李曉陽(yáng)，袁曉梅

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100）

0 引言

我國(guó)是結(jié)核病高發(fā)國(guó)家[1]，且慢性阻塞性肺疾病（COPD）的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。相關(guān)研究結(jié)果表明，肺結(jié)核與COPD這兩種肺部疾病之間存在雙向關(guān)系，兩者相互可能是另一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[3]，嚴(yán)重威脅著公眾的健康。河南結(jié)核發(fā)病人數(shù)較多省份，研究肺結(jié)核合并COPD患者的耐藥分析對(duì)于健康中原建設(shè)具有積極意義。本文分析了河南北部（豫北）肺結(jié)核及肺結(jié)核合并COPD患者臨床資料及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧收集2016年7月至2020年7月我院收治的患者，并根據(jù)有無(wú)COPD分為肺結(jié)核組與肺結(jié)核合并COPD組，見(jiàn)表1。

表1 肺結(jié)核合并COPD與肺結(jié)核組病例資料

肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017），排除非結(jié)核分枝桿菌病等患者。COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循GLOD2020診斷標(biāo)準(zhǔn)，為肺功能吸入支氣管擴(kuò)張劑之后，其第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值在70%之下，排除患有哮喘、肺水腫、支氣管擴(kuò)張及HIV感染患者[4]。

1.2 研究方法。①藥敏試驗(yàn)方法為：痰及支氣管灌洗液標(biāo)本用4%的氫氧化鈉消化15 min，然后接種到酸性羅氏培養(yǎng)基上，37℃下培養(yǎng)，在第3 d和第7 d觀察結(jié)核的生長(zhǎng)狀況，隨后每周1次，至少8周；②藥敏試驗(yàn)的藥物濃度為：異煙肼0.2 μg/mL、利福平40 μg/mL、乙胺丁醇2.0 μg/mL、鏈霉素4.0 μg/mL、卡那霉素30 μg/mL、卷曲霉素40μg/mL、氧氟沙星2.0 μg/mL、對(duì)氨水楊酸1.0 μg/mL。兼基于基因芯片技術(shù)的痰及支氣管灌洗液結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定+耐藥基因檢測(cè)技術(shù)（利福平、異煙肼耐藥基因檢測(cè)）；③患者肺部結(jié)核影像由影像科醫(yī)師對(duì)照胸部X線片或者CT作出診斷。收集其年齡、性別、職業(yè)、吸煙史、既往病史以及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果等臨床資料。

1.3 數(shù)據(jù)處理及質(zhì)控方法。應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。采用Logistic模型進(jìn)行單因素和多因素分析結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病耐藥的高危因素并計(jì)算每種因素的比值比（OR）和95%的可信區(qū)間（CI），P＜0.05。比較肺結(jié)核合并COPD耐藥組與肺結(jié)核耐藥組患者抗結(jié)核藥物的耐藥性差異及其臨床特點(diǎn)，分析肺結(jié)核合并 COPD 患者對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核合并COPD耐藥情況。相比較肺結(jié)核組而言，肺結(jié)核合并COPD組除異煙肼外其余藥物均具有較高的耐藥性，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 肺結(jié)核合并COPD組與肺結(jié)核組耐藥情況對(duì)比

對(duì)其耐藥種類及程度分析，得出觀察組單耐藥及耐利福平耐藥發(fā)生率較對(duì)照組明顯升高，且組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組抗結(jié)核藥物耐藥程度對(duì)比

提示肺結(jié)核合并COPD組單耐藥發(fā)生率明顯升高，組間比較差異有顯著差異（P＜0.001），耐利福平發(fā)生率明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，肺結(jié)核合并COPD組患者耐藥發(fā)生率較肺結(jié)核組高，以單耐藥及耐利福平發(fā)生率高明顯。

2.2 肺結(jié)核合并COPD患者危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)肺結(jié)核合并COPD耐藥組35例與肺結(jié)核合并COPD藥物敏感組（以1:3.3比值按出院時(shí)間隨機(jī)選取115例肺結(jié)核合并COPD藥物敏感患者）的性別、職業(yè)、吸煙史、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀況（BMI）、初治、復(fù)治、空洞、合并癥等臨床資料進(jìn)行單因素和多因素分析結(jié)核耐藥的高危因素，并計(jì)算每種因素的比值比（OR）和95%的可信區(qū)間（CI），見(jiàn)表4。

表4 肺結(jié)核合并COPD耐藥組與敏感組暴露因素的單因素比較

將上述數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic模型進(jìn)行單因素分析顯示復(fù)治、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、空洞、年齡、合并癥數(shù)量多是其肺結(jié)核發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。經(jīng)多重因素Logistic回歸分析：發(fā)現(xiàn)最終確定年齡、糖尿病、復(fù)治、合并癥數(shù)量多均為其發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 肺結(jié)核合并COPD耐藥組與敏感組多因素 Logistic回歸分析

3 討論

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明我國(guó)藥物敏感結(jié)核患者治愈率可達(dá)94%，MDR-TB及RR-TB患者治愈率為54%。據(jù)于春寶等人[5]研究提示，肺結(jié)核合并COPD組發(fā)生異煙肼、利福平、卡那霉素、氧氟沙星的耐藥率較高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并COPD發(fā)生單耐藥、利福平耐藥比率明顯升高，部分結(jié)果一致，因結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低，基因芯片技術(shù)檢測(cè)利福平、異煙肼耐藥未能檢測(cè)包括左氧氟沙星等藥物耐藥情況。因此余藥物耐藥樣本量小，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這有待于進(jìn)一步回訪患者及推廣更多抗結(jié)核藥物耐藥基因檢測(cè)可增加樣本量進(jìn)行分析。

肺結(jié)核與COPD為全球日趨嚴(yán)重的肺部共病，其存在共同危險(xiǎn)因素為吸煙、暴露于生物燃料煙霧、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（維生素D缺乏）。本次研究對(duì)肺結(jié)核合并COPD耐藥組與敏感組進(jìn)行Logistic模型進(jìn)行單因素分析顯示復(fù)治、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、空洞、年齡、合并癥數(shù)量多是其肺結(jié)核發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。經(jīng)多重因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、復(fù)治、合并癥數(shù)量多均為其發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)肺結(jié)核合并COPD的臨床特點(diǎn)，增強(qiáng)對(duì)相關(guān)檢查的了解，盡早明確診斷，注意耐藥分析，制定科學(xué)、安全、合理的抗結(jié)核方案，利于患者疾病的治療。