王瑩，連麗麗，許建成

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科，長春 130021)

小細(xì)胞肺癌(SCLC)是肺癌中侵襲性最強的亞型，約占肺癌的13%～17%[1]。由于早期癥狀不顯著，約70%～75%的肺癌患者確診時已處于晚期，其5年生存率僅為15%[2]。臨床指南推薦采用4～6個周期的化療或根據(jù)腫瘤分期聯(lián)合放療。然而，在接受有效治療的某些肺癌患者中，影像學(xué)觀察到其腫瘤體積變化并不顯著，同時由于輻射暴露及高昂費用，導(dǎo)致無法及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移。因此，為優(yōu)化疾病管理，臨床上需要更靈敏的血清腫瘤標(biāo)志物以監(jiān)測SCLC對治療的反應(yīng)性并評估其預(yù)測價值。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)被推薦為SCLC高度敏感和特異的腫瘤標(biāo)志物[3]。胃泌素釋放肽前體(pro-GRP)作為一種新的腫瘤標(biāo)志物，其單獨或聯(lián)合NSE檢測在SCLC診斷方面的作用引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注。然而，血清pro-GRP對SCLC療效監(jiān)測價值的研究報道少見。本研究擬探討血清pro-GRP對SCLC診斷及預(yù)后的臨床價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1月至2021年1月吉林大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)病理組織學(xué)確診為肺癌的2 584例患者，其中SCLC 132例，男77例，女55例，年齡38～80歲，中位年齡61歲；鱗癌患者1 323例，男609例，女714例，年齡20～79歲，中位年齡59歲；腺癌患者1 129例，男438例，女691例，年齡35～80歲，中位年齡61歲。SCLC納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)支氣管鏡活檢、CT引導(dǎo)下的針肺活檢或手術(shù)切除標(biāo)本等均經(jīng)病理組織學(xué)確診；(2)患者入院時未接受任何治療；(3)治療前檢測血清NSE和pro-GRP水平；(4)整個化療過程均在醫(yī)院進(jìn)行，至少隨訪4個月；每例患者每個時間點采集1份血清樣本以分析NSE和pro-GRP水平。(5)腎功能相關(guān)指標(biāo)肌酐、肌酐清除率、尿氮均在參考范圍內(nèi)。根據(jù)實體瘤1.1版療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，治療療效分為有效組、穩(wěn)定組和進(jìn)展患者?；熌退幎x為SCLC患者一線治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)。健康人對照組為同期在吉林大學(xué)第一醫(yī)院體檢健康者3 606例，男1 900例，女1 706例，年齡19～95歲，中位年齡51歲。肺良性病變組為經(jīng)CT及臨床明確診斷的肺占位性非惡性病變患者4 174例，男2 120例，女2 054例，年齡19～95歲，中位年齡61歲。本研究經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(No. 2019-249),患者及家屬知情同意。

1.2儀器與試劑 血清pro-GRP、NSE、CEA、CYFAR21-1、SCC檢測試劑盒及Cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀均購自瑞士Roche公司。

1.3標(biāo)本采集和處理 所有研究對象均于治療前采集空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心5 min，吸取上層血清進(jìn)行檢測。實驗于2 h內(nèi)完成。

1.4方法 血清pro-GRP、NSE、CEA、CYFAR21-1、SCC測定均采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，按照Cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀及相應(yīng)的檢測試劑盒說明書操作及結(jié)果判讀。參考區(qū)間：pro-GRP 28.3～65.7 pg/mL，NSE 0～18.3 ng/mL，CEA 0～5 ng/mL，CYFAR21-1 0～3.3 ng/mL，SCC 0～2.7 pg/mL。連續(xù)測量132例SCLC患者血清pro-GRP和NSE水平的變化，將第1個數(shù)據(jù)點設(shè)為基線水平，作為化療開始前測量基礎(chǔ)值。每個點對應(yīng)1個化療周期(共檢測21 d)。

2 結(jié)果

2.1各組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 與健康人對照組、肺良性病變組比較，肺癌組血清pro-GRP、NSE、CEA、CYFAR21-1、SCC水平均顯著升高(P<0.05)；此外，肺良性病變組血清pro-GRP、NSE、CEA、CYFAR21-1、SCC水平均顯著高于健康人對照組。見表1。

表1 各組血清腫瘤標(biāo)志物比較[M(P25，P75)]

2.2不同類型肺癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 SCLC組與NSCLC組比較，除 CYFAR21-1外，其余各指標(biāo)間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。腺癌組與鱗癌組血清NSE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。pro-GRP在SCLC組中的表達(dá)水平顯著高于NSCLC組(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型肺癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較[M(P25，P75)]

2.3血清pro-GRP和NSE與SCLC患者臨床病理參數(shù)關(guān)系 隨臨床分期進(jìn)展，pro-GRP和NSE的表達(dá)水平均顯著升高，且廣泛期SCLC中pro-GRP和NSE的表達(dá)水平明顯高于局限期(P<0.05)。吸煙者pro-GRP和NSE的表達(dá)水平顯著高于非吸煙者(P<0.05)。體重指數(shù)(BMI)>26組pro-GRP的表達(dá)水平均高于其他組(P<0.05)。pro-GRP和NSE水平在年齡、性別、腫瘤部位間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 血清pro-GRP、NSE與SCLC患者臨床病理參數(shù)關(guān)系[M(P25，P75)]

2.4ROC曲線評估各血清腫瘤標(biāo)志物對SCLC的診斷價值 以NSCLC患者為對照組，SCLC患者為疾病組，ROC曲線分析結(jié)果表明，pro-GRP診斷SCLC的AUCROC(0.976)、敏感性(76.60%)及特異性(99.70%)均高于其他血清腫瘤標(biāo)志物，5項腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測診斷SCLC的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、總有效率均明顯升高。見圖1及表4。

圖1 5項腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷SCLC的ROC曲線

表4 各指標(biāo)單獨及聯(lián)合診斷SCLC的結(jié)果

2.5SCLC組血清pro-GRP和NSE水平與預(yù)后的符合度分析 連續(xù)測量SCLC患者血清pro-GRP和NSE水平的變化，對化療有反應(yīng)者，在化療第2個周期后血清pro-GRP水平顯著低于基線水平(Z=-8.607,P<0.001)。對于穩(wěn)定的患者，未觀察到腫瘤標(biāo)志物顯著波動(Z=-0.221,P>0.05)。在耐藥復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者中，疾病進(jìn)展伴隨pro-GRP和NSE水平升高。對于治療有反應(yīng)者中，SCLC患者的pro-GRP水平下降幅度更為明顯，對于耐藥復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者，pro-GRP水平升高時間比NSE明顯提前。見圖2。

注：A、D對治療有反應(yīng)的患者(n=68)；B、E疾病穩(wěn)定的患者(n=14)；C、F病進(jìn)展的患者(n=50)。

3 討論

SCLC呈異質(zhì)性，且侵襲性強。目前臨床上多應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南(2019 版)推薦的檢測肺癌的5種血清標(biāo)志物——pro-GRP、NSE、CEA、CYFAR21-1、SCC。本研究中SCLC組血清pro-GRP、NSE的表達(dá)水平顯著升高，分析原因可能因為SCLC的主要特征是神經(jīng)內(nèi)分泌表型，具有胺前體攝取和脫羧系統(tǒng)的特性，可捕獲脫羧兒茶酚胺及前體的羧基，從而促進(jìn)抗利尿激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的合成，導(dǎo)致許多神經(jīng)肽表達(dá)量增加[6-7]。本研究結(jié)果顯示，NSCLC組中CYFAR21-1的表達(dá)水平升高，SCLC組和肺腺癌組中CEA的表達(dá)水平亦明顯升高。此外，多項研究[8-9]證實，SCC在肺鱗狀細(xì)胞癌患者血清中的表達(dá)水平升高，且對肺癌具有鑒別診斷作用，在臨床上可輔助病理組織學(xué)診斷。

研究表明，肺癌患者的腫瘤分期為SCLC的獨立預(yù)后因素[10]。本研究發(fā)現(xiàn)pro-GRP和NSE水平隨臨床分期的進(jìn)展而表達(dá)水平升高。廣泛期SCLC患者中pro-GRP和NSE的表達(dá)水平明顯高于局限期(P<0.05)。有學(xué)者證實，pro-GRP參與肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞的快速生長，可抑制癌細(xì)胞增殖并促進(jìn)細(xì)胞凋亡[11-12]，并可引起不同臨床分期患者中pro-GRP表達(dá)水平的差異[13]。NSE作為糖酵解烯醇酶同工酶的一種，主要在神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中表達(dá)，尤其是在胺前體攝取和脫羧中(如垂體、甲狀腺、胰腺、腸和肺)[14]。吸煙為SCLC的主要誘發(fā)因素，本研究發(fā)現(xiàn)吸煙者pro-GRP和NSE水平顯著高于非吸煙者，與Chen等[15]和Tammem?gi等[16]的研究結(jié)果相一致。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，pro-GRP診斷SCLC的敏感性較高，5項腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可明顯提高SCLC診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和總有效率。一項薈萃分析[17]結(jié)果證實，在7 268例SCLC患者中，血清ProGRP的診斷敏感性和特異性分別為75.4%和94.5%，AUCROC為0.910，均與本研究結(jié)果相類似。

研究表明，NSE水平可用于評估SCLC患者的預(yù)后[18]。pro-GRP作為SCLC潛在靶標(biāo)[19]，其動態(tài)監(jiān)測可用于評估治療效果。本研究擬驗證pro-GRP水平變化是否可以評估SCLC化療療效，筆者通過連續(xù)測定132例SCLC患者的血清pro-GRP和NSE水平的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在對化療有反應(yīng)者中，血清pro-GRP和NSE水平明顯下降。而對于耐藥復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者，pro-GRP水平升高時間比NSE水平變化提前，進(jìn)一步證實了抑制pro-GRP可抑制細(xì)胞增殖，阻止細(xì)胞周期進(jìn)程。

值得注意的是，本研究還發(fā)現(xiàn)少部分肺癌患者初診時pro-GRP水平低于25 pg/mL，其他指標(biāo)水平均在參考區(qū)間內(nèi)，化療后pro-GRP水平的變化較小，且多為微浸潤性腺癌。然而，低表達(dá)pro-GRP水平是否與腺癌相關(guān)，仍需要進(jìn)一步研究證實。