王海燕，唐青峰，葉改花，李 萍

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆830000

ICU是危重病人的救治場所，在ICU應(yīng)用身體約束主要是為減少醫(yī)療干擾，保障醫(yī)療和護(hù)理工作的順利進(jìn)行。但身體約束并不能完全減少自行拔管、墜床、跌傷等意外事件的發(fā)生，甚至?xí)黾訅函彴l(fā)生率，嚴(yán)重可危及病人生命[1-2]。國內(nèi)外的很多機(jī)構(gòu)都提倡降低ICU住院病人身體約束的使用率。2002年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)出臺了約束必要性等級技術(shù)評估的臨床指南，制定了治療干預(yù)法則[3]。澳大利亞循證醫(yī)學(xué)衛(wèi)生保健中心于2013年提出盡可能減少約束的使用，公布約束決策輪作為身體約束標(biāo)準(zhǔn),并在確定使用約束前對病人進(jìn)行全面評估[4-5]。我國于2016年將“住院病人身體約束率”納入國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》[6]。宋秀嬋等[7]研究也表明用一定的評估工具可以降低約束具的使用率。目前，國內(nèi)外針對身體約束的評估工具還未明確量化，本研究在查閱文獻(xiàn)及參考約束決策輪的基礎(chǔ)上，收集約束病人的各項量化指標(biāo)，為ICU護(hù)士提供可識別約束病人的量化指標(biāo)。具體方法與結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2018年9月—2019年1月新疆某三級甲等醫(yī)院ICU住院約束病人280例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)約束決策輪評估需約束的病人；②年齡≥18歲；③入住ICU≥24 h；④無基礎(chǔ)精神疾??；⑤病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因死亡及出院等非病人因素解除約束；②生命體征不穩(wěn)定，正在進(jìn)行搶救者；③不合作者。共收集病例資料300份，有效病例資料280份。

1.2 研究方法

1.2.1 約束判斷指標(biāo)與工具

1.2.1.1 約束決策輪及等級評估表

約束決策輪及等級評估表由Hurlock-Chorostecki教授等人制定，經(jīng)國內(nèi)學(xué)者漢化后引進(jìn)我國[8]。本研究以此為標(biāo)準(zhǔn)，分別在實施約束及解除約束時對有約束指證病人進(jìn)行評估。

1.2.1.2 身體約束量化指標(biāo)

以約束決策輪為基礎(chǔ)篩選病人約束相關(guān)量化指標(biāo)。約束決策輪分為行為等級(3個等級)、設(shè)施等級(2個等級)、獨立等級(3個等級)。決策輪行為等級Ⅰ級為病人警覺且定向力正常，昏迷、癱瘓或持續(xù)監(jiān)護(hù)，將格拉斯哥昏迷評分(GCS)、譫妄評分(CAM-ICU)及肌力分級篩選為量化觀察指標(biāo)；Ⅱ級指病人意識模糊、定向力障礙、單純煩躁；Ⅲ級指煩躁或攻擊性，將Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表(CPOT)篩選為量化觀察指標(biāo)。決策輪設(shè)施等級Ⅰ級指干預(yù)非威脅生命的治療；Ⅱ級是指干預(yù)威脅生命的治療，將非計劃拔管風(fēng)險評分篩選為量化觀察指標(biāo)。決策輪獨立等級Ⅰ級為獨立，包括能坐在椅子上、能負(fù)重、能平穩(wěn)行走；Ⅱ級為不完全獨立，包括坐在椅子上會滑動、依靠輔助負(fù)重、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動過緩、頭暈?zāi)垦＃虎蠹墳橐蕾?，包括不能?fù)重、不穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無力、生命體征不平穩(wěn),將Morse跌倒評估量表，日常生活活動能力評定表(ADL)篩選為量化觀察指標(biāo)。同時收集病人的一般資料。

1.2.2 成立約束小組并對成員進(jìn)行培訓(xùn)

選取30名醫(yī)生及高年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，所有病人均由培訓(xùn)后的主管醫(yī)師及護(hù)士共同決定是否約束及解除約束。培訓(xùn)內(nèi)容包括：約束決策輪及等級評估表內(nèi)容、使用及注意事項，約束量表內(nèi)各評分表的內(nèi)容、使用及注意事項。培訓(xùn)方式包括理論授課、案例分析、情景模擬演示、統(tǒng)一考核評價標(biāo)準(zhǔn)，要求所有成員達(dá)到熟練掌握各量表使用及同質(zhì)化評估的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 資料收集

有約束指證的ICU病人由受過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用約束決策輪及等級評估表共同進(jìn)行評估，如需約束，病人家屬簽署知情同意書，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，對病人實施約束。約束病人后隔8 h評估1次，如有變化隨時評估，直至經(jīng)醫(yī)護(hù)人員使用約束決策輪及等級評估表評估可以解除約束。采用約束決策輪評估病人是否需要約束及是否可以解除約束，同時收集各項量化指標(biāo)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 約束病人一般資料

280例約束病人，APACHE Ⅱ評分9～37(16.77±6.17)分，約束時間40(14.00，85.75)h；感染性疾病主要包括重癥肺炎、感染中毒性腦病、顱內(nèi)感染；消化道出血包括出血性休克及肝硬化失代償。約束過程中使用鎮(zhèn)靜藥物病人103例；使用有創(chuàng)機(jī)械通氣病人57例，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣病人45例，非機(jī)械通氣病人178例。約束病人一般資料見表1。

表1 約束病人一般資料 (n=280)

2.2 ICU病人約束時及解除約束時各量表評分比較(見表2)

表2 病人約束時及解除約束時各量表評分比較

2.3 影響ICU病人身體約束的多因素分析

將表2中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入回歸方程，結(jié)果顯示ICU病人約束時及解除約束GCS評分，肌力分級比較無統(tǒng)計學(xué)意義。約束決策輪及等級評估表中行為等級評估病人意識、定向力，以此為依據(jù)將GCS評分納入回歸方程。獨立等級中需評估病人能否坐在椅子上、能否負(fù)重及平穩(wěn)行走，以此為依據(jù)將肌力分級納入回歸方程。影響ICU病人身體約束的多因素分析見表3。

表3 影響ICU病人身體約束的多因素分析

2.4 約束量表的構(gòu)建

回歸分析結(jié)果顯示CPOT評分、CAM-ICU評分、SAS評分、非計劃拔管風(fēng)險評分、Morse跌倒評分、肌力評分均為OR>1的變量，OR值越大，約束病人的危險程度越高。GCS評分、ADL評分為保護(hù)性因素，說明清醒、自理能力強(qiáng)的病人，約束的可能性小。在多因素分析中，GCS評分及肌力分級無統(tǒng)計學(xué)意義，但結(jié)合相關(guān)研究，將GCS評分及肌力分級納入量表的構(gòu)建。將上述量表評分賦分，構(gòu)建約束病人量化指標(biāo)，總分0～24分，詳見表4。

表4 ICU病人約束量化指標(biāo)賦分情況

2.5 約束量化指標(biāo)診斷效能

采用表4中的量表評分構(gòu)建ICU病人約束量化指標(biāo)，進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示最佳截點為13.5分時，約登指數(shù)最大。約登指數(shù)=靈敏度-(1-特異度)=0.893，此時分辨度最高的靈敏度為96.1%，特異度為93.2%，即約束量化指標(biāo)評分≥13.5分的病人考慮約束。ROC曲線下的面積為AUC=0.993[95%CI(0.977，0.993)，P<0.001],提示該評估工具能較好預(yù)測ICU病人是否需要約束。ICU病人約束風(fēng)險量化指標(biāo)ROC曲線見圖1。

圖1 ICU病人約束風(fēng)險量化指標(biāo)ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)合約束決策輪，將CAM-ICU評分、SAS分、CPOT評分、非計劃拔管風(fēng)險評分、Morse跌倒評分分為傾向約束評分，出現(xiàn)譫妄、煩躁、疼痛、拔管傾向及跌倒風(fēng)險病人傾向約束，GCS評分、ADL評分、肌力分級為非傾向約束評分，病人意識清楚、自理能力強(qiáng)或肌力≤3級不傾向約束。

3.1 傾向約束評分

CAM-ICU評分作為ICU病人約束的影響因素(OR=16.772，P<0.05)，CAM-ICU為陽性，病人約束的可能性大。CAM-ICU評分具有較高的敏感度和特異度[9]，譫妄是一種意識和注意的障礙，伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動為特征[10]。在臨床上常表現(xiàn)為定向力障礙、注意力不集中、晝夜顛倒、煩躁不安及恐懼[11]，ICU譫妄的發(fā)生率在35%～80%[12]，在約束決策輪行為等級中同樣將定向力正常與否作為判斷病人是否約束的指標(biāo)。SAS評分法因其簡單、易操作、對鎮(zhèn)靜目標(biāo)具有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床[13]，SAS評分1～7分，隨著分值增高，病人由安靜到躁動，躁動主要表現(xiàn)為易激惹狀態(tài)或是極度焦慮狀態(tài)，伴隨不停動作或掙扎動作[14]。在ICU中,藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等是引起躁動的常見原因，70%以上的病人發(fā)生過躁動[15]，SAS評分作為ICU病人約束的影響因素(OR=11.504，P<0.001)，說明SAS評分越高，病人約束可能性越大。有研究表明，疼痛是引起病人躁動最主要的原因之一，而躁動往往是疼痛加劇的表現(xiàn)[16]。疼痛是因軀體損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的軀體感覺及精神體驗[17]。疼痛在ICU病人中普遍存在，一些常規(guī)護(hù)理措施如拔除引流管、傷口護(hù)理、深呼吸、咳嗽練習(xí)、吸痰操作、變換體位等均會給危重病人造成疼痛[18-20]。CPOT評分是為無法交流的ICU病人開發(fā)的疼痛行為客觀量表，是一種有效的疼痛評估工具[21]。CPOT評分作為約束病人的影響因素(OR=2.096，P<0.001)，說明CPOT評分越高，病人不配合，發(fā)生不良事件的可能性大，約束可能性大。Morse跌倒評分(OR=1.053，P<0.05)及非計劃拔管評分(OR=1.276，P<0.05)與病人安全管理關(guān)系密切。歐洲在34個ICU進(jìn)行的一項研究顯示，病人約束的主要原因是防止拔管、預(yù)防跌倒[22]。ICU病人Morse跌倒評分及非計劃拔管評分越高，病人跌倒、墜床及非計劃拔管可能性越大，護(hù)士采取約束可能性越大。

3.2 非傾向約束評分

GCS評分主要對意識障礙的評估，是評估病人昏迷程度的有效指標(biāo)，得分為3～15分，得分越高，意識狀態(tài)越好，7分以下者為昏迷[23]。GCS評分作為ICU病人約束的影響因素(OR=0.904，P>0.05)，為約束的保護(hù)性因素，得分越高約束可能性小，與病人意識清楚，配合程度高有關(guān)。由于納入的為經(jīng)約束決策輪評估后需約束的病人，之后收集病人各量表評分，因此GCS評分<5分的病人均未入選，可能使得GCS評分在多因素分析時無統(tǒng)計學(xué)意義。ADL量表用于評估老年人的自我照顧程度，得分0～100分，分值越髙自我照顧程度越好，0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷。ADL量表作為ICU病人約束的影響因素(OR=0.969，P<0.05)，為約束的保護(hù)性因素，說明病人自我照顧能力越好，約束可能性小。肌力在ICU病人約束的影響因素的多因素分析中無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究先選用約束決策輪篩選病人，肌力≤3級的病人未納入有關(guān)。肌力分為6級，0級，完全癱瘓、肌力完全喪失；1級，可見肌肉輕微收縮但無肢體活動；2級，肢體可移動位置但不能抬起；3級，肢體能抬離但不能對抗阻力；4級，為能做對抗阻力的運動，但肌力減弱；5級，為肌力正常。在臨床工作中，當(dāng)病人肌力>4級伴有其他需約束癥狀時，考慮采取約束措施。

4 小結(jié)

ICU病人身體約束量化指標(biāo)改變了約束決策輪質(zhì)性描述約束指證的方式，減少了護(hù)士對約束指證理解的差異性。量化指標(biāo)評分≥13.5分的病人考慮約束。該量化指標(biāo)具有評估指標(biāo)明確，清晰客觀，操作簡單，可重復(fù)性強(qiáng)的特點，同時量化指標(biāo)為護(hù)士培訓(xùn)及質(zhì)量控制提供了一定依據(jù)，不足之處為研究對象局限于內(nèi)科ICU病人，量化指標(biāo)得分≥13.5分僅能確定要否進(jìn)行約束，而該量化指標(biāo)的預(yù)測效能未進(jìn)行驗證，下一步將繼續(xù)完善。