兩次對患者進(jìn)行譫妄評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床特征比較

161例患者中發(fā)生譫妄99例(61.49%)。與無譫妄組比較，譫妄組年齡較大，伴有腦血管疾病的患者更多。譫妄組SOFA評分、ICU停留時間及28 d病死率明顯高于無譫妄組，而GCS評分、血糖水平明顯低于無譫妄組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 譫妄組與無譫妄組臨床特征比較

2.2 兩組患者治療前后的動脈血Lac及LCR比較

譫妄組患者0、3、6 h的Lac水平明顯高于無譫妄組,而3、6 h的LCR明顯低于無譫妄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 譫妄組與無譫妄組治療前后的動脈血Lac及LCR比較

2.3 高、低LCR組膿毒性休克患者譫妄發(fā)生率比較

高LCR組老年膿毒性休克患者譫妄發(fā)生率明顯低于低LCR組患者[3 h LCR：46.3%(38/82)vs.77.2%(61/79)，χ2=16.198，P<0.001；6 h LCR：51.6%(48/93)vs.75.0%(51/68)，χ2=11.360，P<0.001]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

圖1 高、低LCR組膿毒性休克患者譫妄發(fā)生率比較

2.4 老年膿毒性休克患者發(fā)生譫妄相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，分別校正其他危險因素(表1中P<0.05的因素)后，0、3、6 h Lac水平及3、6 h LCR均是老年膿毒性休克患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 老年膿毒性休克患者發(fā)生譫妄相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

2.5 老年膿毒性休克患者治療各時間點(diǎn)Lac及LCR對譫妄發(fā)生的預(yù)測價值

老年膿毒性休克患者0、3、6 h Lac水平及3、6 h LCR預(yù)測譫妄發(fā)生的AUC分別為0.625(95%CI：0.562～0.685)、0.658(95%CI：0.595～0.716)、0.739(95%CI：0.680～0.792)及0.861(95%CI：0.812～0.901)、0.882(95%CI：0.835～0.919)；3、6 h LCR的曲線下面積(AUC)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.788，P=0.431)，但兩者均明顯大于6 h Lac，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.111，P=0.002，Z=3.762，P<0.001)。當(dāng)3、6 h LCR截點(diǎn)為23.02%與31.04%時，預(yù)測譫妄發(fā)生的靈敏度為80.81%與84.78%，特異度為78.02%與83.78%，見表4、圖2。

表4 不同時間點(diǎn)老年膿毒性休克患者Lac及LCR對譫妄發(fā)生的預(yù)測價值

圖2 老年膿毒性休克患者治療各時間點(diǎn)Lac及LCR預(yù)測譫妄發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

譫妄是膿毒性休克患者在ICU治療期間最常見的并發(fā)癥之一，高齡是其獨(dú)立危險因素,發(fā)生率隨著病情嚴(yán)重程度和年齡增長而增高，為9%～71%[1,9]。本研究中老年膿毒性休克患者譫妄的發(fā)生率為61.49%，與既往研究基本一致[1,9]。譫妄會增加老年膿毒性休克患者ICU停留時間及病死率等短期不良預(yù)后[1]，本研究中譫妄組患者ICU停留時間明顯延長，病死率明顯增加。但目前尚缺乏能夠預(yù)防譫妄或改善譫妄患者預(yù)后的有效治療[4]。因此，對于老年膿毒性休克患者進(jìn)行全面的譫妄風(fēng)險評估和早期識別顯得尤為重要，早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒎e極的臨床護(hù)理干預(yù)可能對降低發(fā)病率及改善預(yù)后具有重大意義[5]。多項研究已證實動脈血Lac水平是反映組織灌注，細(xì)胞氧合狀態(tài)的一項指標(biāo)，Lac的持續(xù)高水平與膿毒性休克患者的器官功能障礙程度及不良臨床預(yù)后密切相關(guān)[6-8]。因此，高Lac及低LCR可能會對老年膿毒性休克患者大腦功能和譫妄發(fā)生有負(fù)面影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，譫妄組患者0、3、6 h Lac水平明顯高于無譫妄組，而3、6 h LCR明顯降低，且均為老年膿毒性休克患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素。高LCR組患者譫妄發(fā)生率明顯低于低LCR組患者。本研究結(jié)果表明，高Lac水平及低LCR與老年膿毒性休克患者譫妄發(fā)生密切相關(guān)。趙珊珊等[10]研究認(rèn)為，早期LCR與心搏驟停后患者神經(jīng)功能預(yù)后可能相關(guān)。王維展等[11]研究發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)LCR高(12.5%±2.9%)的CO中毒患者遲發(fā)性腦病發(fā)生率明顯低于LCR低(7.4%±0.8%)的患者(14.1%vs.59.6%)。LEE等[12]在針對老年創(chuàng)傷患者的研究中也發(fā)現(xiàn)，譫妄患者入院時及術(shù)后1 h Lac水平均高于非譫妄患者，在單因素和多因素分析中，術(shù)后1 h Lac水平升高是老年創(chuàng)傷患者譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險因素，術(shù)后1 h Lac水平可作為老年外傷患者譫妄發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。一項關(guān)于心臟手術(shù)后早期譫妄發(fā)生率和危險因素的研究發(fā)現(xiàn)，作為次要結(jié)果，譫妄患者圍術(shù)期血清Lac水平明顯高于非譫妄患者[13]。因此，上述這些研究均提示Lac水平升高與腦功能損傷及譫妄發(fā)生有一定的相關(guān)性，與本研究結(jié)果均有類似之處。因此，早期Lac的連續(xù)監(jiān)測應(yīng)能識別出老年膿毒性休克患者發(fā)生譫妄的高危人群，在膿毒性休克治療后的最初6 h內(nèi)，Lac水平的持續(xù)增加或者下降不明顯可能提示組織細(xì)胞灌注和氧合未能得到及時改善而造成譫妄的發(fā)生或譫妄持續(xù)存在而影響預(yù)后，而高LCR則說明組織灌注和氧合得以改善，組織細(xì)胞內(nèi)乳酸水平下降，從而減少譫妄的發(fā)生。

目前對于譫妄的發(fā)生機(jī)制尚未明確,可能有多種病理生理學(xué)基礎(chǔ)包括神經(jīng)元老化、氧化應(yīng)激、神經(jīng)抑制、神經(jīng)遞質(zhì)缺乏、晝夜失調(diào)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和腦網(wǎng)絡(luò)連接改變等[14-16]。膿毒性休克患者低灌注引起失調(diào)的免疫反應(yīng)被認(rèn)為是這類患者發(fā)生譫妄的潛在病理生理學(xué)之一[5]。尤其是老年患者，具有生理儲備降低，伴有多種合并癥等特點(diǎn)，而對重癥感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等耐受能力往往低于年輕患者，更容易發(fā)生腦功能障礙而出現(xiàn)譫妄[12]。血Lac水平升高是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標(biāo)，而缺血缺氧可能是導(dǎo)致中樞神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫等重要原因，臨床上則表現(xiàn)為譫妄[11，14]。這可能是老年膿毒性休克患者發(fā)生譫妄與血Lac水平密切相關(guān)的原因。

本研究也發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測譫妄發(fā)生方面，LCR較Lac水平效能更高。在膿毒性休克患者中，影響Lac水平的因素較多，如肝、腎功能障礙使LCR下降，灌注不良影響Lac轉(zhuǎn)運(yùn)等，所以單純監(jiān)測某一時刻的血Lac水平尚不能準(zhǔn)確反映機(jī)體組織動態(tài)的組織灌注、氧合狀態(tài)及對治療的反應(yīng)。因此，推薦進(jìn)行連續(xù)動態(tài)的監(jiān)測血Lac水平變化，通過計算LCR預(yù)測老年膿毒性休克患者譫妄發(fā)生的可能性。當(dāng)3 h LCR<23.02%或6 h LCR<31.04%時，譫妄發(fā)生的風(fēng)險較大，臨床上應(yīng)積極改善組織細(xì)胞灌注和氧合，以減少譫妄的發(fā)生。

綜上所述，早期動脈血Lac及LCR與老年膿毒性休克患者譫妄的發(fā)生密切相關(guān)，3、6 h LCR對譫妄的發(fā)生具有較高的預(yù)測價值。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注動脈血Lac及LCR變化，積極改善組織細(xì)胞灌注和氧合有利于防治老年膿毒性休克患者譫妄的發(fā)生及發(fā)展，改善患者預(yù)后。同時，本研究為回顧性研究，排除了數(shù)據(jù)不完整的患者，存在選擇偏倚，具有一定局限性。還有待進(jìn)一步開展多中心的隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步明確早期動脈血Lac及LCR對老年膿毒性休克患者發(fā)生譫妄的影響。