徐 丹

蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院,江蘇215129

腦外傷是神經外科常見的危急重癥,病人受傷后會導致全身代謝紊亂,包括糖原異生增加、高血糖癥狀伴糖耐量下降、低蛋白血癥、氧耗量增加、尿氮增加、蛋白分解利用增加等,若病人不能及時補充能量及進行營養(yǎng)支持將會降低病人免疫力,增加病人并發(fā)癥的發(fā)生,影響病人神經功能恢復及預后[1-2]。有研究指出,腦外傷早期對病人加強營養(yǎng)能明顯改善病人營養(yǎng)狀況,提高病人免疫功能,降低病人死亡率[3]。目前腦外傷病人營養(yǎng)支持方式包括腸外營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)支持,不同的營養(yǎng)支持方案在改善病人營養(yǎng)狀況、促進病人預后及產生不良反應方面存在一定的差異[4]。因此，本研究將探討腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)對重癥監(jiān)護室(ICU)腦外傷病人營養(yǎng)代謝腸黏膜通透性的影響,旨在為ICU腦外傷病人臨床營養(yǎng)支持提供指導?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年7月—2020年7月選取ICU顱腦外傷病人94例,納入標準:病人經CT或核磁共振(MRI)確診為腦外傷；病人及其家屬對本研究均知情同意,愿意配合。排除標準:合并精神障礙或認知功能障礙；合并心、肝、腎等臟器功能異常；合并自身免疫系統(tǒng)疾病；合并其他腦部疾病,如腦卒中、腦部腫瘤。應用隨機數字表將病人分為觀察組47例和對照組47例,兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 干預方法

對照組入院24 h內經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)行腸外營養(yǎng)支持,輸注到第3 d～第5 d根據病人耐受性適當增加熱量劑量,不足的劑量行靜脈輸液補充。輸注時間為期7 d,每天09:00行腸外營養(yǎng)支持,采用輸液泵控制速度,每天腸外營養(yǎng)輸注時間為16～20 h。腸外營養(yǎng)支持方案:采用10.36%復方氨基酸(Fresenius Kabi Austria GmbH；國藥準字J20140009)+20%力能 (北京德國費森尤斯公司),在超凈室內配制等熱卡、等氮的標準腸外營養(yǎng)液,其中脂肪與葡萄糖能量各占50%,熱/氮比為156∶1,營養(yǎng)液中額外添加電解質、維生素及微量元素。

觀察組入院24 h內放置14 F硅膠胃管鼻飼行腸內營養(yǎng)干預,按1∶1短肽型/整蛋白型配制成能量為4.18 kcal(1 kcal=4.186 kJ)的腸內營養(yǎng)制劑,病人入院第1天輸注10%的營養(yǎng)制劑,第2天輸注濃度為15%的營養(yǎng)制劑,第3天輸注濃度為20%的營養(yǎng)制劑,第4天輸注濃度為25%的營養(yǎng)制劑,第4天后將營養(yǎng)制劑濃度維持在25%[5]。責任護士對病人實施分階段 (即每天08:00、12:00、14:00、16:00、20:00、24:00)營養(yǎng)輸注,每次輸注劑量為150～200 mL,輸注前將營養(yǎng)制劑加溫至37～38 ℃,鼻飼時將病人床頭抬高30°,避免營養(yǎng)液反流造成誤吸而引起肺炎,持續(xù)輸注營養(yǎng)液7 d。

1.3 觀察指標

①營養(yǎng)代謝:包括血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮皺褶厚度等指標。血清白蛋白、血紅蛋白采用全自動化生化分析儀測量。肱三頭肌皮皺褶厚度采用皮皺計測量。②腸黏膜通透性:從谷氨酸胺濃度變化值、累計7 d氮平衡等指標進行評價。谷氨酸胺濃度變化值=(治療前谷氨酸胺濃度-治療后谷氨酸胺濃度)。血漿谷氨酸胺濃度測定采用WaterHPLC氨基酸分析儀進行評價。③營養(yǎng)狀況:治療前后采用營養(yǎng)風險篩查2002 (NRS 2002)[6]進行評價,包含年齡、營養(yǎng)狀態(tài)及疾病嚴重度評分3部分,NRS 2002<3分為無營養(yǎng)風險,NRS 2002≥3分為有營養(yǎng)風險。④病人預后:記錄兩組呼吸機上機時間、ICU入住時間、總住院時間、營養(yǎng)達標率、感染發(fā)生率、死亡率。⑤胃腸道不適癥狀:包括腹脹、腹瀉、胃潴留等。⑥滿意率:采用自擬的病人滿意度調查問卷進行評價,問卷共10個條目,每個條目賦值0～3分,總分為0～30分,>20分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后營養(yǎng)代謝指標比較

干預后觀察組血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮皺褶厚度營養(yǎng)代謝指標較對照組明顯改善(P<0.05),見表2。

表2 兩組干預前后營養(yǎng)代謝指標比較

2.2 兩組干預前后腸黏膜通透性相關指標比較

干預后觀察組腸黏膜通透性(谷氨酸胺濃度變化值、累計7 d氮平衡)少于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預前后腸黏膜通透性相關指標比較

2.3 兩組病人干預前后營養(yǎng)風險評分及預后比較

干預后觀察組營養(yǎng)風險篩查2002 (NRS 2002)評分顯著低于對照組(P<0.05),觀察組呼吸機上機時間、ICU入住時間、總住院時間短于對照組 (P<0.05),見表4。

表4 兩組病人干預前后營養(yǎng)風險評分及預后比較

2.4 兩組營養(yǎng)達標、感染、死亡、胃腸不適及滿意率比較

觀察組感染發(fā)生率、死亡率低于對照組 (P<0.05),而病人營養(yǎng)達標率、治療滿意率高于對照組(P<0.05),兩組胃腸道不適癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組營養(yǎng)不良、感染、死亡率、胃腸不適及滿意率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 腸內營養(yǎng)對ICU顱腦外傷病人營養(yǎng)代謝的影響

腦外傷病人傷后會導致其機體代謝水平增加,若病人傷后早期不能及時補充外源性熱量會導致病人自身蛋白分解加重,從而引起營養(yǎng)不良,抑制病人機體免疫功能,增加病人感染發(fā)生率及死亡率[7]。本研究結果顯示,干預后觀察組血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮皺褶厚度營養(yǎng)代謝指標較對照組明顯改善 (P<0.05),表明腸內營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更能改善病人營養(yǎng)代謝。這是由于本研究采用短肽型+整合蛋白型的腸內營養(yǎng)液對病人進行支持,短肽型營養(yǎng)制劑為單體物質,進入腸道后可以直接被機體吸收,而整蛋白以游離蛋白質為氮源,進入人體后不能直接被吸收,必須經人體分解為氨基酸后才能吸收利用,兩者混合應用可避免整蛋白難以吸收的弊端,同時能確保機體獲得足夠的氮源,改善機體營養(yǎng)狀況[8-10]。

3.2 腸內營養(yǎng)對ICU顱腦外傷病人腸黏膜通透性的影響

腦外傷會導致機體產生較強烈的應激反應,從而發(fā)生炎癥級聯反應,加重對腸黏膜的損傷,導致腸黏膜通透性增加[11]。腦外傷期間采取積極的措施保護腸黏膜可有效改善病人營養(yǎng)狀況,降低病人死亡率[12]。本研究分別對腦外傷病人實施腸外營養(yǎng)支持和腸內營養(yǎng)支持,結果顯示,干預后觀察組腸黏膜通透性(谷氨酸胺濃度變化值、累計7 d氮平衡)較對照組明顯改善(P<0.05),表明腸內營養(yǎng)支持較腸外支持更能保護腸道黏膜,避免腸道功能受損。這是由于本研究采用短肽型+整蛋白型腸內營養(yǎng)液行腸內營養(yǎng)干預,整蛋白經鼻飼進入小腸后其分解產生的谷氨酰胺是腸黏膜細胞的主要能源,能有效維持腸正常通透性,在外傷或手術應激狀態(tài)下,肌肉中的谷氨酰胺會加速外流,并作為腸道及腎臟代謝底物,因此會導致游離谷氨酰胺濃度下降,谷氨酸胺濃度變化值越大表明腸道通透性越大,腸道黏膜損傷越明顯[13-14]。負氮平衡是指病人攝入蛋白質的量小于排出蛋白質的量,顱腦外傷病人傷后由于機體處于應激狀態(tài),機體營養(yǎng)代謝加快,加之腸道黏膜通透性增加,導致病人出現負氮平衡。而腸內營養(yǎng)液可刺激內臟和肝臟循環(huán),提高臟器黏膜血流量,有效防止黏膜通透性紊亂,從而有效保護腸道黏膜功能,避免蛋白大量流失[15]。

3.3 腸內營養(yǎng)對ICU顱腦外傷病人預后的影響

本研究結果顯示,觀察組感染發(fā)生率、死亡率低于對照組(P<0.05)，觀察組營養(yǎng)達標率好于對照組,且觀察組呼吸機上機時間、ICU入住時間、總住院時間短于對照組(P<0.05),表明腸內營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)支持能更好地改善ICU腦外傷病人預后,降低病人死亡率。這是由于腸內營養(yǎng)支持能更好地保護腸道黏膜,并能為病人提供氮源[16]。既往研究認為,胃腸不耐受是影響腸內營養(yǎng)支持效果的重要因素[17]。本研究結果顯示,兩組病人胃腸不適發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這是由于本研究采用短肽型+整合蛋白型的腸內營養(yǎng)支持方案,短肽型腸營養(yǎng)液容易被人體消化,而整蛋白型可為病人提供更多的氮源,兩者聯合可起到中和、平衡和互補效應,可避免單一攝入整蛋白型而導致喂養(yǎng)不耐受及避免單一攝入短肽型而導致營養(yǎng)不足的問題[18]。

4 小結

短肽型+整蛋白型腸內營養(yǎng)干預能有效改善ICU顱腦外傷病人營養(yǎng)代謝,維護病人腸黏膜屏障,改善病人營養(yǎng)狀況,促進病人預后,且不會增加病人胃腸道癥狀。