陳珊珊

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇221000

植入式靜脈輸液港(簡(jiǎn)稱靜脈港)是植入機(jī)體內(nèi)部的一種血管通路，與中心靜脈導(dǎo)管以及外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相比較，靜脈港具有攜帶時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)簡(jiǎn)單、便捷性高等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為長(zhǎng)期輸液、靜脈營(yíng)養(yǎng)以及惡性腫瘤化療等首選置管方式[1-2]。雖然靜脈港有較多優(yōu)點(diǎn)，但亦可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、藥物外滲、導(dǎo)管移位、血栓形成或感染等并發(fā)癥，不僅延誤了治療，還會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃性取港[3]。因此，采取針對(duì)性的措施加強(qiáng)靜脈港安全管理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升使用效率具有重要意義。全面質(zhì)量管理是源自企業(yè)管理中的管理理念，是以全員參與為基礎(chǔ)，以質(zhì)量為核心，通過(guò)讓社會(huì)受益、顧客滿意以及組織所有成員受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑[4]。同時(shí)結(jié)合管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式，從而最終實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的服務(wù)。本研究將基于全面質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)模式應(yīng)用于靜脈港的管理中，達(dá)到確保病人輸液安全的目的?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月—2020年3月我院收治的行靜脈港植入術(shù)病人200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均自愿攜帶靜脈港；②意識(shí)清楚，均可有效溝通；③均為首次攜帶靜脈港者；④均無(wú)靜脈輸液港植入禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急慢性感染者；②存在血液系統(tǒng)疾病者；③年齡在18歲以下者；④既往抑郁癥或者精神病史；⑤存在認(rèn)知功能障礙者；⑥正在參與臨床其他研究者。根據(jù)入院時(shí)間，將2017年10月—2018年12月收治的100例作為對(duì)照組，將2019年1月—2020年3月收治的100例作為研究組。對(duì)照組男52例，女48例；年齡38～73(58.16±7.29)歲；疾病類型：婦科腫瘤27例，肺癌32例，消化系統(tǒng)腫瘤25例，乳腺癌10例，其他6例。研究組男56例，女44例；年齡35～76(58.25±7.34)歲；疾病類型：婦科腫瘤24例，肺癌36例，消化系統(tǒng)腫瘤23例，乳腺癌12例，其他5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 管理方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)管理模式，包括靜脈港優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)健康宣教、出院指導(dǎo)等。

1.2.2 研究組

實(shí)施基于全面質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的管理模式，包括成立中心靜脈小組、完善管理架構(gòu)、完善流程機(jī)制、加強(qiáng)培訓(xùn)教育等。

1.2.2.1 成立中心靜脈小組

護(hù)理部牽頭成立中心靜脈小組，組長(zhǎng)1名，由護(hù)理部主任擔(dān)任；副組長(zhǎng)3名，由血液科、腫瘤科以及護(hù)理部副主任擔(dān)任；各臨床科室抽取1名靜脈治療年限≥5年的護(hù)士作為小組成員。

1.2.2.2 完善管理結(jié)構(gòu)

共分為三級(jí)組織架構(gòu)，一級(jí)為行靜脈港植入術(shù)病人所處科室的護(hù)士長(zhǎng)以及靜脈聯(lián)絡(luò)護(hù)理人員；二級(jí)為中心靜脈小組的核心成員；三級(jí)為會(huì)診專家、專家顧問(wèn)(由乳腺外科、感染控制科、藥劑科、影像科以及周圍血管科等專家組成)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)(由院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及科室護(hù)士長(zhǎng)等組成)。

1.2.2.3 全面質(zhì)量控制

①各個(gè)科室的靜脈聯(lián)絡(luò)護(hù)理人員進(jìn)行一級(jí)質(zhì)量控制，一方面負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人攜帶靜脈港，做好病人相關(guān)知識(shí)宣教，定時(shí)檢查病人攜帶情況以及協(xié)助病人進(jìn)行維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)并發(fā)癥；另一方面，對(duì)攜帶靜脈港的病人定期進(jìn)行隨訪，持續(xù)了解病人攜帶情況，及時(shí)耐心解答病人疑問(wèn)。②中心靜脈小組進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量控制，中心靜脈小組成員每個(gè)季度對(duì)靜脈港的使用情況進(jìn)行抽查，及時(shí)總結(jié)并反饋發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)跟進(jìn)；同時(shí)，在定期檢查基礎(chǔ)上，每6個(gè)月進(jìn)行1次橫斷面調(diào)查，了解靜脈港的使用現(xiàn)狀；定期召開中心靜脈小組會(huì)議，通過(guò)根本原因分析法對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，尋找原因，并提出改進(jìn)措施。③由會(huì)診專家及專家顧問(wèn)實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制，完善靜脈港使用、維護(hù)流程及機(jī)制。

1.2.2.4 完善流程制度

根據(jù)我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[5]以及美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的靜脈輸液指南，對(duì)靜脈港常規(guī)護(hù)理操作進(jìn)行完善，并對(duì)維護(hù)流程以及使用流程進(jìn)行修訂完善；完善化療藥物滲出零容忍制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員重視程度。

1.2.2.5 強(qiáng)化培訓(xùn)

于2019年4月—2019年6月對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行靜脈港使用以及維護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每周進(jìn)行1～2次；同時(shí)每年舉辦2次靜脈港維護(hù)使用培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象為靜療聯(lián)絡(luò)員，培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核，考核合格之后負(fù)責(zé)對(duì)本科室護(hù)理人員進(jìn)行靜脈港及使用培訓(xùn)、指導(dǎo)等。每年開展1次學(xué)術(shù)交流，邀請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)院內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理人員靜脈港使用及維護(hù)操作技術(shù)，不斷提升專業(yè)技術(shù)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組靜脈港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及非計(jì)劃取港情況，并發(fā)癥包括導(dǎo)管頭端移位、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管堵塞、相關(guān)性感染、輸液座感染以及藥物外滲等。輸液港置入術(shù)后由于感染和血栓等留置導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致提前取出輸液港，即非計(jì)劃取港。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈港并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表1)

表1 兩組靜脈港并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組非計(jì)劃取港原因比較(見表2)

表2 兩組非計(jì)劃取港原因比較

3 討論

靜脈港是由體內(nèi)導(dǎo)管及輸液座組成，輸液座通過(guò)導(dǎo)管鎖與體內(nèi)導(dǎo)管連接，靜脈港裝置均在病人體內(nèi)，為長(zhǎng)期輸液病人提供了可靠的血管通路[6]。由于植入式輸液港對(duì)病人自我形象以及正常工作生活并無(wú)明顯影響，因而受到臨床醫(yī)生以及病人的高度認(rèn)可，在臨床中的使用越來(lái)越廣泛，但靜脈港相關(guān)并發(fā)癥以及非計(jì)劃取港病例數(shù)也逐漸增多，并發(fā)癥的發(fā)生不僅造成病人無(wú)法正常使用靜脈港，可能造成治療被延誤，而且還會(huì)造成非計(jì)劃取港的發(fā)生，增加了病人痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。研究證實(shí)，全面質(zhì)量管理模式在惡性腫瘤、醫(yī)院管理、臨床教學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域中取得了較好的效果[8-9]。全面質(zhì)量管理模式強(qiáng)調(diào)全過(guò)程及全面質(zhì)量控制，在全員參與的前提下，對(duì)管理活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)層層把關(guān)，嚴(yán)格控制，最終提高質(zhì)量[10]。

雖然靜脈港的優(yōu)勢(shì)比較明顯，但是長(zhǎng)期留置也增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括導(dǎo)管移位、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管阻塞、藥物外滲、輸液座感染以及相關(guān)性感染等[11]。因此，對(duì)于留置靜脈港的病人，必須要加強(qiáng)靜脈港的管理，做好并發(fā)癥預(yù)防工作，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及誘因進(jìn)行預(yù)防性控制，從而達(dá)到降低并發(fā)癥以及非計(jì)劃取港的目的。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組病人靜脈港留置期間并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，明顯高于研究組，說(shuō)明基于全面質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)模式可降低靜脈港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，確保病人輸液安全。導(dǎo)管破裂、藥物外滲以及導(dǎo)管斷裂是靜脈港較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)管斷裂可使斷裂的導(dǎo)管順著血液循環(huán)進(jìn)入病人右心房、右心室等，進(jìn)而引起心律失常、血管斷裂、血栓形成以及肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，危及病人生命安全[12-13]。本研究研究組無(wú)一例導(dǎo)管斷裂、藥物外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅1例病人出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞造成非計(jì)劃取港。通過(guò)實(shí)施基于全面質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)模式，完善管理結(jié)構(gòu)，形成了三級(jí)質(zhì)量控制體系，并成立了中心靜脈小組，確保了全員參與靜脈港管理工作；完善靜脈港使用以及維護(hù)流程，且建立了藥物滲出零容忍制度等，使得護(hù)理工作可有的放矢；通過(guò)學(xué)術(shù)交流等多形式的強(qiáng)化培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員對(duì)靜脈港使用及維護(hù)能力；全員參與靜脈港管理工作，全面及全程加強(qiáng)質(zhì)量控制，從而有助于降低靜脈港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。在臨床工作中對(duì)于靜脈港留置病人，一方面要確保病人輸液安全，一方面要降低非計(jì)劃取港發(fā)生率[14]。本研究對(duì)照組非計(jì)劃取港發(fā)生率為7.0%，高于研究組，表明基于全面質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)模式可降低靜脈港非計(jì)劃取港發(fā)生率，從而有助于提高靜脈港使用效率，延長(zhǎng)使用時(shí)間。本研究與俞新燕等[15]的研究可相互印證，即醫(yī)務(wù)人員在為病人植入輸液港維護(hù)使用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格控制非計(jì)劃性取港的各種原因及影響因素，以延長(zhǎng)輸液港使用時(shí)間。

4 小結(jié)

綜上所述，與常規(guī)管理模式比較，基于全面質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的管理模式可降低靜脈港并發(fā)癥以及非計(jì)劃取港發(fā)生率，提升了靜脈港使用效率，值得臨床重視。