曾慶宏，陳立平，伍忠禮，梁發(fā)亮

（新興縣人民醫(yī)院，廣東 云浮 527400）

0 引言

“急性嵌頓性腹外疝”是由于腹內(nèi)壓力突然增高引起的疝內(nèi)容物通過疝環(huán)、疝囊頸進(jìn)入疝囊引起，并且由于疝環(huán)或疝囊頸的收縮，導(dǎo)致疝出的容物無法回納至腹腔內(nèi)，形成嵌頓狀態(tài)[1]。急性嵌頓性腹外疝一般需要進(jìn)行手術(shù)治療，將疝出容物送回腹腔內(nèi)，避免出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥危及患者生命[2]。臨床上治療急性嵌頓性腹外疝的手術(shù)可以采取傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)方案，其中傳統(tǒng)手術(shù)視野清晰、操作空間大，但是手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，術(shù)后恢復(fù)較慢，具有應(yīng)用限制[3]。腹腔鏡手術(shù)是近些年流行起來的新型手術(shù)方案，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，手術(shù)綜合療效更好，但是手術(shù)時(shí)間相對較長，且費(fèi)用高[4]。因此治療急性嵌頓性腹外疝選擇哪種手術(shù)方案，需要結(jié)合患者年齡、病情、經(jīng)濟(jì)條件等綜合考慮，以此獲得最理想的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫡治鲂屡d縣人民醫(yī)院在2017年1月至2021年1月急性嵌頓性腹外疝57例，根據(jù)手術(shù)方案不同分成兩組。對照組納入31例，男18例，女13例，年齡52～75歲，平均（65.15±2.36）歲，腹股溝斜疝23例，股疝8例。觀察組納入26例，男16例，女10例，年齡51～76歲，平均（64.20±2.40）歲，腹股溝斜疝15例，股疝11例。2組患者性別、年齡、疾病類型資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查后確診后急性嵌頓性腹外疝，符合手術(shù)指征；②患者對研究知情且同意，自愿接受手術(shù)并參加研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌、麻醉禁忌；②妊娠期或哺乳期女性；③合并惡性腫瘤；④精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：本組采取傳統(tǒng)手術(shù)方案，以斜疝為例，行開放腹外疝探查術(shù)，在患者腹股溝區(qū)內(nèi)外環(huán)之間作斜形切口，將皮膚及皮下組織逐層切開，游離精索、子宮圓韌帶。將疝囊剝離后明確疝內(nèi)容物是否出現(xiàn)缺血壞死，對疝囊進(jìn)行高位結(jié)扎后完全回納腹腔。在聯(lián)合鍵、腹股溝韌帶與恥骨結(jié)節(jié)上縫合聚丙烯補(bǔ)片，其中補(bǔ)片中后部分裁1孔使精索或子宮圓韌帶無卡壓，逐層縫合手術(shù)切口。手術(shù)探查是如果發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物發(fā)生絞窄壞死現(xiàn)象，則需對切口進(jìn)行延長，進(jìn)行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)+小腸部分切除+側(cè)側(cè)吻合術(shù)。另外，直疝、股疝術(shù)中探查無腸壞死后行無張力修補(bǔ)術(shù)，若有腸壞死則不放補(bǔ)片，行疝囊高位結(jié)扎后及修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2 觀察組：本組進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，以斜疝為例，常規(guī)建立氣腹，維持適當(dāng)壓力，置入腹腔鏡后確定疝內(nèi)容物有無壞死，如果無壞死選擇進(jìn)行TAPP術(shù)。在患者腹膜前間隙植入3DMax Mesh補(bǔ)片，對肌恥骨孔進(jìn)行覆蓋，然后將腹膜關(guān)閉。如果腹腔鏡探查結(jié)果顯示疝內(nèi)容物有小腸嵌頓壞死，則進(jìn)行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎+輔助壞死小腸切除術(shù)。使用2-0可吸線縫扎關(guān)閉疝囊內(nèi)環(huán)口，并沿著患者穿刺孔進(jìn)行擴(kuò)大延長，提出擬切除的小腸部分于體外，進(jìn)行切除后給予側(cè)側(cè)吻合，回納入腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)。比較圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、消化道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用；術(shù)后并發(fā)癥切口感染、補(bǔ)片感染或排斥反應(yīng)、會(huì)陰部或陰囊區(qū)水腫、尿潴留；預(yù)后指標(biāo)：疝復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)慢性疼痛、局部硬塊和異物感、需二期疝修補(bǔ)比例、腸粘連或梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。研究中數(shù)據(jù)均通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)。圍手術(shù)期指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1。

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 消化道功能恢復(fù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 手術(shù)費(fèi)用（元）觀察組 26 98.45±12.31 2.45±0.42 2.10±0.51 3.36±0.54 8251.52±511.25對照組 31 80.15±5.65 8.36±1.41 4.52±1.25 5.16±1.01 6015±168.62 t-16.652 6.525 2.985 3.125 24.451 P-0.001 0.038 0.046 0.038 0.001

2.2 術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

2.3 預(yù)后指標(biāo)。預(yù)后指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表3。

表3 預(yù)后指標(biāo)（±s）

表3 預(yù)后指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù) 疝復(fù)發(fā) 腹股溝區(qū)慢性疼痛 局部硬塊和異物感 需二期疝修補(bǔ) 腸粘連或梗阻觀察組 26 0(0.00) 1(3.85) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00)對照組 31 1(3.85) 1(3.85) 1(3.85) 4(12.90) 0(0.00)χ2 - 0.853 0.000 0.853 3.608 0.000 P-0.355 1.000 0.355 0.057 1.000

3 討論

急性嵌頓性腹外疝發(fā)生率很高，以往臨床上常用傳手術(shù)路徑經(jīng)打開疝外被蓋途徑探查嵌頓的疝內(nèi)容物，根據(jù)探查結(jié)果同期行放置補(bǔ)片的無張力腹外疝修補(bǔ)術(shù)或不放置補(bǔ)片的修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，且術(shù)后恢復(fù)較慢，容易發(fā)生并發(fā)癥。腹腔鏡近年來臨床應(yīng)用增多，在急性嵌頓性腹外疝治療中效果很好，無明顯腸壞死，其術(shù)后恢復(fù)大致同擇期手術(shù)一般，明顯縮短住院時(shí)間及減少患者術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)[5]。但若合并腸壞死，除行壞死腸管切除吻合外，在腔鏡下疝修補(bǔ)僅能行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，其疝復(fù)發(fā)率理論上應(yīng)該比開放手術(shù)高，但目前得出共識(shí)或短期并發(fā)癥少于開放手術(shù)，因?yàn)檠芯坎±^少，無法獲得準(zhǔn)確結(jié)論[6]。原因可能為腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)無需解剖腹壁全層及腹股溝管結(jié)構(gòu)，避免了對其直接損傷和術(shù)后的瘢痕化，腹腔鏡手術(shù)的補(bǔ)片材料及放置部位比開放手術(shù)更加符合人體解剖[7]。

本研究中觀察組圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及預(yù)后指標(biāo)總體上優(yōu)于對照組，說明在急性嵌頓性腹外疝治療中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)的療效好于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療急性嵌頓性腹外疝，在探查無明顯合并腸壞死情況下，相對傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，若合并腸壞死從目前指南及共識(shí)上因不能放置補(bǔ)片，遂僅能行疝環(huán)口高位結(jié)扎，理論上其復(fù)發(fā)率會(huì)高于傳統(tǒng)手術(shù)。從長遠(yuǎn)角度下，隨著補(bǔ)片的日益先進(jìn)，腸壞死是否會(huì)增加腹腔鏡一期修補(bǔ)術(shù)的感染率，值得廣大臨床醫(yī)師進(jìn)一步探討。